题目：
血流导向装置植入治疗未破裂的大型颅内椎动脉夹层动脉瘤
Treatment of unruptured large intracranial vertebral artery dissecting aneurysm（VADA） by implantation of flow diverting device
摘要：
一名53岁的男性患者，因头痛3周发现颅内椎动脉大型夹层动脉瘤，给予一枚血流导向装置（Pipeline）植入，术后第四天头颅MRA显示：夹层动脉瘤未见明显显影，载瘤动脉通畅。
a fifty-three years old male with the diagnosis of unruptured intracranial spontaneous large VADA for headache for 3 weeks underwent the treatment of the flow-diverter (Pipeline) implantation, and postprocedural MRA (3 days later) indicated the complete occlusion of VADA and patency of the stented parent artery.
KEY WORDS： Flow-diverter stent; VADA
相对于外科手术和单支架技术而言，多支架技术治疗未破裂的颅内椎动脉夹层动脉瘤更有优势，并发症率及/或复发率相对更低[1]。最近6年来，国内越来越多的未破裂颅内椎动脉夹层动脉瘤患者选择使用了血流导向装置植入治疗[2]，并逐渐成为一种有希望的治疗方法[3]。
病例介绍
患者介绍
性别：男性
年龄：53岁
主诉：头痛发现左侧椎动脉夹层动脉瘤3周余
病史简介
现病史：头颅CT查体时发现颅内动脉瘤，进一步检查证实
既往史：-
PE：-
初步诊断
左侧椎动脉V4段夹层动脉瘤
术前影像学检查
头颅CT
头颅MRI
右侧椎动脉DSA正位
左侧椎动脉DSA正位
左侧椎动脉DSA侧位
左侧椎动脉造影
工作角度造影
最大径：11mm
PICA起始部
数值测量
诊断和鉴别诊断
左侧椎动脉V4段大型夹层动脉瘤（未破裂）
左侧椎动脉V4段夹层：当位于椎动脉V4段主干的夹层（可以呈现多种立体构型，诸如，串珠样改变、鸟嘴样狭窄、先狭窄后扩张等）出现瘤样扩张时，就称之为夹层动脉瘤
治疗方案
1. 血流导向装置（Pipeline）植入术
2. 设备：SIEMENS 单臂DSA
3. 药物准备：
术前：阿司匹林100mg+波立维75mg，口服至少三天
术后：阿司匹林100mg，口服，一日一次，波立75mg，口服，一日一次；6周后单独长期服用阿司匹林100mg，一日一次。
Marksman微导管
Pipeline embolization device（PED, Medtronic, Dublin, Ireland ）4.25mm/35mm
Envoy DA（Codman Neurovascular, Raynham, MA, USA ）
Synchro 2 microwire（Stryker Neurovascular, Fremont, California）
治疗过程
路图下Marksman超选
体外头端预先打开的Pipeline释放
缓慢回撤装置到预先规划的位置
Pipeline完全释放
术后情况
Pipeline打开良好，夹层动脉瘤造影滞留并且缩小
支架远端位于椎基底动脉汇合部，未覆盖对侧椎动脉
术后即刻Pipeline的形态
术后正位
术后侧位
术后增强的Dyna-CT
预后和随访
1、术后即刻和术后5个月临床随访：mRS 0。
2、影像学随访（术后第4天）：病变未见明显显影。
头颅MRA（术后第4天）
头颅MRA
讨论
1. 血流导向装置治疗未破裂的颅内大型椎动脉夹层动脉瘤是可行的方法。
2. 术前多维度仔细测量病变远近端的血管直径和病变的最大径，选择合适尺寸的支架尤为重要。Pipeline和Tubridge释放后增加的直径不同，选择的大小规格也会不同。
