背景：

癫痫发作是脑动静脉畸形(AVMs)的第二常见症状。支持不同治疗方式的证据在不断发展，目前还不清楚哪种治疗方式能提供更好的癫痫发作结果。

脑动静脉畸形(AVMs)是先天性的，异常的血管缠结，导致血液从动脉分流到静脉，而没有中间的毛细血管床。这种异常在10-18 / 100000成人中普遍存在，具有高流量和随后扩张、破裂和颅内出血的倾向。因此，对动静脉畸形治疗的首要目标是预防颅内出血。然而，脑AVM除出血外最常见的症状是癫痫发作，在30 - 60%的患者中均有发作。虽然尚不清楚AVMs发生癫痫的确切机制，但提出的机制包括动静脉分流、胶质细胞增生、脱髓鞘、含铁血黄素沉积或兴奋性突触刺激引起的局灶性脑缺血(focal cerebral ischemia resulting from arteriovenous shunting, gliosis, demyelination, hemosiderin deposition, or stimulation of excitatory synapses)。虽然与AVM相关癫痫存在对患者的生活质量有负面影响，但尚未达成对于最佳的治疗方式的共识。手术与较好、不变、或较差的癫痫发作结果相关。尽管不如显微外科手术，放射外科也被证明可以改善癫痫发作的结果。血管内栓塞是另一种可实现癫痫控制或无效的替代方法。然而，血管内栓塞主要保留作为其他治疗方式的辅助手段。接受手术治疗的患者癫痫发作的中位时间比接受放射外科或血管内手术的患者短。此外，很少有研究比较现有治疗方式对癫痫发作结果的安全性和有效性。

在本研究中，我们对报告不同治疗方式下与AVM相关癫痫发作结果的研究进行了广泛的系统综述和荟萃分析。我们调查了各种干预治疗方式(定义为显微外科、放射外科、血管内栓塞或三种治疗方式的组合)后达到预期癫痫发作结局的总体概率。除了癫痫发作的结果外，我们还比较了这些治疗方式后停止使用抗癫痫药物(AED)的概率。

目的：

比较各种干预治疗方式(如显微外科、放射外科、血管内栓塞或多种治疗方式)对与AVM相关癫痫(AVM-associated epilepsy)的疗效。

方法：

2020年12月31日，通过PubMed、Embase和Web of Science检索评价与AVM相关癫痫患者接受不同治疗方式后疗效的研究。采用随机效应模型并按不同模式分层进行汇总分析。

结果：

共纳入49项研究2668例患者。干预治疗与56.0%的无癫痫发作概率和73.0%的癫痫发作改善概率相关。停用抗癫痫药物的概率估计为38.0%。分层分析显示，显微手术与放射外科、血管内治疗或多模式治疗相比，有较高的无癫痫发作和癫痫发作改善的可能性。与放射治疗相比，显微手术后抗癫痫药物停止的概率也较高;但由于缺乏对比分析，只能推断其临床意义，而不能推断其统计学意义（only clinical but not statistical significance could be inferred because of the lack of comparative analyses）。

讨论:

癫痫发作是AVM破裂的第二大常见症状，也是未破裂AVM的最常见症状.一些研究报告了在每种治疗方式后良好的癫痫预后。然而，目前尚缺乏比较不同治疗方法对动静脉畸形相关癫痫发作的研究。 2014年的一项荟萃分析报告得出结论，显微外科手术控制癫痫发作的比例最高，并显示癫痫发作的结果依赖于AVM闭塞。在我们对包括2668例癫痫发作患者在内的49项研究的系统综述和荟萃分析中，我们发现每种治疗方式都有很高的几率获得良好的癫痫发作结局，并表明显微手术与其他治疗方式相比具有更好的癫痫发作结局。

我们的结果表明，在不同的治疗方式后，AVM完全闭塞和癫痫发作之间没有关联，AVM破裂状态和癫痫发作之间也没有关联。

外科手术被认为是治疗动静脉畸形的金标准。多项研究表明，显微手术后不良事件的风险较低，预后良好。此外，在大多数患者中，显微手术可立即完全切除AVM，从而防止颅内出血。然而，放射外科和血管内技术的进步也导致研究报告了这些治疗方式后的改善结果。然而，由于缺乏比较显微外科手术与不同治疗方式的研究，仍然不确定这些治疗方案的临床有效性，它们经常以各种方式使用。

我们的荟萃分析结果显示，与其他治疗方式相比，接受显微手术的患者获得无癫痫发作、癫痫发作改善和停用抗癫痫药物（AED）的概率最高，癫痫恶化的风险较低，癫痫发作状态不变；然而，尽管显微手术后获得改善的结果的临床显著概率高于特殊的放射治疗，我们荟萃分析的研究大多为回顾性病例系列，存在较高的偏倚风险。这可能是我们的结果未能达到统计学意义的原因。另一点值得一提的是，Spetzler-Martin评分在纳入的研究中缺乏癫痫发作结果的报告。我们假设，较高级别的AVMs应优先采用多种治疗方式；然而，一些研究表明癫痫发作结果与AVM的Spetzler-Martin 分级之间没有关联。

