病例概况
患者基本情况
谭某，14岁，男性。
1. 主诉：左侧肢体乏力1年，发现颅内占位1个月。
2. 入院查体：生命体征平稳，神清语利，查体配合，双眼视力可，双侧瞳孔L:R=2:2mm，直间接对光反射灵敏，双侧面纹对称，双侧听力正常，双侧咽反射正常，悬雍垂剧中弄，转头耸肩有力，伸舌居中，双侧肢体感觉正常，左侧上下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级，双侧肢体共济正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。
3. 头MRI：延髓-C3水平异常信号影，胶质瘤可能性大。
诊疗经过
01
手术：
于2022年2月24日行后正中入路延髓-C3肿瘤切除术（全麻，经鼻气管插管，术中电生理监测，左侧卧位）。
02
术中情况：
见肿瘤起源于延髓-C3髓内，灰白色，质地软，血供中等，与周围正常脑干组织界限不清，术中借助激光刀切开皮质，辨认并分离瘤脑界面，分块近全切除肿瘤（图1、2所示）。
图1. 术中肿瘤切除前所见
图2. 术中肿瘤切除后所见
03
术后情况：
术后予患者常规补液，抑酸，营养，适当脱水，激素等对症支持治疗，患者恢复良好，术后一周脱机并顺利拔除经鼻气管插管，术后2周余常规出院，出院时诉左侧肢体乏力较术前缓解。
04
术中电生理监测结果（四肢SEP及MEP）：
肿瘤切除过程中左下肢远端MEP波幅有所减低，余肢体MEP、SEP潜伏期及波幅无明显变化（图3所示）。
图3. 术中电生理监测结果
05
出院查体：
生命体征平稳，神清语利，查体配合，双眼视力可，双侧瞳孔L:R=2:2mm，直、间接对光反射灵敏，双侧面纹对称，双侧听力正常，悬雍垂局中，转头耸肩有力，伸舌居中，主动、被动咳嗽反射良好，双侧咽反射存在，吞咽反射稍弱，双侧肢体感觉正常，左侧上下肢肌力5级，右侧肢体肌力5级，共济运动可，病理征阴性，脑膜刺激征阴性，头部切口甲级愈合（见图4）。
图4. 出院前张俊廷教授、王亮副教授查房，与患者合影
06
手术录像（术者张俊廷教授，助手王亮副教授）：
病理结果
影像学资料
图5. 术前MRI轴位T2
图6. 术前MRI T1增强矢状位
图8. 术后两周MRI T2轴位
图9. 术后两周MRI T1增强矢状位
图10. 术后两周MRI T1增强冠状位
图12. 术前（左）、术后两周（右）MRI T1增强矢状位对比
讨论
01
脑干胶质瘤影像学分类
根据《脑干胶质瘤综合诊疗中国专家共识》，基于MRI将脑干胶质瘤（BSG）分为3型（见图14）：Ⅰ型：外生型BSG，肿瘤向外生长，主体位于脑干外部（图14A）；Ⅱ型：内生型BSG，可以分为Ⅱa型即局灶内生型（图14B）和Ⅱb型即弥散内生型；对Ⅱb型BSG建议行11C－MET PET检查，综合MRI增强扫描的特点和MET摄取情况，可以将Ⅱb型肿瘤分为伴有局灶性强化或高代谢的Ⅱb1型（图14C～E）和无局灶性强化或高代谢的Ⅱb2型（图14F～H）；Ⅲ型：为特殊类型的BSG，Ⅲa型为顶盖胶质瘤（图14I），Ⅲb型为导水管胶质瘤，其发生率较低，以梗阻性脑积水为首发症状，病理学类型以低级别胶质瘤为主（图14J）；Ⅲc型为NF1相关的BSG，可以分布在脑干内任何部位，可以表现出各种生长方式和影像学特点。根据上述共识，本病例属于IIb2型脑干胶质瘤。
02
手术指征把握
脑干胶质瘤中的DIPG生长弥散，肿瘤对正常脑干结构浸润压迫明显，患者病程通常较短，术前症状进展较显著，术前KPS评分减低比较迅速，通常提示脑干功能较快速受累直至衰竭，因此建议尽快立体定向或开颅活检明确病理后，开展放化疗治疗。
