血管内机械取栓已经成为大血管闭塞性脑梗死最有效的治疗方式[1-2]｡根据应用扩散加权成像(DWI)或CT 灌注(computed tomography perfusion,CTP)成像联合临床不匹配对醒后卒中和晚就诊卒中患者使用Trevo 装置行神经介入治疗(DWI or CTP assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo, DAWN)[3]以及Ⅲ期缺血性卒中影像学评估后血管内治疗(endovascular therapy following imaging evaluation for ischemic stroke,DEFUSE3)[4]的研究报道,取栓时间窗可进一步延长至24 h｡颅内动脉粥样硬化性闭塞(intracranial atherosclerosis related occlusion, ICAS-O)是急性脑血管闭塞的常见原因,占亚洲人群急性颅内大血管闭塞的20% ~ 30% [5]｡该类患者的闭塞病因为原位狭窄,支架取栓失败率高,部分患者还需在支架取栓基础上进一步行补救性球囊扩张和(或)支架置入,且闭塞血管的开通时间较栓塞性病变明显延长[5]｡有研究报道,对于ICAS-O 患者,可以在抽吸导管配合下首先进行球囊扩张,扩张后造影若见狭窄局部或远端有血栓,在球囊辅助下跟进抽吸导管对血栓进行抽吸治疗[6]｡目前,针对首选应用球囊扩张治疗或首选支架取栓对ICAS-O 患者临床疗效的研究报道较少,因此,本研究通过回顾性分析急性大脑中动脉M1 段粥样硬化性闭塞行急诊血管内治疗患者的病历资料,拟评价首选使用球囊扩张与首选支架取栓治疗策略的临床差异｡

回顾性连续收集2015 年1 月至2021 年10 月在西安交通大学第一附属医院(60 例)､西电集团医院(38 例)､咸阳市第一人民医院(32 例)3 家高级卒中中心住院的急性大脑中动脉M1 段粥样硬化性闭塞致缺血性卒中患者130 例,并在发病24 h 内进行急诊血管内治疗｡130 例患者中,男85 例,女45 例;年龄58 ~75 岁,平均(63 ± 13)岁;高血压病17 例,糖尿病82 例,烟史63 例;入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分10 ~ 20 分,平均(15 ±4)分;术前Alberta 卒中项目早期CT 评分(Alberta stroke program early CT score,ASPECTS)6 ~ 10 分,平均(8. 00 ± 0. 25)分｡根据首选血管内治疗策略的不同,将130 例患者分为首选球囊扩张组(70 例)和首选支架取栓组(60 例)｡患者或其家属签署了诊疗知情同意书｡

纳入标准:年龄> 18 岁;ICAS-O 的诊断符合文献[5]标准,有动脉粥样硬化的危险因素,且经全脑DSA 证实缺血性卒中由大脑中动脉M1 段动脉粥样硬化性闭塞引起;发病前改良Rankin 量表(mRS)评分≤2分;符合血管内治疗适应证[7],且NIHSS 评分≥6 分;头部CT 平扫ASPECTS≥6 分[8];开通时间>6 h的患者进一步行多模式影像评估,且符合DAWN[3]或DEFUSE3[4]的研究标准;发病至股动脉穿刺时间≤24 h｡

排除标准:同时合并脑出血;非大脑中动脉M1 段原位粥样硬化性前循环闭塞;心源性脑栓塞;对比剂过敏;支气管哮喘､肾功能不全等疾病对对比剂不能耐受;血小板计数< 50. 0 × 109 / L,凝血功能障碍,有出血倾向者;随访数据不全｡

收集患者的基线､临床资料､疗效及临床随访结果,包括性别､年龄､高血压病､糖尿病､吸烟史､入院时NIHSS 评分､术前ASPECTS､静脉溶栓､发病至到院时间､发病至股动脉穿刺时间､股动脉穿刺至血管成功再通时间､置入支架､取栓术后即刻改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)分级､脑实质出血､症状性颅内出血及90 d mRS评分[9]｡

参照文献[10-12]标准,大脑中动脉粥样硬化性闭塞的判断依据:有高血压病､糖尿病､吸烟等动脉粥样硬化的危险因素,且无心房颤动及心脏瓣膜病史;既往有闭塞血管供血区的短暂性脑缺血发作或卒中;卒中症状波动或进展加重;头部CT 可见闭塞血管部位钙化;头部DWI 或CTP 提示多发散在梗死或分水岭梗死;全脑DSA 提示M1 段闭塞(mTICI 分级0 级)[13]｡

