健谈卒中 | 大小结合超时间窗取栓一例

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病例简介

患者基本信息

女性，67岁。

主诉：因“右侧肢体乏力伴言语含糊29小时”入院。

简要病史

患者29小时前无明显诱因下出现言语含糊及右侧肢体乏力，主要表现为言语含糊不清，表达欠流利，能被他人听懂，也能理解他人说话，伴右侧肢体乏力，右上肢上抬费力，右下肢行走不稳，无肢体麻木，于我院急诊就诊，NIHSS3分，考虑“急性缺血性卒中”收治入院。

既往史：“心房颤动”病史。

入院查体情况

神清，言语含糊不清，对答切题，双侧瞳孔等大圆形，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球各向运动到位，无复视，无眼震，双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射存在，无饮水呛咳、吞咽困难，颈软，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级，四肢肌张力无明显增高或降低，四肢躯干深浅感觉对称存在，四肢腱反射对称引出（++），右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征未引出。NIHSS 评分3分。

患者入院时虽然有大血管病变，但患者NIHSS评分低，未行血管内治疗，予双联抗血小板，强化他汀，丁苯酞针及补液等治疗。

术前影像资料

急诊CT（2-22 3:00AM）。

入院前头颅MR（2-22 8:30AM）。

患者入院后（2-22 21:30PM）症状加重，部分混合型失语，右上肢肌力0级，右下肢肌力3级，右侧鼻唇沟变浅，NIHSS评分12分。（急诊CTP）。

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术前诊断评估

术前讨论

患者老年女性，既往心房颤动病史。因“言语障碍及右侧肢体乏力29小时”入院。患者有明确的大血管闭塞，入院后患者症状加重，MRA提示左侧大脑中动脉闭塞，考虑进展性卒中，患者急诊CTP评估后考虑缺血半暗带大有血管内治疗指征，排除禁忌，拟急诊手术治疗。

拟行手术方案

患者急性起病，最初起病NIHSS评分3分，最初头颅MRA可见LM1大血管闭塞，但仍有血管残端，结合DWI图像，考虑血栓在分叉部未完全堵塞血管；但后来患者突然加重，考虑侧枝衰竭或血栓位移或二次心源性栓塞可能性大（有房颤病史），计划首先ADAPT抽吸，再Solumbra技术抽拉结合取栓治疗，视情况必要时补充技术。

器械选择

6F Neuron™ Max 90cm
CATALYST-6F*132cm
微导管（Rebar18）
微导丝（synchro-2，0.014*200cm）
Reco^®3x20mm取栓支架

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手术治疗过程

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术后处理及复查

术后 DynaCT

术后DynaCT，有少量造影剂外渗。予速尿针、白蛋白针、甘露醇针脱水预防脑水肿，阿司匹林肠溶片、抗血小板，强化他汀治疗。

复查（2-23 头颅CT）

术后复查头颅CT：无明显出血等表现。

术后随访

2-25查体：神清，言语含糊，对答切题，双侧瞳孔等大圆形，直径约2.0mm，对光反射灵敏，眼球各向运动到位，无复视，无眼震，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，口角略左歪，伸舌居中，咽反射存在，无饮水呛咳、吞咽困难，颈软，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级，四肢肌张力无明显增高或降低，四肢躯干深浅感觉对称存在，四肢腱反射对称引出（++），右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征未引出，NIHSS评分4分。

复查（3-1 头颅MR）（改达比加群抗凝治疗）

复查（3-1 头颅MRA）

术后随访

3-5查体：神清，言语稍含糊，对答切题，双侧瞳孔等大圆形，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球各向运动到位，无复视，无眼震，双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射存在，无饮水呛咳、吞咽困难，颈软，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5-级，四肢肌张力无明显增高或降低，四肢躯干深浅感觉对称存在，四肢腱反射对称引出（++），右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征未引出。MRS评分2分，NIHSS评分2分。

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总结和讨论

总结

1. 目前，对于低NIHSS评分患者是否需要进行取栓治疗还在探索中，笔者以为对于低NHISS评分的患者如果存在较大的缺血半暗带或有进展型加重的情况积极的取栓治疗是可能给患者带来获益的。

2. 由于患者有房颤病史，考虑大脑中动脉栓塞病例，进行抽吸治疗可以节省手术时间同时减少对远端小血管的骚扰。

3. 由于有远端M2的栓塞发生，对于小血管取栓，要选择合适小直径的支架，小直径的支架和血管的直径更为接近，能够减少支架对远端小血管的牵拉，防止取栓病人出血发生，国产Reco^®取栓支架型号齐全，有3-6各个型号的选择，对于小血管的取栓，3系列Reco^®取栓支架有很好的柔顺性和安全性。

4. Neuron™MAX长鞘前端比导引导管柔软，可上到更高的血管，Neuron™MAX长鞘比普通长鞘支撑性更好，球囊和导管的输送更顺畅。

手术中遇到的挑战进行讨论

1. 患者为超窗患者，发病至手术时间大于24小时，但充分评估（头颅CTP评估大的缺血半暗带），与患者沟通，还是决定手术治疗，结果也是好的，对于超窗的病人评估充分，患方配合，也是可以考虑手术的。

2. 患者入院时，有大血管的问题，NIHSS评分低，治疗的策略：是药物保守？还是及早血管内治疗？

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术者简介

唐孝龙

宁波市北仑区人民医院

副主任医师，硕士研究生，诊疗组长

从事神经内科临床工作十余年，曾多次在浙江大学附属第一医院神经内科进修脑血管介入技术。

擅长：全脑血管造影、脑动脉机械取栓术、颈内动脉支架成形术、椎动脉支架成形术等。

肖渊

宁波市北仑区人民医院

主治医师，硕士研究生

从事神经内科临床工作10年，在浙江大学附属第一医院神经内科进修脑血管介入技术。擅长：全脑血管造影、颈内动脉支架成形术、椎动脉支架成形术等

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手术指导

方兴

宁波市北仑区人民医院

神经内科主任

中国老年医学学会神经病学分会委员，浙江省医学会神经病学分会神经介入学组委员，浙江省医师协会神经介入分会委员，宁波市医学会神经病学分会委员。

从事神经内科临床工作16年，曾在浙江大学附属第一医院神经内科进修脑血管介入技术。

擅长：全脑血管造影、脑动脉机械取栓术、颅内动脉血管成形术，颈内动脉支架成形术、椎动脉支架成形术、颈内动脉慢性闭塞再通术等。以第一作者发表SCI及一级期刊论文5篇。

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