血管内治疗前循环大血管闭塞急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke with large vessel occlusion，AIS-LVO）的疗效和安全性目前已得到认可^［1-4］。后循环AIS-LVO因常规治疗预后较差而备受关注，在BEST研究^［5］及BASICS研究^［6］中其预后良好率分别为46.8%及44.2%，而在BASILAR研究^［7］中预后良好率仅为32%，这些数据均提示血管内治疗后循环AIS-LVO的疗效较差，关于血管内治疗后循环AIS-LVO仍存在争议。本研究回顾性分析单中心71例行急诊血管内治疗的后循环AIS-LVO患者的临床资料，探讨急诊血管内治疗后循环AIS-LVO的疗效和安全性，为相关临床诊疗提供参考。

本研究为单中心回顾性研究。回顾性选择2019年12月至2020年12月临沂市人民医院收治的后循环AIS-LVO患者82例。

纳入标准： 

（1）年龄＞18岁；

（2）发病至入院时间≤24h；

（3）术前计算机断层扫描血管成像（computed  tomography angiography，CTA）检查提示后循环大血管闭塞，且经数字减影血管造影检查证实为椎基底动脉闭塞并行急诊血管内治疗；

（4）术前改良Rankin量表（modifified Rankin scale，mRS）评分≤2分。

排除标准：

（1）患者存在重要脏器功能障碍或衰竭；

（2）头颅CT检查示大面积梗死灶早期征象或低密度影；

（3）预期生存时间短于90d；

（4）临床资料不完整和失访患者。

本研究通过临沂市人民医院伦理委员会审批［医学伦审第（YX200285）号］。

1、药物治疗

对于症状发作后4.5h内且符合《中国脑血管病临床管理指南》^［8］中静脉溶栓标准的患者予注射用阿替普酶静脉溶栓治疗，静脉溶栓后桥接血管内治疗。对于未行静脉溶栓的患者及行球囊扩张或支架植入治疗的静脉溶栓患者，术中均给予负荷剂量替罗非班（规格12.5mg/50mL，国药准字H20090328，鲁南贝特制药有限公司）0.4μg/（kg•min）静脉滴注，持续30min。所有患者均术后予替罗非班0.15μg/（kg•min）静脉滴注，持续至术后24h或合并症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）时停用；重叠口服负荷剂量阿司匹林300mg 1次和氯吡格雷300mg 1次，之后每天口服阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg各1次，连续服用3个月后改为长期口服阿司匹林100mg，每天1次。

2、手术治疗

镇静局部麻醉或全身麻醉下，应用Sedingger技术经患者右侧股动脉置入8F动脉鞘，并快速完成脑血管造影以评估血管闭塞部位及严重程度。对于椎动脉起始部重度狭窄（血管狭窄≥70%）的患者行球囊扩张治疗，将6F长鞘（美国Cook公司）送至椎动脉V2段远端，经鞘送入Synchro2微导丝（美国Boston Scientifific公司）配合微导管组合到达椎动脉颅内段或基底动脉，以明确责任血管闭塞是否因血栓栓塞引起和/或为血管本身重度狭窄。若血管闭塞机制为血栓栓塞，则使用抽吸导管抽吸及取栓支架Trevo（美国Styker公司）或Solitaire（美国EV3公司）进行取栓治疗。若责任血管本身重度狭窄（血管狭窄≥70%）先进行机械取栓治疗，对于取栓后前向血流差的患者进一步给予球囊扩张治疗，术中配合给予替罗非班及支架植入治疗。所有患者经X-per CT检查见无颅内缺血、出血或水肿等情况后结束手术，转至神经ICU。

3、资料收集

收集入组患者的年龄、性别、意识状态、高血压史、糖尿病史、冠心病史、心房颤动史、吸烟史、饮酒史、既往脑卒中史、术前美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of  Health stroke scale，NIHSS）评分、后交通动脉开放情况（后交通动脉开放即脑缺血状态下颈内动脉系统经后交通动脉代偿后循环动脉系统的血供）和股动脉穿刺至血管再通时间。病因按Org 10172急性脑卒中治疗试验（Trial of Org 10172 in Acute  Stroke Treatment，TOAST）^［9］分为大动脉粥样硬化及心源性栓塞，因小动脉闭塞、其他原因及不明原因AIS难以明确判断，故未纳入研究。