高血压病､糖尿病的诊断分别参考《中国高血压基层管理指南(2014 年修订版)》[14]､《中国2 型糖尿病防治指南(2017 版)》[15],吸烟定义为吸烟量≥1 支/ d,连续或累计6 个月以上[16]｡

ASPECTS 总分为10 分,在基底节区及半卵圆中心区域选取10 个评分点,对每个评分点有低密度影的早期脑梗死表现者减1 分,评分越低表明梗死面积越大[8]｡

手术相关并发症为脑实质出血和症状性颅内出血,其诊断符合《中国脑出血诊治指南(2019)》标准[17],并根据海德堡出血分级操作指南,将症状性颅内出血定义为术后48 h 内NIHSS 评分较基线NIHSS 评分增加4 分以上[18]｡

在溶栓时间窗内有静脉溶栓适应证的患者,给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PT)静脉溶栓,即阿替普酶0. 9 mg/ kg,总量< 90 mg,先静脉推注其中的10% ,剩余90%予静脉滴注,用药时间< 1 h｡对于超溶栓时间窗者,不予静脉溶栓,按照《急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识(2019 修订版)》[19],评估后行急诊血管内治疗｡

3 家高级卒中中心所用材料根据各中心介入材料选择血管通路材料及中间导管｡建立通路所用导管包括长度为90 cm 8 F 导管(cordis 公司,美国)或长度为90 cm 的NeuronMax 长鞘[0. 88 英寸(1 英寸=25. 4 mm);Penumbra 公司,美国]｡均选用长度为300 cm 的Synchro 微导丝(Stryker 公司,美国)｡取栓支架选用Solitaire FR(4 ~ 20 mm,EV3,美国)､SkyFlow[4 ~ 20 mm,心凯诺医疗科技(上海)有限公司]､Reco(5 ~ 30 mm,江苏尼科医疗器械有限公司);中间导管选用SOFIA(5 F 或6 F,125 cm,Microvention,美国)､CAT6(132 cm,Stryker 公司,美国)和SkySurfer[5 F 或6 F,125 cm,心凯诺医疗科技(上海)有限公司];颅内专用球囊选用国产快交颅内专用球囊[直径为1. 5 mm 或2. 0 mm;赛诺医疗或心凯诺医疗科技(上海)有限公司医疗或通桥医疗,中国]｡

根据患者情况,选择不同麻醉方式:患者意识清楚,能够配合手术,选择局部麻醉;患者处于嗜睡状态或意识情况较差,选择全身麻醉;预估可能需要补救性球囊扩张+ 支架置入,选择全身麻醉｡均选择股动脉入路,静脉推注肝素3 000 U,追加1 000 U/ h｡将中间导管通过导引导管或长鞘送入靶血管,头端接近闭塞处｡若难以接近闭塞处,应用微导丝结合微导管引导,以接近闭塞处｡

通过常规DSA明确大脑中动脉M1 段为粥样硬化性闭塞｡(1)首选支架取栓组患者进行标准颅内支撑导管辅助Solitaire FR 支架机械取栓术(Solitaire FR with intracranial support catheter for mechanical thrombectomy,SWIM),取栓次数≤2 次｡即刻DSA,如果血栓清除,靶血管无血管夹层,观察15 min 后血流维持在mTICI 分级≥2b 级则为血管再通｡若正向血流恢复,靶血管夹层,原闭塞处血管狭窄率≥70%或狭窄率为50% ~ 70% ,并伴狭窄血管供血区域血流充盈不全者,观察15 min 仍未再通,则行球囊扩张和(或)支架置入术｡(2)首选球囊扩张组患者常规使用远端通路导管,经导丝通过并确认真腔｡使用国产快交颅内专用球囊进行扩张,即刻DSA 示血流达mTICI 分级≥2b 级为血管再通｡若血管未达再通标准,发现管腔内血栓充盈,回抽球囊后保持原位不动｡在球囊输送系统辅助下,轻松前推远端通路导管,穿过M1 段病变处后退出球囊｡用20 ml或50 ml 注射器进行负压抽吸2 min 后缓慢回撤至病变近端,见远端通路导管回血顺畅后再造影｡若负压一直存在,提示血栓可能在通路导管中或在通路导管头端,则在负压下撤出体外,推出血栓后可再次送入｡若血流无法稳定､观察过程中血管弹性回缩､

