一般资料
患者，男，60岁。
主诉：头晕2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因突然出现头晕，随后晕倒在地，面部着地，约5分钟后清醒，醒来后仍感头晕，无恶心、呕吐，无头痛，无近事遗忘，无发热，无大汗淋漓，无心悸、胸闷等。遂就诊于当地社区医院，予口服药物治疗后症状稍有缓解，当地社区医院建议到上级医院就诊，遂就诊于我院急诊科，急诊科查头颅CT提示：右额部大脑镰旁占位性病变，考虑脑膜瘤。遂联系我科会诊后，以“颅内占位性病变：脑膜瘤”收入我科。
既往史：既往体健。
家族史：否认家族遗传病史。
查体：未见神经系统阳性体征。
术前检查
1.肺部CT、腹部B超、心电图等未见异常。
2.术前头部MR提示：右侧额叶大脑镰旁见一团片状病灶，大小约3.1×2.9×4.9cm(左右×上下×前后径)，T1呈稍等信号，T2以高信号为主，其间夹杂着小片状稍低信号，增强扫描明显强化，病灶侵犯局部额骨，邻近上矢状窦前份血流信号变窄，病灶邻近右侧额叶受压、白质见片状长T1长T2信号灶，病灶可见右侧大脑前动脉供血。左侧额叶见一增粗静脉进入脑实质达侧脑室壁；脑室、脑池、脑沟稍增宽，信号未见明显异常。
DWI示：右侧额叶病灶呈稍高信号为主，相应ADC呈低信号。
脑血管造影术：右侧颈外动脉造影见动脉期主干显影良好，正常分出舌动脉、面动脉、枕动脉、咽升动脉、颌内动脉、耳后动脉、颞浅动脉等分支，右侧脑膜中动脉、颞浅动脉远端向肿瘤供血，静脉窦中后2/3显影良好。
术前诊断及鉴别诊断
术前诊断
脑膜瘤：脑膜瘤是中枢神经系统最常见的原发性肿瘤，是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物。因肿瘤呈膨胀性生长，病人往往以头疼和癫痫为首发症状。根据肿瘤位置不同，还可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等。脑膜瘤呈等/稍长 T1、 等/稍长 T2 信号，常可显示完整的包膜，DWI 可呈等、稍高或中等强度高信号。ADC值较低。该患者基本符合上诉临床症状和影像表现，因此该诊断概率大。
鉴别诊断
①胶质母细胞瘤：胶质母细胞瘤为周围侵润性生长、中央膨胀性生长或是浸润性生长，通常分界清，周围水肿明显，瘤壁不规整，CT呈不规则环形强化，DWI为低信号，周围水肿区ADC值较脑脓肿周围水肿ADC值低，在MR T2上呈高信号。从影像表现，目前该诊断并不支持。
②脑转移瘤：一般有原发肿瘤病史，且好发于灰白质交界区，壁厚且内外壁不光整，有壁结节；CT多呈环形强化，周围水肿明显；脑转移瘤属于膨胀性生长，与正常脑组织分界清楚，由于血脑屏障破坏导致脑水肿；DWI呈高信号。患者无原发肿瘤病史，实验室检查、影像学检查，暂不支持该诊断。
诊疗计划
手术切除是脑膜瘤最有效的治疗手段，但对于部分深部肿瘤物发完全切除或恶性肿瘤无法全切的脑膜瘤，也可术后行辅助放疗。
世界卫生组织将脑膜瘤分为良性脑膜瘤（I级）、非典型脑膜瘤（II级）和恶性脑膜瘤（III级）。I级脑膜瘤一般呈膨胀性生长，与脑组织界限清楚，大部分肿瘤可行Simpson 0级切除治愈。对不能行Simpson 0级切除的Ⅰ级脑膜瘤尽可 能的行SimpsonⅠ或Ⅱ级切除，并辅以立体定位放疗，以降低术后复发率。本例患者右侧额部上矢状窦旁脑膜瘤诊断明确，考虑可行开颅显微镜下脑膜瘤切除术。
手术策略
1.患者取仰卧位，开颅头架固定，头稍前屈，手术通道基本垂直于地面，以适应术者的最佳操作状态。
2. 取标准冠状切口，约长约20cm。全层切口头皮及帽状腱膜，分离至眶上肿瘤下界标记水平以下。根据肿瘤位置，分别于中线两侧钻孔，按肿瘤位置，铣开一跨中线骨瓣。若骨瓣与肿瘤粘连紧密，难以掀开，于骨缝中填塞明胶海绵撑开空间，边止血边分离骨瓣与上矢状窦及肿瘤之粘连处，分离骨瓣。
3. 边缘悬吊硬脑膜后，沿肿瘤与正常脑组织边界分离，切除额叶表面肿瘤大体后，沿上矢状窦边缘向大脑镰深处分离附着于大脑镰处肿瘤并烧灼大脑镰处的肿瘤基底。
