为发现TAVI术中CEP策略的潜在靶点，德国汉堡大学心脏和血管中心心内科Moritz Seiffert等研究者对临床上TAVI手术相关的卒中发作时间模式（temporal patterns of stroke onset）和受影响的大脑区域（affected brain regions）进行了评估，结果于2022年2月9日发表在《American heart journal》杂志。
——摘自文章章节
【REF:: Linder M, et al. Am Heart J. 2022;247:112-122. doi:10.1016/j.ahj.2022.02.004】
尽管经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）不断取得进步，围手术期卒中仍然是一种灾难性的并发症。随机对照试验没能证明TAVI术后脑栓塞保护（cerebral embolic protection，CEP）可以减少临床明显的卒中或死亡。为发现TAVI术中CEP策略的潜在靶点，德国汉堡大学心脏和血管中心心内科Moritz Seiffert等研究者对临床上TAVI手术相关的卒中发作时间模式（temporal patterns of stroke onset）和受影响的大脑区域（affected brain regions）进行了评估，结果于2022年2月9日发表在《American heart journal》杂志。
对2008至2019年间单中心内接受TAVI手术的连续3164名患者进行脑血管事件筛查。根据脑成像和临床症状确定受影响的大脑区域。
患者特征和手术参数
共有3164例患者纳入分析，平均随访时间TAVI术后646天，103个患者行CT检查，41个患者行CTA检查，17个患者行MRI-DWI检查，6个患者行MRA检查。入组患者的中位年龄81.2岁（76.5-84.9岁），52.5%的患者为女性，平均STS-PROM为4.4%（IQR 2.9-6.9），30.7%存在房颤病史，平均CHA2DS2-VASc评分3.9±1.1，15.7%的患者存在既往卒中（表1）。据收治时间，将其分成3组，组1是2008年3月至2014年2月，组2是2014年2月至2016年12月，组3是2016年12月至2019年8月，总体上，组3（STS-PROM：5.7%）较组1（STS-PROM：3.3%）的合并症和手术风险显著减少（p<0.001，表1）。
表1. 患者特征、手术参数和临床结局
经股动脉途径（transfemoral access，TFA）从组1的44.5%增加到组3的93.2%。而全麻的应用从组1的99.7%减少到组3的10%（p＜0.001）。6.4%的手术是瓣中瓣植入（valve-in-valve implantations）。45.3%的病例使用了球囊扩张（balloon-expandable）经导管心脏瓣膜（transcatheter heart valve，THV），51%的病例使用了自膨（self-expanding）THV。SentinelTM CEP的应用从0.4%（组1）增加到17.4%（组3，p＜0.001）。
临床结局
2.4%的患者出现3期急性肾损伤，主要通路并发症和危及生命的出血分别为6.2%和5.5%。组1至组3的主要通路穿刺点并发症（从7.7%至5.9%）和危及生命的出血（从8.8%至3.1%）显著减少。VARC装置成功率从85.7%增加到96.3%，而30天全因死亡率从9.7%减少到4.9%（p＜0.001，表1）。TAVI术后患者中120名（3.8%）患者检测到新发房颤，4名患者出现术后急性神经功能事件。
脑血管事件频率、分类和时间模式
总体115名患者出现致残性或非致残性卒中。30天时，致残性和非致残性卒中发生率分别为2.2%、1.4%。短暂性脑缺血发作的发生率为0.4%。研究者注意到全部卒中事件发生率从组1的5%显著减少到组3的3%（p＜0.012），主要是致残性卒中减少导致的（3.2% vs 1.6%，p＝0.022）（表1）。
急性症状发生在TAVI术中的为19.4%，发生在TAVI术后24小时内的为40.3%。症状发生在术后24至72小时的为8.1%，超过术后72小时的为16.9%。127名中的81名（63.8%）新发神经症状患者是在全麻下进行TAVI手术。在15.3%的卒中事件中，症状发作的准确确定受到阻碍，因为在全身麻醉恢复期间首次观察到症状，这阻碍了术中事件与早期围手术期事件的鉴别（图1）。
图1. TAVI术后急性神经症状的发生时间
受影响的大脑区域
