【OCIN CASES】教学病例-11：血流导向装置治疗右侧颈内动脉复发血泡样动脉瘤

题目：

血流导向装置治疗右侧颈内动脉复发血泡样动脉瘤

Flow diverter for recanalized blood blister-like aneurysm of right ICA

摘要：

55岁女性患者，因“突发剧烈头痛1天”于2020-6-3在当地医院就诊为右侧颈动脉血泡样动脉瘤，蛛网膜下腔出血，行支架辅助圈栓塞术。此次入院复查DSA提示动脉瘤复发，行血流导向装置植入术。术后1周DSA瘤体缩小；4月DSA随访，17月MRA随访提示动脉瘤不显影。

A 55-year-old female patient with the sudden onset of headache was admitted to the local hospital on June 3, 2020. She was diagnosed with subarrachnoid hemarrhage(SAH) and the right ICA blood blister-like aneurysm(BBA). The stent-assisted coiling was performed. The postoperative angiography revealed the recurrence of the BBA, which was then treated with the flow diverter treatment. Decreased contrast filling into the aneurysm was detected at 1 week DSA follow-up. Total occlusion was confirmed at 4-month DSA and 17-month MRA follow-ups.

KEY WORDS： BBA, flow diverter

前言

血泡样动脉瘤（blood blister-like aneurysm，BBA）是一类罕见的颅内动脉瘤，其瘤壁菲薄，发生术中破裂或术后复发出血的风险非常大，无论对于开颅手术或介入治疗都极具挑战。
大量临床实践已经证实针对BBA瘤腔的栓塞治疗或夹闭治疗面临极高的术中及术后早期再出血风险，已被摒弃。对于BBA的治疗应针对载瘤动脉，即闭塞载瘤动脉或重建载瘤动脉。随着血管内介入治疗的不断发展，已经成为BBA的主流治疗方法。
基于支架的血管内重建技术是治疗颅内动脉瘤的重要方法，且获得了良好的有效性和安全性。但是BBA与其他动脉瘤不同，使用单个支架结合弹簧圈的方法很难治愈BBA，国内外文献报道的复发或再出血率可高达75%。基于传统支架结合弹簧圈技术发展而来的多支架结合弹簧圈栓塞术治疗BBA获得了良好的临床疗效。也为血流导向装置（flow diverter, FD）应用于BBA的治疗提供了理论依据。目前FD已经被越来越多地应用于BBA的治疗，近期的荟萃分析提示FD治疗BBA具有良好的安全性和有效性。覆膜支架是治疗假性动脉瘤的重要器具，但其对眼动脉、脉络膜前动脉等重要穿支的影响仍需要引起重视，还需要更大宗的病例数据来证实覆膜支架治疗BBA的安全性。
本例患者被诊断为血泡样动脉瘤后首次治疗采用单支架结合弹簧圈的方法，术后1月余复查证实动脉瘤复发，术者采用Tubridge^®血流导向装置治疗获得满意效果，现报道如下：

