中枢神经细胞瘤（central neurocytoma，CNC）是位于脑室内的一种罕见的神经上皮肿瘤，2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类中，CNC被归类为胶质神经元和神经元肿瘤。其好发于多见于20～40岁，30岁左右的发病率最高，男女发病比率大致相等。预后一般较好，手术切除为影响其预后的独立因数。在“右突左击”思路的再次指导下，近期（2022年1月）术者完成1例巨大中暑神经细胞瘤的完全切除，进一步阐明该思路在双侧侧脑室肿瘤切除中的临床价值。

本例病例为女性，29岁，主要表现为间断头晕。入院查体时，无显著阳性体征。影像学见双侧侧脑室占位，主体侧脑室内透明隔区，范围约5.2×3.9cm，边界不清，呈"蜂窝状"改变。中枢神经细胞瘤基本可诊断。

本例肿瘤为双侧脑室占位，手术入路的选择是决定手术成败及预后的关键。脑室占位可以走中线入路或侧方入路。总线入路为前纵裂经胼胝体分别进入双侧脑室切除肿瘤。在本例中需要牵拉双侧额叶内侧面，切除肿瘤没有问题；但可能涉及到胼胝体的损伤，双侧额叶牵拉的反应，以及双侧侧脑室深部及后部暴露补充等困难。根据术者个人的经验和对这个入路的理解，本例病例没有选择中线入路。侧方入路可以选择经左侧或右侧经额皮层造瘘，进入侧脑室切除肿瘤。我们仔细阅片：肿瘤主体偏向右侧，透明隔起源，切除肿瘤后即存在肿瘤手术视野，且右侧肿瘤外下方存在与病变关系密切的静脉血管丛，右侧入路相对距离近，肿瘤操作空间大，术中静脉损伤风险相对较小。如果从左侧脑室进入，左侧脑室的肿瘤视野是比较好的；但进入右侧脑室，操作空间较小，深部血管保护不力，可能出现肿瘤残留后出血的情况。故选择右侧额角造瘘。

“右突左击”思路即是手术入路选择思路的延续。对于固定位置的肿瘤，我们可以选择固有的手术入路。但对于双侧或者不是常见位置的肿瘤，我们要灵活选择手术入路，不拘泥于原有的思维模式。充分利用解剖知识，肿瘤的位置，肿瘤的血供来源；术者的操作习惯（包括左手或右手持握双极电凝），来灵活地选择手术方案。

手术切口术者还是倾向于马蹄形切口，皮瓣后缘在冠状缝或略过冠状缝，内缘在中线或略过中线，前缘不过发迹；基底要宽。马蹄形切口的好处是皮瓣的血供较好；另外脑室肿瘤是深部肿瘤，如果术中有意外情况发生，马蹄形切口更有利于牵拉额叶脑组织，扩大显露术野。

右额皮层造瘘的造瘘一般选择在冠状缝前2.5cm，中线旁开2.5cm。但不同的操作，造瘘口是略有不同的，如果是在切除肿瘤的同时要选择三脑室底造瘘，造瘘口要在中线旁1cm；如果是要进入到对侧脑室，皮质造瘘口可选择在中线旁开3cm。本例病例，我们兼顾三脑室底造瘘、额叶皮层静脉保护和透明隔自身通道，造瘘口要在中线旁1cm。

本例的手术技巧主要体现出稳准狠的手术思路。“稳”：稳定地进入脑室，观察结构，辨别方向。“准”：准确地找到肿瘤，游离丘纹静脉、透明膈静脉等肿瘤结构，准确地切除肿瘤。“狠”：斩草除根，肿瘤附近的脉络膜颜色质地略不正常，双极电凝该部分室管膜，斩草除根。

头部是一个弧形，在摆体位时，头部要至少抬高30度，这样才能以一个直视的角度进入到脑室。在脑室内部操作时，本例的操作主要在室间孔附近，上方是额角，下方是体部；透明膈的方向也同时如此。

本例病例是由于双侧肿瘤压迫双侧室间孔，术前无明显脑积水表现。肿瘤切除完毕以后，理论上是脑脊液循环是可通的。但要特别重视一些术后引流细节的管理。脑室外引流早期要控制引流量；夹闭后观察病人状体及头部CT变化；轻中度头痛时不给脱水药物，在一定压力情况下促进室间孔通畅；腰穿、脑脊液电影等手段评估脑脊液循环。

肿瘤是立体生长的，目前三维重建肿瘤还达不到与真实肿瘤完全吻合，但已能为术者提供更多、更直观的数据，多角度理解病变与组织关系。本例病例中通过3D-slicer数据重建完成肿瘤模型、侧脑室模型和大脑深部静脉系统模型建立，术前已明确病变肿瘤上方的下矢状窦，右下方深部静脉丛（血管畸形？），后下方大脑大静脉，双侧丘纹静脉等重要血管结构的相对位置及走形，术中瘤内切除后暴露相应血管即提示切除到位，手术中更能做到胸有成竹。

中枢神经细胞瘤预后一般较好，手术+放疗是主要治疗手段。手术切除后，结合放疗治疗可能为患者带来更长生存获益。多项研究表明手术切除为影响其预后的独立预后因数，尽管改肿瘤对放疗敏感，但术中最大安全切除仍是首要考虑的。若肿瘤术后存在残留，补充放射治疗是需要的，可选择普通放疗或伽马刀放射外科治疗。对该病例而言，尽管术中全切肿瘤，但是术后密切随访和及时的放射治疗也是非常必要的。