98.4%的卒中是缺血性的，1.6%的是出血性的。出血性卒中发生在24小时内（2/31，6.5%，二者都口服抗凝剂），而所有术中或围手术期早期卒中是缺血性的（p=0.06）。35.7%的缺血性卒中患者具有超过1处脑病灶（表1）。8.7%的卒中是腔隙梗死（lacunar infarction）。在5.2%的临床症状明显的卒中患者中，脑部CT扫描未检测到相关的脑部病变，在这些病例中未进行MRI成像以进行进一步检查。在3.1%的神经功能缺损患者中，没有足够的脑部影像可评估受影响的供血区。
大脑半球间的病灶分布大体相当（左侧：49.4%；右侧：45.6%，脑干或视网膜中央动脉：5.0%），如下所示（图2）：大脑前动脉：3.3%（左）3.7%（右）；大脑中动脉：19.5%（左）16.6%（右）；大脑后动脉：8.7%（左）7.9%（右）；基底神经节：7.1%（左）右7.9%（右）；小脑：10.8%（左）9.5%（右）；脑干：4.2%；视网膜中央动脉：0.8%。
总体上，58%的病灶出现在受保护的大脑区域，42%出现在Sentinel™ 脑保护系统保护的区域。37.8%伴明显临床卒中表现的患者（48/115）仅在保护区域内受影响。仅术中卒中患者中，53.2%的事件影响受保护的大脑区域，46.8%影响部分保护的供血区。37.5%（9/24）的术中卒中患者仅在保护区内受影响。
图2. 中风区域的热图
研究者没有发现某些基线参数（例如，性别、房颤、周围动脉性疾病、糖尿病、左室功能、自发超声显影[spontaneous echo contrast，SEC，又名云雾影]或既往卒中）或手术因素（通路、CEP使用）与大脑病灶区域分布有特定的关联。
CEP患者卒中事件
使用Sentinel™装置进行CEP的376名患者中8名患者发生卒中（2.1%，非致残性：n=4；致残性：n=4，全部为缺血性卒中）。上述患者中3人为术中症状发作，5人为围手术期早期发作。3名术中卒中发作的患者受影响的是CEP保护大脑区域。没有观察到CEP装置特异性的并发症。
卒中事件相关因素
低身体质量指数（OR 0.95）、周围动脉疾病（OR 1.88）、既往卒中（OR 2.04）、CHA2DS2-VASc评分（OR 1.27）、左室射血分数严重受损（OR 1.78）、全麻（OR 1.56）、非股动脉通路（HR 1.58）和更长手术时间（OR 1.01）与卒中率发生率呈正相关。双重抗血小板治疗（OR 0.28）、抗凝（OR 0.44）、既往恶性肿瘤（OR 0.59）和第2次手术组（OR 0.55）或第3次手术组（OR 0.59）与卒中发生率呈负相关。选择经导管心脏瓣膜或天然主动脉瓣的球囊预扩张对TAVI后的卒中发生率没有影响（表2）。
表2. 卒中的单因素分析
较高年龄（OR 1.04）、较低身体质量指数（OR 0.94）、周围动脉性疾病（OR 1.65）、既往卒中（OR 2.26）、CHA2DS2-VASc评分（OR 1.35）、左室射血分数严重受损（OR 2.24）、自发超声显影（OR 3.86）的患者卒中更多发生术中和围手术期早期。双重抗血小板（OR 0.3）或口服抗凝（OR 0.47）的患者较少发生术中和围手术期早期卒中（表2）。
多变量分析显示较高CHA2DS2-VASC评分（OR 1.39；p=0.021）、左室射血分数＜30%（OR 2.19；p=0.029）和较长手术操作时间（OR 1.01；p=0.0052）与更高非致残和致残卒中独立相关。BMI（OR 0.94；p=0.054）、双重抗血小板治疗（OR 0.44；p=0.051）和第2次手术组（OR 0.53；p=0.054）患者具有更低卒中风险的统计倾向（图3）。当仅考虑术中和围手术期早期脑血管事件时，中或重度SEC（OR 3.9）被发现是独立危险因素（图4）。
图3. 30天脑血管事件危险因素
图4. 术中或围手术期早期脑血管事件危险因素
卒中患者具有更多穿刺点并发症（11.4% vs. 6.1%; p=0.034）和危及生命的出血（12.2% vs.5.3%; p=0.003）。而且，这些患者的30天全因死亡率（21.7% vs. 6.3%; p<0.001）和1年死亡率（44.3% vs. 18.0%; p<0.001）显著增加。
大多数脑血管事件发生在TAVI术后早期，少数患者术中出现症状发作。大部分卒中是缺血性的，影响多个大脑区域，这些区域在TAVI期间仅受到当前CEP装置的部分保护。有效的脑血管事件预防可能需要超出TAVI手术的策略扩展，比如，围手术期个体化药物策略，来最小化卒中风险，同时需要额外的随机对照研究阐明CEP的作用。
