较年轻的患者人群中发生急性缺血性卒中（AIS）时需要考虑的潜在原因包括：夹层、心脏栓塞、血管炎、药物滥用及高凝状态等。心房粘液瘤所致AIS是心源性栓塞性卒中中一种罕见但重要的病因。当粘液瘤表面不规则、呈绒毛样或易碎时更容易产生栓子。约30%~50%的心房粘液瘤患者会发生栓塞事件，其中栓子进入脑血管系统的比例超过一半。值得注意的是，由于裂解的肿瘤是栓子的组成成分之一，心房粘液瘤所引起的AIS对静脉溶栓的反应率低于其他原因所致的AIS。因此，当累及重要脑部血管区域的大血管时，机械取栓是较好的选择。
接下来便让我们一起看看，在心房粘液瘤所致AIS的这个舞台上川剧变脸高手React™ 68精彩纷呈的绝妙脸谱吧！
◐ 1号脸谱：“高到位”——COBRA设计、远端40cm亲水涂层、柔韧渐变的外护套、头端独有的柔软斜面设计，导管高到位。
◐ 2号脸谱：“管腔稳”——抗变形的弹簧线圈与编织丝缠绕双层结构、管腔恢复能力强的超弹性记忆金属镍钛合金。
◐ 3号脸谱：“内腔大”——血栓接触面更广、抽吸力更强，可轻松摄取大负荷量血栓。
本期病例
基本信息：患者女性，36岁。
主诉：因“突发意识不清2.5小时”入院。
现病史：患者2.5小时余前突发意识不清，呼之不应，右侧肢体无活动，无法言语。
既往史：高血压病史；心房粘液瘤病史，未手术。
查体：NIHSS评分35分。昏睡，混合性失语，双眼左侧凝视，双侧瞳孔直径3mm，直接与间接对光反射存在，双侧额纹等深，右鼻唇沟变浅，右侧肢体疼痛刺激无反应，左侧肢体疼痛刺激可回缩，感觉及共济检查不合作，右侧病理征阳性。
术前平扫CT：未见明显异常。
术前CTA+CTP：术前CTA可见左侧后交通动脉开放，左侧颈内动脉末端、大脑前动脉和大脑中动脉显影，左侧颈内动脉C6近端、大脑中动脉M1远端未显影。左侧颈内动脉区域CBF下降，CBV大致正常，MTT、TTP延长。
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术前造影：提示左侧颈内动脉起始段闭塞，左侧大脑后动脉后交通开放，代偿左侧大脑中动脉部分供血区。
术前诊断：
1. 脑梗死
2. 心房粘液瘤
3. 高血压
治疗策略
1. 考虑难点：
（1）考虑心源性粘液瘤脱落所致栓塞，栓子性质特殊，可以使用React™远端通路导管进行抽吸；
（2）中间导管内径要求高，小口径中间导管抽吸易致血栓溃散；
（3）患者血栓负荷大，血栓易碎，要避免血栓发生逃逸；
（4）术者所在医院无球囊导管，近端无法封堵。
2. 选择策略：ADAPT远端抽吸取栓+导引导管负压辅助
治疗前用药：
tPA 50mg；无术中抗凝；未使用抗血小板及降压药物。
将8F导引导管送至颈内动脉起始段行负压抽吸：吸出较多粘液状血栓，复查造影颈内动脉远端未见显影。
随后将由0.014''微导丝+Rebar™ 18微导管+React™68组成的同轴系统送至靠近病变部位近端，通过React™ 68进行负压抽吸。
抽出大量粘液状栓子及少许暗红色血栓，病理报告如图：
造影证实开通，远端未见闭塞。
术后造影：
术后即刻CT：
术后24h CT：
术后1周MRI：
术后随访：
术后造影及CT提示：左侧颈内动脉开通，血流灌注达mTICI 2c级，造影剂无外渗，远端分支血管部分闭塞。
NIHSS评分变化：术后即刻NIHSS评分25分；术后24小时NIHSS评分13分；出院时NIHSS评分4分。
mRS评分：3个月时mRS评分1分，无卒中症状发作。
病例思考
一、取栓策略选择
1、该患者36岁，年龄不大，既往心房粘液瘤病史且未接受手术治疗；因此，考虑心房粘液瘤所致卒中的可能性大。对于心房粘液瘤所致AIS，静脉溶栓效果往往不佳，应考虑直接进行机械取栓治疗。
