作者：
孙洪扬、王贤军、王浩、赵振宇、宫健、陈旺、朱其义、韩红星
作者单位：
临沂市人民医院神经内科，临沂276000
通信作者：
韩红星
Email：han_hongxing@163.com
目的
探讨恢复灌注-球囊扩张-机械取栓-支架成形（RETS）技术在急性颈动脉串联病变血管内治疗的可行性及临床疗效。
方法
回顾性分析2018年1月至2020年12月于临沂市人民医院神经内科行急诊血管内治疗的颈动脉串联病变患者的临床资料，以改良Rankin量表（mRS）评分作为标准评价患者90 d随访时预后情况，并对不同开通方式患者的临床资料进行分析，包括术后血管成功再通（改良脑梗死溶栓血流分级≥2b级）率、围手术期并发症、90d良好预后（mRS评分≤2分）率等。
结果
共纳入88例颈动脉串联病变患者，其中采用RETS技术治疗者48例，采用顺向开通40例。与顺向开通组［（98.88±26.09）min］相比，采用RETS技术组穿刺至再通时间更短［（72.06±17.29）min，t=-5.56，P<0.001］，远端一次取栓再通率更高［35/48（73.0%）比21/40（52.5%），χ²=3.93，P=0.047］，差异有统计学意义；两组在患者临床预后及手术并发症方面差异无统计学意义（均P>0.05）。
结论
RETS技术能缩短手术时间，提高远端一次取栓再通率，用以治疗颈动脉串联病变安全可行。
脑缺血；颈内动脉；支架；动脉导管；气囊扩张术；血管内治疗
基金项目：山东省医药卫生科技发展计划（2019WS122）
在 接 受 血 管 内 治 疗（endovascular treatment，EVT）的急性缺血性前循环卒中的患者中，约15%为串联性病变（tandem lesion），即近端颈动脉严重狭窄或闭塞合并远端栓塞［1］。既往研究表明，颈动脉串联病变相关性卒中患者比单纯颅内血管闭塞性卒中患者预后差，且EVT操作更为复杂［2］。颈动脉串联闭塞患者的最佳治疗方法尚无相关专家共识和明确指导意见，目前串联性病变的EVT有顺行和逆行两种手术方式，且各有优劣［3］：顺行开通即先对颈动脉近端球囊扩张和（或）支架置入，后进行远端取栓；逆行开通即中间导管先越过近端狭窄进行远端取栓，后处理近端病变。有文献报道，采用逆向开通技术可使有良好Willis 环代偿的患者得到更好的临床预后［4］。
临沂市人民医院神经介入中心结合球囊导引导管（ballon‑guiding catheter，BGC）在串联病变逆向开通策略中的应用经验，首次提出了利用球囊导引导管逆向开通的技术概念，即将手术过程分为恢复灌注-球囊扩张-机械取栓-支架成形（reperfusion‑expanding‑thrombectomy‑stenting，RETS）4个步骤。本研究回顾了88例行急诊血管内治疗的颈动脉串联病变患者的临床资料，对采取不同开通技术患者的临床资料和预后进行分析比较，以期为前循环串联病变患者提供最佳诊疗方案和新的治疗手段。
回顾性收集2018年1月至2020年12月于临沂市人民医院高级卒中中心就诊的颈动脉串联病变患者。
纳入标准：
（1）年龄>18岁。
（2）发病时间≤24h，且经Rapid软件评估核心梗死区（局部脑血流量<30%）<70ml，脑血流不匹配容积15ml，脑血流不匹配指数≥1.8。
（3）术前CTA或MRA提示前循环大血管闭塞，术中数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）证实为颈内动脉起始处重度狭窄或闭塞，远端颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段或者M2近端闭塞，串联病变诊断明确。
（4）术前美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分>6分，改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分<2分。
排除标准：
（1）存在重要脏器功能障碍或衰竭。
（2）临床资料缺失和失访患者。
（3）颈动脉慢性闭塞。
（4）开通失败患者。
本研究为横断面研究，手术操作经过患者或其家属的知情同意，操作过程符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》。
