患者基本信息
女性，67岁。
主诉：因“被发现言语不能、右侧肢体无力2.5小时”于急诊入院。
简要病史
患者昨晚21时进入浴室洗浴，当时言语流利、四肢活动自如，22时40分，家属发现其仍未出浴室，遂进入查看发现患者卧倒在地，意识模糊，言语不能，右侧肢体不能抬离地面，左侧肢体活动基本同前，头部、躯干无明显外伤出血，急呼叫120急救车送至我院就诊。急诊查血糖示8.5mmol/L，颅脑CT颅内未见出血，心电图提示心房纤颤。
既往史
高血压病史，口服苯磺酸氨氯地平降压；否认房颤病史。
入院查体情况
嗜睡，稍躁动，查体不完全合作；完全性运动性失语；右侧中枢性面舌瘫；右侧肢体近端肌力2级、远端肌力2-，右侧疼痛刺激反应迟钝，右侧Babinski征阳性。NHISS评分 13分（言语3分，面瘫2分，感觉1分，运动6分，忽视1分）。
急诊颅脑CT提示左侧大脑中动脉高密度征，左侧尾状核模糊。ASPECT评分：10分。
急诊心电图示：心房早搏。
1、患者突发失语、右侧肢体无力，急诊心电图示心房纤颤，既往未抗凝治疗，综合考虑心源性血栓致左侧颈内动脉系统急性闭塞。
2、发病时间在静脉溶栓治疗窗内，向家属交代病情后立即予以静脉溶栓治疗，并急诊行脑血管造影备机械取栓治疗。
主动脉弓造影示：右侧颈内动脉系统、椎基底动脉系统血流通畅，左侧大脑中动脉未见显影，考虑闭塞。
主动脉弓造影
1、患者突发运动性失语、右侧肢体无力，定位在左侧颈内动脉系统，结合造影结果明确左侧大脑动脉M1段闭塞。
2、患者老年女性，考虑心源性栓塞，血栓负荷不能明确，首选ADAPT抽吸技术快速开通闭塞主干血管。
3、由于不能明确远端分支血管情况以及抽吸过程栓子向远端血管逃逸可能，抽吸后必要时可采取SWIM技术或单纯支架取栓技术对远端栓塞血管进行补救。
125cm 长单弯造影导管
6F Neuron™ Max长鞘
Penumbra ACE 68抽吸导管
Penumbra抽吸泵系统
Synchro-14微导丝
Prowler Select plus微导管
Reco®取栓支架 3*20mm
穿刺右侧股动脉，置入8F 动脉鞘，沿鞘送入6F Neuron™ Max长鞘，通过泥鳅导丝和125cm单弯导管将Neuron™ Max长鞘置于颈内动脉C1段末端。
大脑中动脉闭塞
ACE 68抽吸导管、微导丝、微导管同轴，微导丝通过大脑中动脉闭塞段，沿微导丝跟进微导管越过闭塞段，跟进ACE 68抽吸导管至血管近端，手推造影剂确认血栓近端位置，将抽吸导管紧贴血栓近端。
大脑中动脉闭塞
抽吸导管连接负压抽吸装置持续负压抽吸3分钟， Neuron™ Max长鞘连接50ml空注射器维持负压抽吸，在长鞘、抽吸导管双重负压抽吸下，缓慢撤出抽吸导管，抽吸导管内长条形血栓抽出，长鞘持续抽吸直至血流通畅造影示大脑中动脉M1段主干再通，大脑中动脉分叉口下干仍闭塞。
大脑中动脉M1段再通
微导丝小心通过M2段闭塞段后跟进微导管至闭塞血管远端，微导管“冒烟”示远端血管通畅，沿微导管送入Reco®取栓支架 3*20mm至M2段血栓闭塞段。跟进ACE 68抽吸导管至M1段，打开抽吸导管负压抽吸装置同时释放取栓支架，维持负压抽吸约1-2min后见抽吸连接管血流通畅后停止抽吸。
多角度造影支架释放后M2段血流再通。
支架释放5分钟后，ACE 68抽吸导管开启负压抽吸，支架锚定跟进抽吸导管至大脑中动脉主干远端，长鞘连接50ml注射器维持负压抽吸，在双重负压下撤出支架及抽吸导管，可见支架内有血栓拉出。再次造影示大脑中动脉M2段开通。
支架上有少许血管内膜组织，取栓后大脑中动脉M2段局部轻度狭窄。通过长鞘缓慢推注6ml替罗非班避免内膜损伤急性血栓形成。15分钟后复查造影。
术后患者症状明显好转。
查体：神清，轻度运动性失语，右侧中枢性面舌瘫；右侧肢体近端肌力4+、远端4级，右侧Babinski征阳性。NHISS评分 4分（言语1分，面瘫1分，运动2分）。
术后24小时复查头颅CT左侧基底节高密度，考虑少量渗血。加用阿司匹林100mg qd 抗血小板治疗。
术后1周复查头MRA示左侧大脑中动脉血流通畅，未再次闭塞。
术后10天复查颅脑CT渗血吸收，尾状核少许缺血灶。
DNT：36分钟；DPT：75分钟。
术后10天出院，患者症状明显好转。