4.探查中线对侧上矢状窦及大脑镰，明确上矢状窦代偿供血静脉走行后，于肿瘤两侧无血供的上矢状窦两侧进行双线结扎。切除该段结扎的上矢状窦及其下方大脑镰。
5.确认余下上矢状窦血供正常后，瘤腔表面仔细止血，尽量保持肿瘤完整切除。
术中图片
手术视频
术后影像
结果
1. 患者对手术耐受良好。
2. 术后影像证实肿瘤完整切除，无残留。
患者术后无颅内感染、癫痫发作及神经功能损害表现。
术后病理
病理诊断
镜下见肿瘤细胞呈片状、束状或漩涡状排列，胞浆粉染，胞界不清，核呈长梭形、胖梭形，肿瘤细胞可见核仁，核分裂少见（0-1个/10HPF)，可见沙砾体，部分区域肿瘤细胞实片状排列，细胞密度增高，局部可见点状坏死。大部分区域符合皮细胞型脑膜瘤,(WHOⅠ级)，局部区域符合非典型脑膜瘤，(WHOⅡ级)。 可见脑膜瘤累及上矢状窦。
探讨
脑膜瘤是一种常见的颅内原发性肿瘤，起源于蛛网膜粒帽细胞，成人多见，罕见于儿童，男女发病比率约2:3，发病高峰年龄为40～60岁。脑膜瘤可发生于颅内任意位置，据统计，约有脑膜瘤50%位于矢状窦旁，另大脑凸面，大脑镰旁者多见，其次为蝶骨嵴、鞍结节、嗅沟、小脑桥脑角与小脑幕等部位。
应用显微外科技术进行矢状窦旁脑膜瘤切除已经成为比较成熟的手术技术。脑膜瘤手术成败的关键是保护矢状窦 ，特别是保护中央沟静脉 (Rolando静脉)和回流静脉，中央沟静脉的保护不当可能造成静脉性梗死从而引起术区严重脑水肿或静脉源性出血。一般来讲，脑膜瘤可能侵蚀颅骨，使局部颅骨增生变厚，术中在去骨瓣时可在骨孔处硬膜外垫一明胶海绵，尽量减少矢状窦出血，切开硬脑膜后应避免长时间脑牵开器牵拉脑组织，引起脑组织淤血肿胀。当肿瘤侵袭矢状窦的前1/3时 ，可考虑做矢状窦结扎切除，肿瘤侵袭矢状窦的中后1/3时 ，如果术前MRV或 DSA检查已证实闭塞，且侧支循环良好的 ，可将肿瘤连同受累的矢状窦及大脑镰一并切除。矢状窦尚通畅的中、后1/3脑膜瘤 ，不可阻断或切除，否则会造成 严重后果。瘤体大部分切除后，矢状窦侧壁上残存的肿瘤仅予以烧灼处理，也可得到较长期控制肿瘤复发的效果。
术者简介
广州市红十字会医院神经医学部主任、神经外科主任，暨南大学及贵州医科大学硕士生导师，北京天坛医院博士后，美国 Berrow Neurological Institute 访问学者，现任广东省医师协会神经外科学分会常务委员、广东省脑发育与脑病防治学会脑病精准诊疗与修 复分会副主任委员、广州市医学会神经外科分会常务委员、广东省医学教育协会神外专委会常务委员、广东省中西医结合学会神经外科专业委员会常务委员、广东省健康管理学会神经外科专业委员会常务委员、广东省行业协会头颈外科分会常务委员、广东省行业协会神经外科分会委员、广东省医师协会神经修复专业医师分会委员。担任 《Experimental and Therapeutic Medicine》、《International Journal of Molecular Medicine》、《Molecular Medicine Reports》、《International Journal of Oncology》、《Neurological Sciences》、《Oncology Letter》、 《Oncology Reports》、《Translational Surgery》、《Cancer Translational Medicine》、《中国现代医生》、《中华临床医师杂志》审稿专家。曾获 “市级优秀中青年专家”、“羊城好医生”等称号。从事医、教、研工作 20 年，能熟练掌握神经外科常见病及多发病的诊断治疗。熟练掌握颅内常见肿瘤切除、脑血管疾病、颅脑外伤等手术技术。承担多项国家级基础及临床实验课题，获市级科技进步奖多项。发表SCI论文多篇，主编及参编论著多部，个人申请专利 6 项。
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