4、评价标准

采用改良脑梗死溶栓（modifified  thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分级评价血管再通情况，其中mTICI分级≥2b级为血管成功再通。采用NIHSS评分评估神经功能；采用mRS评分评价术后90d预后情况，其中mRS评分≤2分为预后良好，3～6分为预后不良。记录患者术后sICH的发生率及术后90d死亡率。

应用SPSS 22.0软件进行数据分析。呈正态分布的计量资料以x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。对单因素分析结果中差异有统计学意义的变量进行多因素logistic回归分析，以筛选血管内治疗后循环AIS-LVO患者预后的影响因素。检验水准（α）为0.05。

共71例后循环AIS-LVO患者入组，男44例（62.0%）、女27例（38.0%），年龄为42～85岁，平均年龄为（64.16±10.64）岁。有高血压46例（64.8%），糖尿病15例（21.1%），冠心病5例（7.0%），心房颤动8例（11.3%），吸烟史9例（12.7%），饮酒史7例（9.9%），既往脑卒中史8例（11.3%）。TOAST病因为大动脉粥样硬化63例（88.7%）、心源性栓塞8例（11.3%）。见表1。

71例患者的股动脉穿刺至血管再通时间为110（80，140）min。术后即刻造影显示61例（85.9%）患者的mTICI分级≥2b级，其中mTICI 2b级23例、mTICI 3级38例（表1）。术后90d，30例（42.3%）患者预后良好，其中mRS评分为0分13例、1分8例、2分9例。术后6例（8.5%）患者发生sICH。术后90d，20例（28.2%）患者死亡，其中15例（75.0%）入院体格检查时昏迷、13例（65.0%）脑血管造影示后交通动脉未开放、4例（20.0%）术中并发sICH、11例（55.0%）兼有术前昏迷和脑血管造影示后交通动脉未开放。

按照术后90d mRS评分，预后良好组30例，预后不良组41例。单因素分析显示，预后良好组与预后不良组在年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动、吸烟史、既往脑卒中史、TOAST病因分型、术后即刻血管成功再通率及术后sICH发生率方面差异均无统计学意义（P均＞0.05）；与预后不良组相比，预后良好组有饮酒史患者的占比较低、术前NIHSS评分较低、术前意识清醒患者的占比较高、后交通动脉开放患者的占比较高、股动脉穿刺至血管再通时间较短，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

多因素logistic回归分析显示，术前NIHSS评分（OR＝1.116，95% CI 1.010～1.232，P＝0.030）、股动脉穿刺至血管再通时间（OR＝1.019，95% CI 1.005～1.034，P＝0.008）、后交通动脉开放（OR＝0.285，95% CI 0.103～0.787，P＝0.015）是后循环AIS-LVO患者血管内治疗后90d预后的独立影响因素。见表2。

本研究结果表明，后循环AIS-LVO患者行血管内治疗在技术上是可行的，较高的血管成功再通率（85.9%）、较好的预后良好率（42.3%）及较低的sICH发生率（8.5%）均一定程度上体现了血管内治疗后循环AIS-LVO的有效性及安全性。

后循环急性缺血性脑卒中占所有缺血性脑卒中的20%～25%^［10-11］，其治疗难度大且死亡率高。本研究71例患者中有42.3%获得了良好预后，预后良好率高于 BASILAR（32%）等研究的结果^{［7,12-13］}，与BASICS研究（44.2%）^［6］及BEST研究（46.8%）^［5］相似；在安全性方面，本研究中死亡率为28.2%，低于BASILAR（46.2%）、BASICS（38.3%）及 BEST（29.9%）等研究结果；本研究还显示出良好的血管成功再通率（85.9%），远高于MR CLEAN、EXTEND-IA等有关血管内治疗前循环AIS-LVO研究的结果^［14-16］，但预后良好率与前循环AIS-LVO的血管内治疗相比并未见提高。本研究中较低的死亡率、较高的血管成功再通率及预后良好率都证明了血管内治疗应用于后循环AIS-LVO是安全、有效的，与血管内治疗前循环AIS-LVO相关研究结果的不同也提示了治疗后循环AIS不应仅追求恢复血流灌注，还应重视其他影响神经功能恢复的因素。