2.心房粘液瘤栓子性质比较特殊，大多数栓子自心脏脱落后易碎裂，从而栓塞多根不同供血区血管，少数情况下甚至可能会出现栓塞不同大血管需要同时取栓的情况。因此，要避免取栓过程中血栓发生破裂逃逸至远端。最佳取栓策略应是近端球囊导管阻断后行远端抽吸取栓，综合考虑术者所在医院限制及可用器械后，选择大口径抽吸导管进行抽吸取栓是比较合适的选择。
二、器械选择
1、心房粘液瘤栓子容易碎裂、流动性偏大，需要根据栓子性质审慎制定取栓策略，抽吸取栓时采用大口径管腔的抽吸导管能够覆盖更多的血栓，能提高抽吸成功率，减少栓子远端逃逸。
2、心房粘液瘤栓子容易导致脑内多支血管栓塞，有时会栓塞至颈内动脉末端及大脑中动脉M1段，此时选择具有“高到位”特点的抽吸导管能够满足远端血管抽吸取栓的功能要求。
3、心房粘液瘤栓子成分中包含部分肿瘤组织，肿瘤组织相对粘液成分较韧，进行抽吸取栓时需要保证导管在强力抽吸时不变形，能稳定传递高负压抽吸。
综上，React™ 68远端通路导管兼具大抽吸口径和良好传导抽吸力的特点，在导引导管提供近端支撑下，React™ 68远端通路导管可持续强力负压抽吸出心房粘液瘤栓子，在避免血栓移位和逃逸的情况下实现血管再通。在心房粘液瘤所致卒中患者中，使用React™ 68远端通路导管的ADAPT技术，能够安全而又高效的实现抽吸再通，最终改善患者临床结局。
王枫
无锡市人民医院
医学博士，博士后，主任医师，神经介入科主任，神经内科副主任，神经诊疗中心副主任，卒中中心技术负责人
中国老年医学学会脑血管病分会常务委员
江苏省老年医学会神经病学分会常务委员
江苏省卒中学会神经介入专业委员会委员
江苏省医学会脑卒中分会神经介入学组委员
江苏省医学会神经病学分会认知障碍学组委员
江苏省医学会罕见病学分会神经学组委员
江苏省研究型医院学会眩晕专业委员会常务委员
中国老年学和老年医学学会老年脑疾病分会委员
无锡市太湖人才计划医学顶尖团队核心成员
无锡市卫健委卒中中心建设专家工作组副组长
戴征
无锡市人民医院
副主任医师，神经介入组长
熟练开展脑血管造影术，缺血性脑血管病支架植入术及急性缺血性卒中急诊取栓治疗，独立完成手术愈500余台。
2018年无锡市人民医院医德医风标兵
2018年江苏省新技术引进奖二等奖
2019年无锡市人民医院优秀党员
参考文献：
Tamara B, et al.Pearls & Oy-sters: IV and mechanical thrombolysis for ischemic stroke secondary to cardiac myxoma. Neurology 2019;93:975-977. doi:10.1212/WNL.0000000000008549.
Ji R, Schwamm LH, Pervez MA, Singhal AB. Ischemic stroke and transient ischemic attack in young adults: risk factors, diagnostic yield, neuroimaging, and thrombolysis. JAMA Neurol 2012;70:51–57.
Lee SJ, Kim JH, Na CY, Oh SS. Eleven years’ experience with Korean cardiac myxoma patients: focus on embolic complications. Cerebrovasc Dis 2012;33:471–479.