残余狭窄率> 50% ,则考虑再次球囊扩张或球囊扩张+支架置入｡

对于术前未服用负荷剂量双联抗血小板聚集药物治疗者,经动脉内给予替罗非班负荷剂量[0. 4 μg/ (kg·min)][7]｡观察15 min 确定血流稳定后可结束手术｡根据mTICI 分级评估血管开通程度:0 级为无灌注;1 级为极微量的渗透性灌注;2a 级为血管区域的充盈少于整个血管区域的1 /2;2b 级为血管区域的充盈≥1 /2;3 级为完全灌注,且清除率正常｡其中,mTICI 分级0 ~2a 级为血管未再通,成功再通指最终再灌注成功,定义为mTICI 分级为2b ~3 级[13]｡

术后处理参考《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》[7]｡所有患者术后即刻行头部CT 检查,排除出血及明确对比剂渗出情况;予24 h 心电监测并监测神经功能变化,术后将收缩压控制在120 ~ 140 mmHg｡若无出血,替罗非班经微量泵以0. 1 μg/ (kg·min)持续静脉泵入｡术后24 h 复查头部CT,无出血则给予口服阿司匹林300 mg/ d 联合氯吡格雷150 mg/ d,与替罗非班重叠4 h｡术后头部CT 提示脑水肿明显,可酌情给予甘露醇､人血白蛋白及呋塞米予以对症治疗｡

术后24 h 复查头部CT,以明确是否存在脑实质出血及症状性脑出血｡

术后90 d 通过门诊或电话对患者进行临床随访,采用mRS 评分评估预后,mRS 评分0 ~ 2 分为预后良好,3 ~5 分为预后不良,6 分为死亡[9]｡

采用SPSS 22. 0 对数据进行统计学分析｡计数资料以例(% )表示,组间比较采用χ2 检验或Fisher确切概率法｡计量资料采用K-S 检验评估其正态性,不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验;符合正态分布的计量资料以x- ± s 表示,组间比较采用独立样本t 检验｡以P < 0. 05 为差异有统计学意义｡

共130 例患者符合入组标准,其中70 例为首选球囊扩张,60 例为首选支架取栓;血管成功再通率94. 6% (123 /130)｡在首选支架取栓组中,使用球囊扩张比例为76. 7% (46 /60)｡首选支架取栓组吸烟比例高于首选球囊扩张组,股动脉穿刺至成功再通时间长于首选球囊扩张组,组间差异均有统计学意义(均P <0. 05);两组患者性别､糖尿病､高血压病､静脉溶栓､置入支架､血管成功再通比例的差异均无统计学意义(均P > 0. 05);两组患者年龄､入院NIHSS 评分､ASPECTS､发病至穿刺时间的差异均无统计学意义(均P >0. 05)｡见表1｡

 两组患者脑实质出血､症状性颅内出血､术后90 d 预后良好比例和病死率的差异均无统计学意义(均P >0. 05)｡见表2｡

男,47 岁,因“左侧肢体无力12 h”于2021 年11 月8 日就诊于西电集团医院神经内科｡入院时NIHSS 评分9 分,ASPECTS 10 分｡既往高血压病史5 年,吸烟史10 年｡西电集团医院急诊MR 示,右侧大脑中动脉M1 段粥样硬化性闭塞,右侧半球内分水岭梗死;DSA 证实为大脑中动脉M1 段起始处闭塞(图1a)｡拟急诊行右侧大脑中动脉闭塞开通手术｡首选支架取栓｡局部麻醉,微导丝微导管通过闭塞段,确认真腔,选用5 ~ 30 mm Reco 取栓支架｡取栓支架打开,可见右侧大脑中动脉M1段闭塞并血栓形成(图1b)｡SWIM 法取栓1 次,可见血管内膜受损合并局部夹层(图1c),拟行补救性球囊扩张术｡予2. 0 ~ 15. 0 mm 球囊扩张,即刻造影示右侧大脑中动脉残余狭窄(狭窄率50% ),血流mTICI 分级达3 级(图1d),观察15 min 血流无改变,结束手术｡手术耗时90 min｡术后24 h NIHSS 评分下降2 分;术后90 d 随访,mRS 评分0 分,MR 血管成像示轻度狭窄(图1e)｡

男,53 岁,因“左侧肢体无力10 h”于2021 年9 月18 日就诊于西安交通大学第一附属医院神经内科｡入院时NIHSS 评分12 分,ASPECTS9 分｡既往高血压病史3 年,吸烟30 年｡急诊MR见右侧大脑中动脉M1 段闭塞,右侧半球后分水岭区梗死,DSA 证实为大脑中动脉M1 段起始处闭塞(图2a)｡拟行首选球囊扩张治疗｡全身麻醉下,采用微导丝微导管,通过并确认真腔,首先用2. 0 ~15. 0 mm 球囊扩张,可见右侧大脑中动脉M1 段闭塞并远端血栓形成(图2b)｡球囊辅助6 F SOFIA 穿梭通过狭窄段,对远端血栓进行抽吸(图2c),血流再通无夹层,残余狭窄(狭窄率约50%),置入2. 5 ~13. 0 mm APOLLO(微创公司,中国)球囊扩张支架,即刻DSA 可见右侧大脑中动脉血流达mTICI 分级3 级(图2d)｡手术耗时30 min｡术后24 hNIHSS 评分下降2 分;术后90 d 随访,CT 血管成像示右侧大脑中动脉血流通畅(图2e),mRS 评分0 分｡

