病例展播
主诉：
女性，45岁。发作性言语不能、左上肢无力5小时。
早晨6点左右活动中突发言语不能，伴左上肢无力，握物不能，约半小时后缓解。来本院急诊就诊，头颅CT：未见异常。给予阿司匹林片100mg氢氯吡格雷300mg顿服，拟脑梗塞收住院未溶栓。
既往有甲状腺癌手术史，无高血压糖尿病史。
下午17点50分再发左侧肢体无力，不能移动，伴言语不能。
BP：123/78mmHg，神志清楚，失语，双眼向右侧凝视，左侧中枢性面瘫，右侧肢体可见自主活动，左侧未见明显自主活动，左巴氏征阳性，NIHSS 18分（提问2，指令2，凝视2，面瘫1，左侧肢体8，语言2，构音1）。
（病情变化前）头颅CT：未见明显异常
（病情变化前）头颅MR：未见梗死灶
（病情变化前）颈部CTA：左侧颈内动脉夹层样表现（左图），右侧颈内动脉闭塞（中图），通过前交通左向右供血
急诊脑梗塞，右侧颈内动脉闭塞，双侧颈动脉夹层。
球囊导引导管：通桥大禹®8F球囊导引导管
颅内支持导管：通桥银蛇®6F-125颅内支持导管
微导管：Headway 21
微导丝：0.014×300 Synchro
取栓支架：通桥蛟龙®4-30取栓支架
保护伞：Spider 5mm
颈动脉支架：Xact 6-8/40、8-8/30
1. 串联病变手术较复杂选全麻。
2. 麻醉前行Xper CT排除颅内出血。
3. 右侧股动脉穿刺置入8F股动脉鞘，直奔主题，在泥鳅丝跟5F多功能造影导管引导下将通桥大禹®8F球囊导引导管置于右侧颈内动脉开口处，造影确认颈内动脉夹层闭塞，撤出多功能导管。
4. 球囊指引导管超选至颈内开口近端，在微导管辅助下3m神经导丝成功通过夹层闭塞段，J型导丝进入大脑中M1，负压下中间导管顺微导丝抽吸至海绵窦段。
5. 微导丝超选至右侧大脑中动脉M2段，微导管冒烟证实真腔后，输送通桥蛟龙®4-30取栓支架，支架远端定位于M2起始部，支架释放后中间导管回血后轻推造影见颈内末端闭塞，C1起始部及中段夹层，远端未见夹层。
6. 停留3分钟，关闭所有滴注，跟进球囊指引导管至在C1远端，正常管腔处充盈球囊，在支架锚定力下，将通桥银蛇®6F-125颅内支持导管负压下跟至M1段中段，回拉支架，支架半回收状态下同时回撤支架及中间导管，支架快进入指引导管同时用50ml注射器对回抽。撤出支架后可见支架取出大量血栓，指引导管放血后造影见颈内及大脑前通畅，右侧大脑中动脉仍闭塞。
7. 助手整理导管时中间导管裸奔至大脑中抽吸血栓一次，造影后发现大脑中一干仍闭塞，M1痉挛。
8. 超选大脑中闭塞分支后摆放取栓支架，造影见血流恢复，未见远端血管闭塞，等待20分钟后大脑中动脉痉挛逐渐缓解，给予第二次取栓，造影见大脑中血管完全再通，mTICI分级3级。
9. 指引导管内直接释放保护伞，泄球囊后退回指引导管至颈总动脉，反复造影血流不稳定。
10. 测量夹层长度及血管直径，夹层远端释放6-8/40支架，重叠1cm覆盖夹层近端释放8-8/30颈动脉支架，造影血流通畅，远端血管未见栓塞。
11. 收伞后给予左侧颈动脉及椎动脉造影，显示左侧颈内动脉夹层样改变，结束手术，术后Xper CT未见颅内出血。
术后3天MR，NIHSS 0分，mRS 1分。
1. 前循环串联病变是急性大血管闭塞性卒中的一种较少见的类型，较单纯的颅内动脉闭塞更加复杂，对于治疗先后顺序没有统一观点。选择先处理近端还是远端血管，需要个体化制定方案，原则是尽快恢复大脑血流灌注。个人意见，如果术前有前后交通存在的依据，建议尽快开通颅内血管，恢复大脑血流；近端病变可以减少血流使得远端取栓高效，前后交通代偿颅内血流后处理近端病变也更加从容。
2. 颈内末端栓塞或血栓负荷较大栓塞，取栓血栓逃逸风险大，适合应用BADDASS术式治疗。
3. 通桥大禹®8F球囊导引导管指引导为顺应性球囊，对血管损伤较小，较长时间的充盈导致血管夹层概率低。
4. 脑血管痉挛时，选择继续操作还是暂停观察需根据脑血流灌注情况处理。操作时尽量简单有效避免血管夹层。
术者简介
任周明 副主任
海宁市人民医院
神经内科副主任，副主任医师，毕业于昆明医学院，从事神经内科13年，对神经内科常见病、疑难病的诊疗有丰富经验，曾于浙二神经内科及上海长海医院脑血管病中心进修。
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