浙大二院神经外科与美国康奈尔大学神经外科线上“Grand Round”第三十一期 - 脑医汇 - 神外资讯

浙江大学医学院附属第二医院神经外科与美国康奈尔大学神经外科于北京时间2022年3月21日下午7:45-8:30（美国纽约时间2021年3月21日早上7:45-8:30）举办由双方神经外科同道共同参与的第31期神经外科Grand Round项目。主讲者为尼克劳斯儿童医院（Nicklaus Children’s Hospital）神经外科主任John Ragheb教授，本次主题为“Developing Neurosurgery Training in Haiti; Mistakes Made and Lessons Learned”（发展海地神经外科培训：经验与教训）。双方神经外科医师、专培和住培医师等参与了本次讲座。John Ragheb教授深情回顾了其参与的海地医疗援助，尤其是神经外科医师培训项目的历程。介绍了该项目帮助海地神经外科医师提高了临床水平，改善了海地儿童神经外科疾病救治困局。

John Ragheb教授首先介绍了“Medishare”医疗项目的基本情况。该项目由迈阿密大学家庭医学和神经外科的教员于1994年创立，旨在改善海地的卫生医疗（重点在乡村医疗、艾滋病/结核等传染病、围产期保健等方面）和教育水平，促进当地社会发展。最新的2021年“Medishare”项目年度报告显示，该项目在婴儿出生、疫苗接种、营养筛查、流动诊所、学校午餐计划等方面均取得了显著成效。1998年开始，在海地角城市启动了住院医师计划，与当地卫生部和海地大学医学院合作，通过远程教育和咨询的方式进行培训，每年招收5位学员。

随后，John Ragheb教授介绍了海地的神经外科基本情况。在2002年，海地没有任何神经外科医师培训项目，同时综合医院设备匮乏，没有内镜、分流管等基本器械或材料。当地只有1位高级神经外科医师阿里埃尔·亨利，和3位初级神经外科医师。值得注意的是，毕业于法国蒙彼利埃医科大学的阿里埃尔·亨利在2021年海地总统遇刺后上台出任海地新政府内阁总理。

如何让全球贫困地区的患者也能享受到先进医疗资源包括先进手术技术的福利呢，这是值得思考和探讨的重大社会问题，也是国内外共同关心的议题。当前国家提出的共同富裕，其范畴也不仅仅是指经济上，还包括医疗、教育、社会福利等方面的共同富裕。“Medishare”项目也是在此宗旨的引领下，通过加强医护培训、捐赠医疗设备、共同建设医院等方式不断提高海地的医疗卫生保健水平。结合当地实际情况，2003年与当地保健医院首先确定了儿童脑积水合作项目，启动了Medishare脑积水专科手术项目（PMHSS）。援助医师每年2次前往海地首都太子港对患者进行评估，指导治疗，同时捐赠分流器械、药物、麻醉品、绷带等医疗物资。2003年至今，迈阿密大学尼克劳斯儿童医院儿童神经外科医疗队每年会在海地开展5-10次集中手术，每次治疗约15-30名脑积水或先天性疾病儿童，PMHSS项目在2003-2010年期间已救治患儿超过1000人。该项目的宗旨是在指导当地神经外科医师的同时提供医疗救治服务，协助完善当地医疗设施。注重项目的长期可持续发展，而非完成短期任务。

具体到海地神经外科住院医师培训项目所提供的医疗和教学内容，包括为医学院、护士、社区医生开展系列讲座，作为观察员身份指导当地神经外科医生，推进神经外科培训计划实施。但是很不幸，2010年海地发生7.0级地震，导致超过20万人死亡，30万人受伤，大量房屋建筑被摧毁，包括卫生部、国家医学院等部门办公建筑受损严重。在当年6月，项目重新回归正轨。通过国际神经外科教育基金会（FIENS）资助，制定了详细的神经外科培训课程，通过混合的学徒模式，结合访问教授飞行手术，以及对当地神经外科医师具体指导，推动了海地神经外科培训项目的顺利实施。以Yudy LaFortune医生为例，在导师指导下，通过在线课程、电子图书馆、病例库等多种学习途径，顺利完成了4年的神经外科住院医师培训，掌握了颅脑创伤、儿童神经外科、脊柱脊髓外科等方面内容，成为该项目资助下完成培训的首位海地神经外科医师。

