我有个患者，大脑中动脉支架植入后第二天出现急性支架内血栓形成。半夜我们急诊上台给她做了支架内闭塞的再通治疗。事后，我们盯着当时DSA的图像仔细判读，想看到支架植入后，是否存在残余狭窄，支架贴壁不良以及支架内急性血栓形成的蛛丝马迹，但是均不肯定。
对于支架内的血栓形成，有急性、亚急性还有慢性的。①急性支架内血栓（支架植入后24h内）和亚急性支架内血栓（支架植入后24h~30天）；②晚期支架内血栓：支架植入后30天~1年；③极晚期支架内血栓：支架植入后超过1年。在冠脉领域，明确的支架内血栓指患者临床出现急性冠脉综合征症状加上造影或病理证实有血栓或闭塞。病理证实的支架内血栓或造影明确的血栓，TIMI血流可以为：0级，伴有支架内或支架近端和远端5mm内血栓形成造成的闭塞；1、2、3级，伴有支架内或近端或远端5mm内血栓形成。
如果仅为偶尔造影发现的支架内闭塞，但没有临床症状（隐匿性或无症状性血栓），不诊断为明确的支架内血栓。但是，基于DSA和临床症状的判断依然不够直观。而能够更加直观对支架内血栓进行观察的是OCT。通过OCT，还可以观察到出现了支架内血栓但无临床症状的患者。
对于支架内血栓，目前OCT血栓标准为:红色血栓表现为血管腔内反向散射增强的突出物，信号减弱明显，血栓后伴有明显的光学暗区；白色血栓表现为反向散射较弱的突出物，信号减弱不明显，其后无明显的光学暗区。混合血栓介于红白血栓之间的反射信号。
支架内血栓形成的原因是复杂的，与患者、手术操作、支架以及药物等多重因素有关。一般认为术后30天内发生的早期支架内血栓（包括急性和亚急性支架内血栓）主要是与操作相关的，术后30天以上（晚期支架内血栓和极晚期支架内血栓）发生的则可能和支架表面内皮化延迟、晚期支架贴壁不良以及患者对聚合物的过敏反应等有关。那么怎么去对这些危险因素进行判定呢？
支架植入术中血管损伤是不可避免的，与支架有关的血管损伤主要是组织脱垂和支架边缘夹层形成。在非ST段抬高性心肌梗死和稳定性心绞痛患者中发现，OCT检测到的支架内血栓和支架内血栓附着处常常存在薄层纤维帽硬化斑块（TCFA），并且与围手术期心肌梗死有关。坏死核心与粥样硬化斑块的其他成分相比是一种高度致栓的因子，病理学和IVUS研究证实支架内斑块成分突出、坏死核心脱垂与早期支架内血栓有关。也就是说，急性支架内血栓形成，斑块破裂、支架边缘覆盖不全存在夹层、支架内组织脱垂都是危险因素。
那么对于晚期的支架内血栓形成呢？Guagliumi等研究了18例DES晚期支架内血栓患者，所有患者先行血栓抽吸后再行OCT和IVUS检查，发现ST组丝未覆盖率为12.27%，显著高于对照组的4.14%，大多数晚期支架内血栓病人有>30%丝未被覆盖的截面且未覆盖丝支架节段长度更长；晚期支架内血栓组丝贴壁不良率为4.60%，显著高于对照组的1.81%。另外一项研究观察了17例表现为ST段抬高性心肌梗死的极晚期支架内血栓患者，其中53%有内膜破裂，6%有支架贴壁不良，35%既有内膜破裂又有支架贴壁不良。也就说晚期支架内血栓形成和支架贴壁不良关系密切。
但是这些发现都是管中窥豹基于小样本的研究。真正的支架内血栓形成原因或许比这要复杂的多，其中一个不可低估的因素就是抗栓药物的使用及对抗栓药物的敏感性。
随着颅内支架的尝试及开展，这些问题或许都是值得我们去关注的。
刘锐
南京大学神经病学研究所（东部战区总医院神经内科） 副主任医师，医学博士，中国卒中学会青年理事，江苏省卒中学会神经介入专委会委员、秘书，江苏省医学会介入分会青年委员。以第一作者及通讯作者在Neurology、Stroke等中文核心期刊及SCI期刊发表论文20余篇，以第一完成人获得国家发明专利、实用新型专利各1项。参与设计多项大型临床试验及器械研发，主持国家自然科学基金青年基金1项。作为主要执笔人完成《中国缺血性脑血管病非急诊介入治疗术前评估专家共识》等3篇国家级指南规范的撰写和制定。
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