为探究血管内治疗后循环AIS-LVO预后的影响因素，本研究根据术后90d mRS评分将患者分为预后良好组与预后不良组进行分析，结果显示在术前NIHSS评分方面，预后良好组优于预后不良组，多因素logistic回归分析也显示其为患者预后的独立影响因素，且预后良好组术前意识清醒患者的占比高于预后不良组。这一结果表明，精准评估患者病情、合理筛选符合血管内治疗标准的患者可能更利于患者从血管内治疗中获益，但在现实诊疗中实现上述设想并不容易，后循环血管闭塞不同于前循环血管闭塞，椎基底动脉闭塞患者可能会出现 非脑卒中症状，从而影响即时神经功能的评估及干预。目前NIHSS评分在评估后循环AIS-LVO患者的神经功能方面存在局限性，因为它侧重评估前循环缺血性脑卒中患者出现的症状，如失语症、偏瘫等，而未列入步态不稳、吞咽困难或动眼神经损伤等后循环缺血性脑卒中相关症状，故NIHSS评分难以准确地反映后循环AIS-LVO患者的病情严重程度^［10］。CTA配合RAPID软件（美国iSchemaView公司）难以对后循环血管闭塞做出合理评估，头颅MRI由于检查时间长且需患者配合，不适于神志不清或昏迷的患者。因此，制定符合后循环缺血性脑卒中的评估方法应成为神经科医师的关注重点。

本研究中，多因素logistic回归分析显示，后交通动脉开放是后循环AIS-LVO患者血管内治疗预后的独立影响因素，预后良好组后交通动脉开放的患者占比高于预后不良组；此外，股动脉穿刺至血管再通时间也是影响患者预后的独立因素，预后良好组股动脉穿刺至再通时间短于预后不良组，表明良好的侧支循环及较短的血管再通时间更有助于患者从血管内治疗中获益并改善临床结局。侧支循环代偿有助于患者在脑缺血发作后相当一段时间内维持较好的核心梗死区附近脑组织血供，在良好侧支循环支持下进一步缩短股动脉穿刺至血管再通时间或许能进一步降低脑缺血对脑组织及神经功能的损伤程度，减少术后再灌注损伤的发生^［17］。通过分析本研究中20例死亡患者的临床资料可见，大多数（65.0%）死亡患者脑血管造影未见后交通动脉开放，提示神经介入医师在行血管内治疗具有上述征象的后循环AIS-LVO患者时，应高度关注预后情况。

除上述因素外，饮酒可能对不同病因类型缺血性脑卒中的预后有不同的影响。Larsson等^［18］研究表明，轻、中度饮酒与缺血性脑卒中发生呈负相关，而大量饮酒与缺血性及出血性脑卒中的发病风险呈正相关；轻、中度饮酒可提高血液中高密度脂蛋白含量并减少纤维蛋白原含量，降低心源性栓塞缺血性脑卒中的发病风险并改善患者预后。另一项研究结果显示，每天摄入少于60g的乙醇对缺血性脑卒中的临床预后有积极作用；与不饮酒的患者相比，每天乙醇摄入量为40～59g的患者临床预后更好；而重度饮酒（每天乙醇摄入量＞60g）会加剧血管壁损伤而引起动脉血栓形成，从而对大动脉粥样硬化缺血性脑卒中患者的临床预后造成负面影响。本研究中7例有饮酒史患者均预后不良，原因可能与乙醇摄入过量有关^［19］，但本研究未对乙醇摄入量进一步统计分析，且样本量小，结果不具有说服力，因此无法给出指导性意见。乙醇摄入量是否可作为脑卒中发病风险及临床预后的衡量标准之一，仍需进一步研究。

综上所述，血管内治疗后循环AIS-LVO的血管成功再通率较高，能改善部分患者的预后，且术后sICH的发生率较低，这一结果为血管内治疗后循环AIS-LVO的有效性及安全性提供了临床证据。但需要说明的是，本研究是一项小样本量、单中心、回顾性研究，限制了进一步得出更强有力的临床结论；此外，患者的药物治疗情况及静脉溶栓情况都可能会对治疗结果造成影响，后期需开展大样本量、多中心、前瞻性随机对照试验，并对更多可能影响预后的因素进行研究，以期对后循AIS-LVO患者做出更加精确、有效的病前干预或急症治疗。