颅内动脉粥样硬化性狭窄是最常见的卒中病因,而ICAS-O 是取栓过程中再通失败的主要原因[20]｡即使再通成功,由于潜在狭窄未解除,且大部分患者术前并未接受抗栓治疗,易再发血栓而致闭塞,故需进一步行动脉溶栓､球囊扩张或支架置入治疗[21]｡对于临床预判为ICAS-O 的患者,是否可以依据冠状动脉粥样硬化血管闭塞采用急诊经皮冠状动脉介入治疗的开通策略(直接进行球囊扩张),有小样本研究报道表明,首选球囊扩张是一种克服ICAS-O 的简单快捷的操作,是能最快实现血管再通的方式[22-23]｡本研究结果显示,对于预判为ICAS-O病变的患者,首选球囊扩张组股动脉穿刺至成功再通时间短于首选支架取栓组(P < 0. 05),首选球囊扩张组患者配合远端通路导管到位抽吸治疗与首选支架取栓组的血管成功再通率均超过90% ,且两组血管成功再通比例的差异无统计学意义(P >0.05),表明首选球囊扩张配合远端通路导管到位抽吸治疗可能成为实用高效的开通方式｡

既往研究报道,对于ICAS-O 患者的治疗方式多为直接血管成形或支架取栓后动脉内应用抗血小板聚集药物或补救性球囊扩张或支架置入[7,10,19]｡有研究结果显示,ICAS-O 患者一期球囊扩张和支架置入术的血管成功再通率达93. 3% ,术后未出现症状性颅内出血,3 个月良好预后率达80% [24]｡本研究首选球囊扩张组与首选支架取栓组患者脑实质出血(分别为4. 3% ､1. 7% )､症状性颅内出血发生率(分别为1.4% ､0)的差异均无统计学意义(均P >0. 05),首选球囊扩张组与首选支架取栓组术后90 d预后良好率分别为64. 3% ､58. 3% (P > 0. 05)｡首选球囊扩张治疗除需要神经介入医师具有扎实的临床基本功和快速判读影像学结果的能力外,还需匹配的远端通路导管等介入器材｡结合本组患者的诊治过程,我们的体会如下:(1)对于初始支架取栓后残余狭窄率>70%以及管径维持不佳､远端灌注受限的ICAS-O 患者,建议行球囊扩张或支架置入,但首选支架取栓的股动脉穿刺至血管再通时间要长于首选球囊扩张治疗,补救性治疗是其血管再通时间延长的重要原因[20-21]｡(2)在首选球囊扩张时,2. 0 mm球囊既可以实现满意扩张,也可以在有血栓时辅助远端通路导管顺利通过病变实现抽吸,球囊不易过大或过小｡(3)首选球囊扩张缩短了支架取栓过程,可避免因支架取栓可能带来的内膜损伤｡若病变处或其远端有血栓,远端通路导管能通过球囊对远端及病变局部的血栓进行抽吸｡(4)对于抽吸后残余狭窄重或回弹明显的患者,通过远端通路导管的辅助,使颅内球囊扩张支架到位变得容易,对于困难路径患者,在抽吸血栓后,可采用特洛伊木马技术使支架顺利到位,快速补救成型｡首选球囊扩张有利于缩短股动脉穿刺至血管再通时间,是一种快速有效的再通方式[22-23]｡

综上,初步的诊治经验提示,对于急性ICAS-O缺血性卒中患者,首选球囊扩张治疗在安全性和患者预后方面与传统的支架取栓手术相当,且首选球囊扩张手术在缩短股动脉穿刺至血管再通时间方面优于传统的支架取栓｡本研究存在一定的不足,作为回顾性研究,所收集的样本量相对较小,可能会使本研究结果存在一定的偏倚｡未来,可以扩大样本量以及设计多中心､大样本､前瞻性研究,进一步证实本研究结果｡因此,对于急性大脑中动脉M1 段粥样硬化性闭塞患者,相比于首选支架取栓,可尝试采用首选球囊扩张治疗｡