AVM完全闭塞被认为是任何治疗方式成功的一个参数，以改变出血的自然病程。然而，仍未完全确定AVM完全闭塞在癫痫发作结果中的作用。在我们的荟萃分析中，一些纳入的研究显示AVM完全闭塞后癫痫发作的结果有所改善。然而，其他几项研究表明，完全AVM闭塞与癫痫发作结果没有统计学意义。我们分析的总体结果似乎与后一组研究一致。我们认为一定程度的闭塞对癫痫发作的控制至关重要；然而，根据我们的研究结果，似乎未必必需完全闭塞AVM（whether total obliteration of AVM is essential seems unlikely based on our results.）。尽管尚未完全闭塞，干预治疗减少了动静脉分流，而放射治疗的神经调节作用，被认为是尽管有AVM病灶持续存在但癫痫发作控制得到改善的原因（The reduction in arteriovenous shunting as a result of interventional treatment despite a lack of total obliteration and the neuromodulatory effects of radiation therapy have been postulated to be the reasons for improved seizure control despite persistence of AVM nidus.）。另一个支持完全AVM闭塞与癫痫发作结果之间没有关联的论点可能是放射外科后癫痫发作控制的早期改善，这比AVM闭塞更早（Another argument in favor of no association between complete AVM obliteration and seizure outcomes could be the earlier improvement in seizure control after radiosurgery, which was seen earlier than the obliteration of AVMs）。

荟萃分析中的另一个重要发现是，与其他手术方式相比，微手术后癫痫发作的恶化或新发癫痫发作。缺乏统计学意义上的差异（the lack of statistically significant difference in worsening or new-onset seizures after microsurgery compared with other modalities）。显微外科手术被认为会导致致痫灶的发展，导致病情恶化或新发癫痫阀组的风险增加。然而，我们的研究结果表明，显微手术后癫痫发作恶化或新发癫痫发作的总体概率较低，与其他方法相似。

我们的分析表明，与其他治疗方式相比，放射治疗与停用AED的可能性较低有关。这一发现与早期的研究一致，即接受放射治疗的患者尽管被归类为无癫痫发作或癫痫状态改善，但仍继续使用AED。虽然我们没有观察到完全AVM闭塞和停用AED之间的任何联系，但一些早期的研究已经表明，那些被归类为无癫痫发作但有持续性AVM的患者需要继续接受AED治疗。

尽管我们的研究结果显示，不同治疗方式的癫痫发作结局在统计学上没有显著性差异，而且AVM完全闭塞与癫痫发作结局也没有关联，但我们并不主张对AVM采用部分治疗方案（Even although our results showed no statistically significant difference in seizure outcomes across treatment modalities and no association of complete AVM obliteration with seizure outcomes,we do not advocate the use of partial treatment options for AVM）。

这些发现出乎我们的意料，基于我们的研究结果，我们认为即使可能并不需要完全切除动静脉畸形以实现对癫痫发作的控制，任何针对脑动静脉畸形的干预措施的目标都应该是完全治愈（even although complete AVM removal may not be necessary to achieve seizure control, the goal of any intervention aimed at cerebral AVMs should be complete cure）。

本研究应在其局限性的背景下加以解释。虽然我们分析了大量的研究，但除少数比较研究外，大部分纳入的研究都是病例系列研究。此外，大多数纳入的研究也是回顾性的，因此容易出现较高的偏倚风险。大多数纳入的研究报告了癫痫发作的结果，但没有纳入有关AVM分级、AED使用或癫痫发作类型的信息。因此，应相应地解释无癫痫发作和癫痫改善的患者百分比。

我们认为，我们的研究很重要，因为它为一个临床意义重大的课题提供了有意义和最新的证据，并强调需要继续前瞻性地记录每个外科医生和医疗机构的AVM管理结果，特别是癫痫状态和AED的使用。我们的发现也强调了未来需要进行精心设计的比较研究，评估不同治疗方式的癫痫发作结果。

结论：

干预治疗后无癫痫发作概率为56.0%，癫痫发作改善概率为73.0%。与其他方法相比，显微手术的无癫痫发作概率为65%，癫痫发作改善的概率为82%，为最高。治疗后，停用抗癫痫药物（AED）的总概率为38.0%，放射外科与停用AED的概率较低有关。此外，没有观察到癫痫发作的结果与AVM完全闭塞或AVM破裂有关。虽然我们的研究结果表明，可以在不完全切除动静脉畸形的情况下实现对癫痫发作的控制，但我们认为干预的目标应该是治愈动静脉畸形。

在56%和73%的患者中，对与AVM相关癫痫的干预治疗与无癫痫发作和癫痫发作改善相关。相比其他肿瘤方式，显微手术似乎与较高的无癫痫发作率和癫痫发作改善率相关。未来需要进行精心设计的比较研究，以便就每一种模式得出明确的结论。