病例介绍

患者介绍

性别：女性

年龄：55岁

主诉：右侧颈内动脉血泡样动脉瘤栓塞术后1月余

病史简介

既往史：高血压

查体：NS（-）

初步诊断

右侧颈内动脉血泡样动脉瘤支架辅助栓塞术后复发

术前影像资料

外院影像

右侧颈内动脉前壁动脉瘤合并蛛网膜下腔出血，在外院行LVIS支架+弹簧圈栓塞治疗（具体材料不详，无术前影像），术后即刻动脉瘤不显影（2020年6月3日）

我院影像

术后40天在我院复查造影提示动脉瘤复发（2020年7月13日）

不减影图像显示弹簧圈形态改变向远端移位。（2020年7月13日）

治疗方案

诊断

右侧颈内动脉血泡样动脉瘤支架辅助栓塞术后复发

手术策略

右侧颈内动脉复发血泡样动脉瘤血流导向装置植入术

手术材料

Envoy DA
T-track
Synchron 2 200cm
Tubridge^®血流导向密网支架 3.0/20

治疗过程

选取工作角度，T-track导管超选至右侧MCA远端（2020-07-13）

经T-track释放Tubridge^®3.0/20血流导向装置，远端与原LVIS支架平齐，近端完全覆盖LVIS支架近端

最后造影显示ICA血流通畅

动脉晚期可见瘤内明显造影滞留

不减影提示FD打开充分，远端与LVIS平齐，近端完全覆盖原LVIS近端

术后情况

术后一周复查提示瘤体明显缩小，载瘤动脉通畅（2020年7月20日）

不减影图像（2020年7月20日）

术后4月复查DSA提示动脉瘤不显影（2020年11月20日）；临床随访：mRS 0分

术后17月复查MRA提示动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅（2021年12月14日）；临床随访：mRs 0分

讨论

1. 血泡样动脉瘤是难治性动脉瘤，血管内治疗是BBA的首先治疗方法。

2. 多支架辅助结合弹簧圈是治疗BBA的有效策略，但单支架辅助往往不足以预防BBA的复发。

3. 血流导向装置治疗BBA被证实是有效的方法。

学习要点

LVIS支架的金属覆盖率较一般支架高，但单个LVIS结合弹簧圈仍不足以防止血泡样动脉瘤的复发。应重叠2枚以上支架。

FD是治疗包括BBA在内的难治性动脉瘤的优选方法。

对于曾使用支架的复发动脉瘤使用FD治疗应仔细评估。本例患者首次治疗使用编织支架，可见支架贴壁满意，为术者选择FD树立了信心。若首次治疗使用其他非显影支架，往往无法确认支架是否贴壁而增加FD释放时贴壁不充分的风险。

专家点评

血泡样动脉瘤（blood blister-like aneurysm，BBA）是一类罕见的颅内动脉瘤，其瘤壁菲薄，发生术中或术后破裂出血的风险非常大，无论对于开颅手术或介入治疗都极具挑战。BBA好发于颈内动脉床突上段，多位于动脉前壁或侧壁的非血管分叉部位，通常为小或微小动脉瘤。由于部分囊状真性动脉瘤也符合上述BBA的影像学特点，所以学术界对于BBA的影像学诊断仍存在争议。本例患者符合BBA的影像学特征，且在首次治疗获得满意即刻影像结果的基础上，早期复查即提示动脉瘤明显复发，可确诊为血泡样动脉瘤（复发）。

血流导向装置被越来越多的应用于难治性动脉瘤，文献提示FD对于急性破裂的BBA或夹层动脉瘤也是可选的治疗方法。对于复发的难治性动脉瘤，更是FD的明确适应征。

在使用FD治疗复发动脉瘤时，应特别注意对于首次治疗使用支架的患者，应仔细评估支架量澡充分释放。若无法确认时应作好球囊成形的准备。在操作过程中尤其应注意FD应充分覆盖第一枚支架的远近端边缘，以纠正可能存在的首枚支架边缘的不贴壁。

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点评专家简介

许奕

海军军医大学附属长海医院

脑血管病中心教授，主任医师，博士生导师

中国医师协会神经外科医师分会神经介入专委会副主任委员

上海市医学会神经外科专科分会副主任委员

从事神经外科工作近三十余年，擅长颅内血管性疾病的介入诊疗及外科手术(动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、脑血管动脉硬化性狭窄);脊髓血管性疾病的诊疗及介入手术

近二十多年主要从事脑血管病的研究，在国内较早地开展各类脑、脊髓血管性疾病的神经介入手术，年手术量超500例、治疗水平居国内领先

术者简介

方亦斌

同济大学附属上海第四人民医院

医学博士，副主任医师，脑血管病科主任，卒中中心执行主任

加拿大多伦多大学博士后、多伦多大学FIELDS研究所访问科学家

国家卫健委脑防委出血性外科专委会委员

入选上海市浦江人才计划

主持国家自然科学基金2项，省部级科研课题4项。以第一或通讯作者发表SCI论文20余篇

主攻脑血管病临床诊治及研究，擅长脑动脉瘤、脑血管畸形、脑梗死、颅内外动脉狭窄及颅内静脉性疾病的微创外科治疗

END

OCIN CASES主编：刘建民教授

执行主编：赵开军教授

编辑制作：脑医汇-神介资讯

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