3. 夹层动脉瘤近端的狭窄主要是夹层所致，支架释放前无需球囊扩张。
4. 血流导向装置的良好贴壁有利于保护脊髓前动脉和小脑后下动脉的通畅性，也有利于病变的愈合，降低远期的复发。
Pipeline血流导向装置治疗未破裂的颅内椎动脉夹层动脉瘤是可行的有效方法。
准确的数据测量有利于选择合适尺寸的血流导向装置。
血流装置的头端尽量不要覆盖对侧椎动脉的开口。
血流导向装置的良好贴壁有利于保护分支血管和促进病变的愈合。
椎动脉夹层动脉瘤的血管内治疗，是采用重叠支架或FD重建血管，还是闭塞动脉瘤的同时牺牲载瘤动脉的策略选择，取决于动脉瘤破裂与否、是否为优势侧椎动脉以及PICA受累与否等多因素的综合考虑。对于未破裂椎动脉夹层，重建病变血管已成共识。
重叠多支架技术已被证实能够获得较为满意的治疗效果，但若PICA自动脉瘤体中部发出，如何保持PICA的通畅将是支架结合弹簧圈栓塞治疗的技术挑战；而采用单纯的FD治疗，能够实现在治愈动脉瘤的同时，保持分支血管通畅。
椎动脉夹层治疗中另外需要考虑的一个问题是，如何保证支架或者血流导向装置能够完全覆盖夹层病变，即从“正常”到“正常”的全覆盖。这是在选择支架长度时必须考虑的问题。术中Dyna CT/xpertCT以及术前的高分辨磁共振管壁成像检查，将有助于判断夹层的起始端。
由于血流导向装置均为编织支架，其长度可因血管直径而发生明显短缩或延长；特别是对于夹层累及范围特别长、动脉瘤样扩张特别明显（直径大于1cm部分）的情况下，选择FD型号时应注意。
瘤样扩张伴有狭窄是椎动脉夹层的一种特征性表现，应注意判断狭窄是粥样硬化或是夹层所致。严重的粥样硬化型狭窄可导致血流导向装置不易打开和释放，往往需要球囊的预后以及FD植入后的后扩张；但夹层所致狭窄（如本例患者所见），往往在单纯FD植入后即可有明显改善，并在随访中得到进一步恢复。
参考文献：
点评专家介绍
黄清海
海军军医大学附属长海医院
脑血管病中心主任医师，教授，博士生导师
中华医学会神经外科分会介入学组副组长
中国医师协会介入医师分会全国委员
上海医学会脑卒中分会副主任委员
《中国脑血管病杂志》副主编
国家十三五重点研发项目负责人，主持国家自然科学基金项目5项
术者介绍
赵开军
同济大学附属东方医院
博士，博士后，现为同济大学附属东方医院神经外科副主任、血管组组长、东方医院南院神外执行主任、副主任医师、主诊医师（原为：海军军医大学附属长海医院脑血管病中心主诊医师）、OCIN高级讲师。
现为上海市和国家科技库专家、国家执业医师考试主考官，通过国家专科医师规范化培训师资考核（中国医师协会）。担任Stroke、European Journal of Radiology、Neuroradiology、Journal of neurology and Neurosurgery、Interventional Neuroradiology，Journal of clinical neuroscience、Emergency Medicine、Journal of Oncology等多家国外杂志审稿人。
多次在国内外学术大会上进行学术交流和参加手术演示。以长海介入团队参与人身份先后获上海市科学技术成果奖、科学技术进步一等奖和上海市科学技术奖个人证书。主持/参加军队和地方各类课题10余项。参编脑防委介入治疗适宜技术、脑血管病介入治疗操作规范、颅内动脉瘤介入治疗学等专著。以第一/共同第一作者发表SCI论文14篇，其中单篇最高引用50余次。
专业特长：擅长各种颅内外动脉瘤、夹层动脉瘤、椎基底动脉冗扩、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜和硬脊膜动静脉瘘、颅内外血管狭窄、颅内静脉和静脉窦血栓、烟雾病、急性脑血管卒中、蛛网膜下腔出血、脑梗塞、颅内外血管慢性闭塞（开通术）等脑血管病的治疗。
专业方向：脑血管病。博士师从上海交通大学附属瑞金医院神经外科沈建康教授，博士后师从海军军医大学附属长海医院脑血管病中心刘建民教授。