John Ragheb教授随后分享了一篇其与儿子合作完成的基于海地儿童脑积水外科手术病例的流行病学调查报告，这是首篇对加勒比发展国家儿童脑积水的描述性分析文章。脑积水是全球儿童神经外科治疗的最常见病种，发展中国家发病率约为1:1000，稍高于发达国家，可能影响因素包括高出生率、贫穷、健康观念、基础设施差、不稳定的政治环境和有限的神经外科治疗水平。尤其是，海地作为目前西半球最贫困国家，60-80%的人群生活在贫困线以下，基础设施极差，婴儿死亡率居高不下，预期寿命位居西半球国家末尾。

文章对2008年至2015年PMHSS项目在海地太子港治疗401例儿童脑积水病例进行了回顾性研究。收集了所有治疗儿童的相关流行病学信息，包括相关人口统计、出生史、脑积水病因、头围和手术记录。患儿平均年龄为15.1个月，男性占多数（54.8%），70.1%的儿童脑积水程度为极严重（头围超过95%区间6cm以上），并且出生在雨季（59.7%）和沿海近内陆地区（43.3%）居多。通过logistic回归分析统计分析显示，感染后脑积水（PIH）比例达39.4%，并且沿海出生和雨季出生是预测海地儿童PIH发生的重要因素。最常见的手术干预方式是神经内镜下第三脑室底造瘘术和脉络膜丛烧灼术（ETV/CPC） (45.7%)。基于以上研究结论，John Ragheb教授提出了关于海地儿童PIH的未来研究方向：一是进一步开展临床和公共卫生研究，明确儿童感染病因和环境因素；二是开展脑脊液检测分析，将有助于评估感染类型和程度；三是针对海地PIH实际情况，协助海地卫生职能部门制定合适的公共卫生政策。

PMHSS项目启动近20年来，在提高海地神经外科医师对儿童脑积水患者的临床诊治方面取得了显著成效。John Ragheb教授团队于2020年在Journal of Neurosurgery杂志上发表了“Endoscopic third ventriculostomy with choroid plexus cauterization for the treatment of infantile hydrocephalus in Haiti”的回顾性研究，系统总结了PMHSS项目近1年来在海地通过神经内镜下第三脑室底造瘘术和脉络膜丛烧灼术（ETV/CPC）治疗儿童脑积水的相关经验。值得关注的是，所有手术都是由Yudy LaFortune（也就是前文提到的海地首位经过系统培训的神经外科住院医生）在John Ragheb教授等海外导师指导下完成。

该研究共纳入82名儿童脑积水患者，平均年龄7.5个月，可以发现，相较于前期发表文章平均15.1个月的患儿年龄，该项目使海地儿童脑积水干预时间显著前移，有效提高了患者病情预后。此外，平均随访时间6.4个月，52.2%儿童在末次随访时仍无需进一步分流手术治疗。通过单变量分析发现神经内镜下第三脑室底造瘘术成功评分（ETVSS），神经内镜下第三脑室底造瘘术成功率，以及双侧脉络膜丛烧灼术均与治疗效果显著相关。多变量分析则提示较低的ETVSS评分以及PIH与不良预后相关。文章最后指出，ETV/CPC是目前治疗海地儿童脑积水的主要手段，PIH仍然是海地儿童脑积水的首要病因。今后仍需对前期治疗儿童长期随访，评估神经发育情况，记录发育轨迹。此外，进一步了解病因将为更有针对性的干预海地儿童脑积水提供线索，从而减少发病率和致残率。而建立更大的包括人口分布和流行病学资料在内的前瞻性数据库将有助于进一步明确资源贫乏环境下ETV/CPC的最佳适用人群，更好地制定社区疾病预防策略。最后，逐步扩大海地神经外科住院医师培训项目，从长远看，将可持续的提高海地儿童脑积水诊治水平，从而最终减轻海地经济和社会负担。

从John Ragheb教授分享的海地神经外科住院医师培训项目中延伸开来，不禁想到了我院在推动医疗资源公平可及方面同样走在国内前列。浙二医院统筹推进医疗卫生“山海”提升工程相关工作，不断推动分院中心建设，努力实现医疗资源深下沉和广覆盖，有效提升了基层医疗水平。如何促进优质医疗资源均衡布局和扩容共享，是国内外医学界关注的焦点，也将是我们未来共同努力的方向。

（本文由邵安文主治医师整理，洪远主任医师审校，张建民主任终审）

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