此病例影像上显示肿瘤生长虽较为弥散，病变累及延髓-颈髓C3水平，肿瘤与周围正常脑干结构边界不清，但是针对BSG患者详细询问病史并做综合分析非常重要。该患者病史长达1年，术前症状进展无明显加速表现，术前KPS评分较高，上述病例特点与典型的DIPG患者有较明显差异，术前临床诊断考虑低级别胶质瘤可能性大，DIPG待除外。故尽管其划归内生型胶质瘤，术者团队仍考虑可以放宽手术指征，尝试开颅手术切除肿瘤。
03
手术操作理念
脑干胶质瘤手术原则是在保护功能的前提下最大程度地切除肿瘤。
手术入路根据肿瘤部分而定。本例肿瘤位于延颈髓背侧，因此采用枕下-C3后正中入路。
延颈髓脑干胶质瘤手术中，术者动作应极其轻柔，利用低功率双极电凝和显微吸引器暴露分离边界，适当利用显微剪刀完成锐性分离。助手的熟练配合有助于术者操作，但同时应避免对脑干的过分牵拉。
04
病理分析
根据《脑干胶质瘤综合诊疗中国专家共识》，BSG分为4种分子亚型：（1）H3F3A K27M（编码组蛋白H3.3）突变型：H3F3A K27M为目前BSG中所发现的最高频突变，该类型BSG对放疗不敏感，易转移复发，预后较差；（2）HIST1H3B/C K27M（编码组蛋白H3.1）突变型：常见于年龄<5岁的DIPG患者，相比于H3F3A K27M突变型预后较好，常伴有ACVR1突变；（3）IDH1突变型：仅见于成人，主要为非DIPG，中位诊断年龄为43岁，预后较好；（4）其他类型：少部分患者并无IDH1/2、H3.3/3.1突变，为双阴型。对于该部分患者的发病机制，尚需进一步研究。本病例属于第四种分子亚型，结合免疫组化Ki-67（3-8%），提示预后相对较好。
本例涉及突变的意义：TSC1/2诊断室管膜下巨细胞星形细胞瘤的特异性标志物。PDGFRA突变见于包括胃肠道间质瘤、小儿和成人胶质母细胞瘤以及黏液样胶质神经元肿瘤。RB1是一种抑癌基因，被认为多与视网膜母细胞瘤，在胶质瘤中亦有报道。BRAF扩增是IDH-mut星形细胞瘤中最常见的BRAF突变。上述这些基因突变在脑干胶质瘤中的分子病理研究中有待进一步深入。
（撰稿：杨阳，审校：王亮）
作者简介
张俊廷 教授
首都医科大学附属北京天坛医院
首都医科大学附属北京天坛医院主任医师，教授，博士生导师
全国先进工作者，全国“五一劳动奖章”获得者，第十一、十二届北京市政协委员，第十三届全国政协委员，中华医学会神经外科学分会第七届副主任委员，中国医促会神经外科分会第一届主任委员，北京医学会神经外科专业委员会第六、七届主任委员
从事神经外科临床、教学、科研工作逾40年，在颅底脑干肿瘤的手术治疗领域具有极高的造诣，年均主刀完成复杂颅底脑干肿瘤300台以上
获国家科技进步二等奖2项、省部级科技进步奖6项、市局级科技进步奖2项
主持国家级、省部级课题8项
培养博士和硕士研究生30余人
发表核心期刊论文50余篇，SCI论文90余篇
王亮 副教授
首都医科大学附属北京天坛医院
博士研究生，留德博士后，主任医师，副教授，硕士研究生导师，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科肿瘤一病区副主任
现学术任职包括中华医学会神经外科分会青年委员会委员，中国医师协会神经外科分会电生理学组副组长，北京医学会神外分会青年委员会副主任委员，北京医学会神经外科分会肿瘤组委员兼秘书，中国医促会神经外科分会委员，中国医促会颅底外科分会委员，欧美同学会颅底外科分会常委
曾入选“北京市科技新星”和“北京市优秀人才”。年均参与完成复杂颅底脑干肿瘤手术300-400台次。主持完成国家自然科学基金课题2项，在研1项。近3年以第一/通讯作者在JCI Insight、Carcinogenesis等杂志发表SCI论著13篇，累计影响因子超过60分
主要研究方向：
1. 颅底、脑干肿瘤的外科手术及综合治疗
2. 术中神经电生理监测技术的开发与应用