1、临床资料采集：回顾性采集患者入院时基线特征（性别、年龄）、既往史（包括高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动、先前卒中史）、个人史（包括吸烟、饮酒），并记录是否桥接治疗、NIHSS评分、Alberta卒中操作早期CT（Alberta Stroke Program Early CT ASPECT）评分、起病到入院时间、行EVT手术时间、闭塞部位、手术方式、术后改良脑梗死溶栓血流（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分级、90d mRS评分、术后症状性颅内出血、1个月内支架是否再闭塞等。
2、治疗方法：所有患者如果在症状发作后4.5h之内，符合静脉溶栓指南标准则接受重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗［5］，溶栓后桥接血管内治疗。所有患者术中经DSA证实为颈动脉串联病变，根据开通方式分为RETS技术逆向开通组和顺向开通组。RETS技术开通的方式分为4个步骤（图1，2）：第一步为微导丝配合微导管通过颈内起始闭塞段，到达颈内动脉终末或大脑中动脉栓塞部位，释放取栓支架；第二步利用取栓支架系统的微导丝送入扩张球囊到达颈内动脉起始部扩张闭塞部位；第三步为BGC沿球囊输送系统前进，越过狭窄部位，撤出球囊输送系统，然后按照标准步骤进行远端血管机械取栓；第四步保留微导丝，BGC保持负压状态回撤至颈总动脉，观察颈动脉起始部狭窄形态。若需要支架成形，则充盈BGC的球囊，在球囊近端保护下植入颈动脉支架。顺向开通的方式为先颈动脉近端球囊扩张或合并支架置入，后导引导管越过近端狭窄段行远端取栓。术后给予静脉注射血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂10~25μg/kg后再静脉滴注0.15 μg·kg-1·min-1持续24~48h，同时服用双联抗血小板药物4~6h后停用，再继续服用阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d，连续 3个月后改为阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d长期维持。
3、评价方法：采用mTICI分级评价血管再通率，mTICI分级2b~3级为血管再通，其中mTICI分级3级为血管完全再通［6］。采用mRS评价患者的功能独立性和预后，mRS评分≤2分则为预后良好。神经功能评估采用NIHSS，该量表分值范围为0~42分，分数越高表明神经功能受损越严重。同时观察术中栓子逃逸、症状性颅内出血、术后7d内再闭塞发生率以及治疗后90d病死率。症状性颅内出血的定义基于欧洲协作组急性脑卒中研究标准［7］，系导致神经功能恶化、NIHSS评分增加>4分的颅内出血。
对所有数据均采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（xˉ ± s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ²检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
本研究共筛选出93例急性颈动脉串联病变患者，5例因术中造影发现为颈动脉慢性闭塞未予纳入，因此共纳入88例患者。其中男性75例，明显高于女性，这也反映了不同性别在颈动脉粥样硬化患病率的真实差异。88例患者中RETS技术逆向开通组48例，顺向开通组40例，两组的基线特征相似（表1）。两组患者的手术资料见（表2），表明两组在闭塞部位、颈内动脉和颅内动脉的血管内治疗以及血运重建成功率方面相似，在穿刺至再通时间上差异有统计学意义，RETS技术组再通时间明显短于顺向开通组。两组患者在远端颅内闭塞血管取栓一次再通率方面差异也有统计学意义，RETS技术组远端取栓一次再通率明显高于顺向开通组。
在临床预后及手术并发症方面，两组患者差异无统计学意义（表3）。
