颅内动静脉畸形常伴有癫痫发生，而治疗后癫痫症状缓解如何？美国亚利桑那大学的Mamaril-Davis JC等进行了系统回顾和荟萃分析，评估了手术切除、SRS和血管内栓塞治疗AVMs后癫痫的完全不发作率和复发患者的发作时间，结论认为手术切除可导致最高的癫痫完全无发作率，相关内容已于2021年12月在线发表于《Interventional Neuroradiology》。
——摘自文章章节
【REF: Mamaril-Davis JC, et al. Neurosurg Rev. 2022;45(2):1313-1326. doi:10.1007/s10143-021-01724-w】
颅内动静脉畸形（AVMs）是异常供血动脉和引流静脉的叠加，发病率为1.3/100000。常见临床表现有出血（58%）、癫痫发作（34%）或其他神经功能缺损（8%）等。据报道，AVMs患者的癫痫率高达57%，其机制包括含铁血黄素沉积，血管盗血、静脉充血、皮层受侵引起的AVMs相关癫痫发作。除预防和控制出血外，对癫痫的控制也是AVM治疗的主要目标。目前，文献中关于AVMs治疗后的结果存在可变性和主观性。大多数报告包括癫痫发作显著减少的患者，但对治疗后无癫痫发作的定义不明确。此外，即使在癫痫未完全终止的患者中，也缺乏治疗后癫痫发作平均时间的数据。AVMs的治疗包括手术切除、立体定向放射外科（SRS）、血管内栓塞或联合治疗，确定AVMs的最佳治疗方法需要权衡每个患者病变的自然史和治疗的风险和收益，很少有研究评估治疗后癫痫的发作情况。为此，来自美国亚利桑那大学的Mamaril-Davis JC等进行系统回顾和荟萃分析，评估手术切除、SRS或血管内栓塞治疗AVMs后癫痫的完全无发作率和癫痫复发的发作时间。相关内容已于2021年12月在线发表于《Interventional Neuroradiology》。
按照PRISMA准则，对PubMed、Ovid MEDLINE和Ovid EMBASE数据库进行检索。对纳入稿件的质量、自发性AVMs相关或出血相关癫痫发作、治疗后癫痫完全无发作率、随访时间、癫痫发作结局的测定方法，以及每次治疗后癫痫复发的平均时间均进行了系统回顾。通过随机效应模型分析比较手术切除、SRS和血管内栓塞后的癫痫发作率。
对34篇研究进行定性分析（图1），共1765例AVMs患者出现自发性AVMs相关癫痫发作，408例患者出现出血相关癫痫发作。发生AVMs相关癫痫发作的患者，手术切除后癫痫完全无发作率为73.0%（321/440，95%CI 68.8～77.1%）；SRS后为60.5%（376/622，95%CI 56.6～64.3%）；单纯血管内栓塞后为44.6%（29/65，95% CI 32.5～56.7%）。对于出现AVMs相关或出血相关癫痫发作的患者，手术切除后癫痫完全无发作率为73.0%（584/800，95%CI 69.9～76.1%），SRS后为46.4%（572/1233，95%CI 43.6～49.2%）；单纯血管内栓塞后为44.6%（29/65，95% CI 32.5～56.7%）。
图1.荟萃分析流程图
图2.手术切除后癫痫完全无发作率的森林图和随机效应分析
图3. 放疗后癫痫完全无发作率的森林图和随机效应分析
图4. 血管内治疗后癫痫完全无发作率的森林图和随机效应分析
图5.不同治疗模式的效果差异。
(A) 仅表现为自发性AVMs相关癫痫发作的患者治疗后癫痫完全无发作率。(B)自发性AVMs相关或出血相关癫痫发作患者治疗后癫痫完全无发作率。(C)自发性AVMs相关或出血相关癫痫发作患者治疗后癫痫总改善率。
对于AVMs相关或出血相关癫痫发作的患者，无论术后是否为完全无癫痫发作，癫痫的总体改善为82.6%（661/800，95%CI 80.0～85.3%），其中手术切除后为70.6%（870/1233，95%CI 68.0～73.1%），SRS后为70.8%（46/65，95%CI 59.7～81.1%）。由于癫痫发作情况仅在末次随访时描述，没有研究报告患者治疗后复发癫痫发作的时间信息。
本研究表明，在有癫痫发作的患者中，外科切除AVMs可获得最高的癫痫完全不发作率。当包括癫痫发作频率改善但没有获得真正的癫痫完全无发作时，术后癫痫发作改善率进一步增加到82.3%。与手术切除相比，SRS或栓塞后的癫痫完全无发作率较低。未来更高质量的研究将需要明确定义不同治疗方式下的癫痫发作结果，并将术后癫痫完全无发作与癫痫发作频率降低分开，也需要考虑复合治疗的效果，如手术切除、SRS、单独栓塞或任何治疗方式的组合。