出院查体：神清，言语基本正常，右侧中枢性面舌瘫；右侧肢体近端肌力5-、远端4+，右侧Babinski征阳性。mRS 评分0分， NHISS评分1分（面瘫1分）。
出院治疗：阿司匹林100mg qn，利伐沙班片 10mg，硝苯地平缓释片30mg qd。
患者老年女性，既往有心房纤颤病史，结合弓上造影，明确心源性栓子脱落引起大脑中动脉栓塞。
心源性血栓一般为黑色质硬陈旧性血栓且量多，ADAPT技术的精髓在于简单、快速安全、血栓尤其巨量血栓抽吸能力强，极大缩短血管开通时间。
通过将Neuron™ Max长鞘跟至颈内动脉C1段末端，可诱发颈内动脉机械性痉挛，起到前向血流阻断的作用，减少血栓逃逸现象。
04
ACE 68抽吸导管属于大腔抽吸导管，抽吸能力强，同时具备良好的通过性，可以轻松的快速到达颈内动脉远端和大脑中动脉M1段。ACE 68抽吸导管通过连接负压抽吸泵系统可以提供持续的稳定负压，持续抽吸过程中通过观察抽吸延长管内血流是否通畅可以间接判断是否成功抽吸血栓。且ACE 68抽吸导管可以多次进行抽吸且不发生导管变瘪塌陷。
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支架结合抽吸导管抽吸时，在支架释放时开启负压抽吸可减少支架释放时小血栓逃逸，支架释放后抽吸导管血流通畅后停止抽吸，待支架释放5分钟后再次开启负压抽吸，同时长鞘连接50ml注射器抽吸，在双重负压抽吸下，撤出支架及抽吸导管，可有效减少血栓逃逸，提高SWIM技术再通率。
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小栓子脱落导致远端血管如大脑中动脉M2段、大脑前动脉A2段栓塞，准确判断闭塞血管的供血区域及血管代偿情况再决定是否行远端小血管取栓；Reco®取栓支架3*20mm专门设计用于小血管取栓，但现有主流的兼容微导管（Rebar微导管153 cm/Prowler Selectplus微导管150 cm）有时因抽吸导管长度的限制（如ACE 68 132cm）导致长度不够不能很好的到达病变血管远端，从而导致支架无法充分贴合血栓，取栓效率下降，因此未来需要长度更长且通过性更好的专门用于远端小血管取栓的微导管。如即将上市的Penumbra Velocity微导管（长度160cm）。
07
取栓后通过中间导管或长鞘缓慢推注少量替罗非班动脉溶栓，降低血管内残余小栓子对更小血管的栓塞或血管内膜损伤后再次急性闭塞风险。
黄璜
南京医科大学附属逸夫医院
神经内科/卒中中心主治医师，讲师
江苏省神经退行性疾病重点实验室科研助理
江苏省取栓俱乐部成员
近5年期间，主刀或一助完成神经介入手术近800余台
近3年期间，先后主持或参与国家自然基金基金4项、主持江苏省高校自然科学基金1项、主持南京医科大学自然科学基金重点项目1项，先后在JAD、Molecular Neurodegeneration、International Journal of Neuropsychopharmacology 发表论文7篇，共参编《阿尔兹海默病》等专著3部
文立利
南京医科大学附属逸夫医院
副主任医师，医学博士，博士后
南京医科大学附属逸夫医院神经外科副主任（主持工作），卒中中心管理委员会副主任，卒中中心病区主任，曾任东部战区总医院神经外科副主任医师
江苏省医学会脑卒中分会青年委员
江苏省医学会介入医学分会青年委员
江苏省医学会神经外科学分会神经介入学组秘书
江苏省医学会介入医学分会神经介入学组秘书
获江苏省医学科技进步奖一项，军队科学技术进步奖一项。以第一作者身份在国内外期刊发表论文十余篇，其中SCI 4篇，主持及参与国家级和省级课题四项，参编专著多部
从事神经外科临床工作十余年，熟练掌握神经外科常见病和危重病的诊疗，擅长脑血管病的手术和介入治疗，以及神经重症病人的诊治。多次在国内大型会议上进行手术直播
逸夫医院是南京医科大学直属第三附属医院。逸夫卒中中心整合了神经内外科、心内科、介入科、急诊科、影像科、检验科等多学科力量，实现了多学科协作无缝对接，极大缩短了脑卒中患者从入院到检查、治疗的时间。通过多学科协作共同探讨、国家级专家网络咨询与指导，让更多疑难危重患者获得最精准、快捷和规范的治疗。