急性缺血性卒中大血管闭塞串联病变可由动脉粥样硬化性狭窄、夹层病变、栓塞等病因所致［8‑9］，由于病变复杂，目前对该类患者的最优化治疗方案是存在争议的。对于串联病变远近端的开通策略，不同的开通方式各有优劣。顺行开通的优点是尽早建立通路、便于远端取栓；逆向开通的优点是缩短颅内动脉再通时间，尽早恢复血流。已发表的系列研究结果表明，这两种方法都是可行的，而且尽管在再通方面存在差异，但两种方法临床结局相似［10］。Yang等［11］发现，逆行性治疗与串联病变预后良好呈独立相关性，且逆行性治疗能够缩短颅内闭塞血管再通时间。我们的研究结果则表明，顺行开通或逆行开通的临床预后无差异，但逆行开通可明显缩短手术时间。预后无差异主要考虑是因为随着取栓技术的进步和取栓材料的发展，取栓再通比例显著提高，因此两组患者的取栓再通率并无差异。另外，本组患者样本量较少，可能造成结果偏倚。
RETS技术与其他技术相比有以下优点：第一，取栓支架远端释放后，对于有Willis环代偿的患者，可第一时间恢复远端血供，减少缺血时间，改善临床预后。第二，缩短手术时间，该技术充分发挥了作用，提高一次远端取栓成功率BGC，的同时减少了远端栓塞事件。栓塞事件主要与球囊扩张或支架植入有关，该技术在近端球囊导引导管阻断血流的同时，将取栓支架远端释放后，也有类保护伞保护的作用，能够远端阻挡球囊扩张或支架植入时脱落的血栓，因此该技术建议使用头端闭合的取栓支架。第三，急诊颈动脉支架植入术是有争议的［12］。对于颈动脉支架植入术的患者，血压控制不佳可导致再灌注损伤，同时需要服用抗血小板药物以避免急性支架血栓，在超急性缺血性卒中患者中，患者可能接受静脉溶栓，在血管内治疗期间可还可能应用肝素，CT上可能出现造影剂泄漏［13‑14］。RETS技术将支架植入作为最后操作，支架植入前可以通过X臂CT观察颅内闭塞动脉取栓后是否有造影剂渗漏或出血，再决定近端支架是否植入，避免了盲目支架置入后的风险。
RETS技术也有其局限性：由于该技术需要应用BGC，因此对串联病变患者的血管路径要求较高；另外，RETS技术需借助支架导丝顺入球囊近端扩张，这就要求取栓支架有较强的导丝支撑力。我们的患者中有2例拟行RETS技术，后因路径迂曲、取栓支架导丝支撑力较弱，在顺入球囊过程中导致取栓支架脱落，后改为其他技术。对于路径迂曲的患者，建议使用单独导丝进行球囊扩张。
对于串联病变是否需应用保护装置（远端滤器或近端血流阻断装置）目前尚有争议［15-16］。鉴于血管内治疗对卒中患者的迫切性和患者潜在的不稳定性，它们的使用并未得到普遍认可，但目前多项研究已证实应用BGC能够改善患者早期成功再通率和实现良好的临床预后。我们的研究也证实，应用BGC的RETS技术，与其他技术相比，有助于简化和缩短操作流程，在取栓时阻断前向血流能够提高远端一次取栓再通率，在支架植入时近端保护能够减少栓子逃逸。当然，目前BGC的应用也存在一些不足：8Fr的BGC内腔不够大，有些颈动脉支架和中间导管无法通过，9Fr的BGC又增加了穿刺部位并发症的风险；而且，应用BGC对血管路径要求较高，路径迂曲患者可能到位困难。
对于串联病变是否急性期植入支架亦有争议［17-18］，急诊颈动脉支架成形术的可能优势有：改善颅内灌注、降低卒中复发、有利于颅内血栓的溶解［19］。择期颈动脉狭窄治疗的优势是降低颅内出 血的风险（避免高灌注和抗栓药物的应用）、降低支架植入时动脉到动脉栓塞、避免支架内血栓形成［20］。我们的88例患者中有 78.4%（69/88）因近端狭窄难以维持给予了支架植入，术后1个月内复查3例支架植入患者发生再闭塞，发生率为4.3% （3/69），但对急性期未支架置入的19例患者，术后1个月内亦有 2例发生近端狭窄再闭塞，再闭塞率为2/19，再闭塞比例相对更高。再闭塞的原因与术前抗血小板治疗不足、担心过度灌注狭窄扩张不充分等因素有关。因此，对于串联病变患者是否需同期支架植入，还需更多高质量研究证实。
本研究结果证实，借助BGC逆向开通的RETS技术是安全可行的，该技术可缩短手术时间，减少远端取栓次数，可为串联病变患者的EVT提供新的思路。该研究的不足之处在于：属于单中心回顾性 研究，并非随机对照试验，样本量较小，可能对结果造成一定偏倚。随着多中心对该技术的借鉴应用，其安全性和有效性尚待多中心、大样本、前瞻性、随机对照队列研究进一步验证。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明 孙洪扬：论文构思撰写；王贤军：论文写作指导； 王浩、赵振宇、宫健、陈旺：数据采集及整理、统计分析；朱其义、 韩红星：技术设计和实施
参 考 文 献：
