【唐都“痫”聊荟】SEEG辅助手术治疗难治性癫痫一例

唐都医院神经外科癫痫治疗专业组
王超，井晓荣，张伟，夏毅，屈延

基本资料：

患者宁某某，26岁，男性。

发作史：4年，先兆（胸闷头晕）——愣神伴口自动症，持续数3-4分钟，天发-周发，诉记忆力减退。

出生及其他病史：无特殊。

用药史：奥卡西平：1200mg/d。

术前影像学检查：

头颅MRI：右侧脑室后角灰质异位。

术前头皮EEG：

间期睡眠期右颞大量尖波。

间期睡眠期左颞少量尖波。

PET/MR：右颞低信号及左侧侧脑室后角局灶高信号（灰质异位）。

手术方案：结合病史、影像以及脑电图结果，高度怀疑癫痫病灶位于右侧颞叶，但不能排除灰质异位放电传导至右侧颞叶或作为独立的癫痫灶存在，最终建议患者行立体脑电图检查，进一步明确癫痫病灶，精确定位并切除，如果为灰质异位放电传导至右侧颞叶，电极植入后可行SEEG热凝毁损，减少病人手术创伤及出现并发症的风险。

电极主要涉及右侧颞叶新皮质及内侧结构和灰质异位区域。

SEEG电极植入后的CT复查，电极位置达到术前计划目标。

SEEG记录结果：

间期1-右杏仁核大量成簇棘波。

间期2-右后颞棘波长程发放。

间期3-右侧脑室角异位灰质一定量棘波。

发作期1-右杏仁核高幅棘波成簇发放。

发作期2-右杏仁核高幅慢波连续发放，继而右前颞慢波连续发放。

发作期3-右杏仁核高幅慢波演变为棘波密集发放→右前后颞慢波发放→异位灰质尖波发放。

发作期4-右杏仁核棘波波幅增高密集发放。

手术方案：根据SEEG结果显示，右侧颞叶及内侧结构为癫痫灶，间期能观察到灰质异位的独立放电，故不能完全排除灰质异位作为独立癫痫灶的可能性，加之能够达到术中同时切除，故选择右侧颞叶，海马，杏仁核及灰质异位切除术。

术后CT：切除效果良好，无出血等并发症。

患者目前随访四月余，未见任何形式的发作，进一步随访其长期效果。

灰质异位（Gray matter heterotopia，GMH）是胚胎期神经元母细胞从室管膜下向皮层移行受阻，不能迁移到达皮层正常部位，停留在室管膜与皮层之间白质中的异位灰质团块。临床症状主要有癫痫、精神智力发育障碍及神经系统功能缺损三个方面，其中癫痫最为常见，可达80%～90%，且多为药物难治性癫痫，需要手术治疗。当其位于非功能区时，手术切除是一种有效的治疗方法，甚至可达到完全无发作，但当异位灰质团范围广、体积大且位于重要功能区、脑深部，或双侧弥漫型灰质异位时，就不适合外科切除性手术治疗。

GMH 致痫机制仍不完全明确，由于异位灰质团块与正常皮层具有相同的细胞起源以及类似的生长发育、代谢过程，且具有一定的神经生理功能。研究发现，异位灰质不仅具有初级的运动及感觉功能，还能参与语言、视听等高级认知功能，因此并不是孤立存在的异常结构。其在癫痫发作中的确切作用存在争议。基底神经节网络连接在癫痫发作中起着重要的作用，尤其是失神发作、发作期肌张力障碍表现的最为显著，通过功能磁共振成像研究发现，异位灰质与基底节存在广泛的功能连接，这可能是异位灰质引起癫痫发作的病理生理基础之一。

丁成云研究认为异位灰质团块即为癫痫灶，团块中有体积较大的异形神经元，且发现切除的异位灰质团块中的星形胶质细胞及异形神经元内有多药耐药基因蛋白（MDR－1）及耐药基因相关蛋白（MRP）的高表达，是导致药物难治性癫痫的基础根源。然而，采用皮层电极（ECoG）及深部电极记录发现GMH 患者的癫痫样异常放电可以位于异位灰质内，也可以位于异位灰质的周围或远离异位灰质区域，异常放电范围明显大于异位灰质的范围。但是，通过灰质异位症癫痫动物模型研究发现，在灰质异位症小鼠模型的脑片中发现癫痫波却起源于海马，动物模型体内实验亦未见痫样波起源于异位灰质内。

这些研究均提示单纯切除异位灰质团块并不一定能完全控制癫痫发作，位于重要功能区不能完全切除者不但效果不佳，而且有造成神经功能损伤的严重并发症。部分灰质异位症可伴发脑裂畸形、多小脑回、巨脑回、胼胝体发育不良等脑发育畸型，这些畸形本身常常也可导致药物难治性癫痫，且难以做到彻底的切除性手术治疗。