背景
对于血栓负荷量大的前循环卒中患者而言，如何选择适宜的取栓策略呢？在颈总动脉末端闭塞、颅内大脑中动脉M1段远端闭塞的情况下，需要考虑更短的手术操作时间、保护血栓的完整性，尽量避免造成远端二次栓塞。远端栓塞再次补救不仅会增加患者的经济负担，而且也增加了术后并发症发生的风险。那么，是否可以通过ADAPT技术抽吸取栓来治疗此类患者呢？接下来让我们看看，抽吸取栓性能良好的React™ 68远端通路导管在具有大负荷血栓的前循环卒中患者中的优秀表现吧。
病例简介
男性患者，72岁
主诉：
因“突发左侧肢体活动障碍伴口齿不清6小时”入院。
现病史：
患者6小时前无明显诱因下突发左侧肢体无力伴口齿不清，口角歪斜，小便失禁，入院辅助检查提示凝血功能正常；胸部CT提示心脏增大，两肺少量胸腔积液；CTA提示右侧颈总动脉远端、颈内动脉及大脑中动脉M1段闭塞。
既往史：
既往风湿性心脏病及房颤病史；长期吸烟、饮酒史。
查体情况：
BP：118/82mmhg，心率124bpm。神志模糊，言语对答不能，中枢性面瘫，双眼右侧凝视，双瞳孔等大等圆3mm，对光灵敏，左侧肢体0级，右侧正常，巴氏征左侧阳性。
NIHSS评分：12分。
术前检查和评估
术前多模CT
右侧颈总动脉远端不显影；前交通动脉开放，可见左侧颈内动脉通过前交通动脉向右侧大脑半球部分代偿，右侧M1段部分显影，右侧大脑半球存在大面积低灌注。ASPECTS评分8分。
术前DSA
右侧颈总动脉造影提示颈总动脉末端、颈内动脉起始部闭塞，血栓负荷大；颈外动脉闭塞，大脑中动脉M1段闭塞。
治疗经过
术前诊断
1. 急性脑梗死（考虑栓塞性卒中）
2. 右侧颈总动脉闭塞
3. 右侧大脑中动脉闭塞
治疗策略
1. 治疗风险：栓子移位、栓子远端逃逸、夹层、穿支闭塞、出血等。
2. 考虑患者有房颤病史，突然发病，CTA提示右侧颈总动脉闭塞，大脑中动脉M1段远端闭塞，初步考虑栓塞性卒中。考虑ADAPT技术快速开通，必要时支架结合抽吸行SWIM技术补救治疗。
3. 选取React™ 68行抽吸取栓：React™ 68远端通路导管在8F导引导管导引下至责任血管进行抽吸取栓；考虑颈总动脉末端、颈内动脉起始部血栓负荷量大，且不能排除原位狭窄可能，因此先行近端抽吸取栓，随后开通颅内血管闭塞。
手术过程
8F Guiding至颈总动脉末端进行多角度抽吸，可见血栓抽出，进一步证实了栓塞。随后再次造影：颈外动脉闭塞；颈内动脉起始段通畅，大脑中动脉M1中段以远闭塞。颈内动脉路径较理想。
随后，使用Synchro微导丝、Rebar18微导管顺利通过大脑中动脉闭塞端到达右侧M2远端，使用React™ 68远端通路导管跟进，待React™ 68远端通路导管到达闭塞的M1段时，撤出微导丝及微导管， React™ 68远端通路导管直接抽吸取栓。
M1远端血管再通。
随后将React™ 68远端通路导管撤至颈外动脉处行抽吸取栓，抽吸取栓后颈外动脉血流恢复。
术后即刻影像
术后10天MR
术后随访
查体：神志清楚，言语稍含糊，中枢性面瘫，双眼无凝视，双瞳孔等大等圆3mm，对光灵敏，左侧肢体2级，右侧正常，巴氏征左侧阳性。
NIHSS评分：7分。
mRS评分：3分。
病例思考
取栓策略选择：
该患者既往存在房颤病史，此次发病特点为突然发病，较大概率为心源性栓塞所致卒中，而动脉粥样硬化性狭窄基础上大血管闭塞所致卒中的概率偏小；因此，对于此类患者，可考虑使用React™ 68远端通路导管行ADAPT技术抽吸取栓，同时备Solitaire™颅内取栓支架行 SWIM技术补救取栓。
该病例血栓部位为右侧颈总动脉末端、大脑中动脉M1段，血栓负荷量大，尽快恢复脑组织血流是取栓策略的重中之重。该病例血栓负荷量大，与先处理颅内血管闭塞相比，首先在颈总动脉末端行直接抽吸取栓一方面可以减少血栓负荷量，另一方面，可以减少血栓碎裂逃逸至远端的概率。
应用大口径React™ 68远端通路导管可以上到较高节段直接接触血栓进行抽吸；此外，其大口径的特点能增加其与血栓的接触面积，增加取栓成功率，减少血栓逃逸。
综上，React™ 68远端通路导管兼具大抽吸口径和高到位等特点，在该例具有大负荷血栓的前循环卒中患者中，使用React™ 68远端通路导管行ADAPT技术，安全而又高效地实现了抽吸再通，最终改善了患者预后。
术者简介
项琳
丽水市人民医院
丽水市人民医院内科第四党支部副书记，神经内科副主任医师。
中国卒中学会卒中介入培训学院青年讲师。
研究方向：脑血管疾病的诊治及缺血神经介入治疗。
2017-2018年北京天坛医院进修学习脑血管病的血管内介入诊治技术。主要从事缺血性脑血管病的诊治及神经介入手术治疗，独立开展颅内外血管支架、急诊机械取栓等神经介入手术600余例。发表省级以上论文数篇，主持及参与省市级科研课题5项。
汤亚男
丽水市人民医院
神经内科主任医师，脑血管病专科副主任。
浙江省医学会神经病分会神经介入学组委员、浙江省生物医学工程学会脑血管病专业委员会常委、丽水市神经病学分会委员、丽水市绿谷医坛新秀。
主要从事神经内科及缺血性脑血管病介入工作。
曾在北京宣武医院进修学习，擅长神经内科常见病的诊治，尤其是脑血管病，缺血性脑血管病介入诊疗、头痛眩晕及睡眠障碍的诊治。开展颅内外动脉狭窄支架植入术，脑血管闭塞开通术，急性脑梗死血管内治疗，进展性脑梗死血管内治疗等。
主持的新技术新项目获院内二、三等奖。曾先后发表论文40余篇，其中SCI 2篇；主持市级课题1项，院级教改课题1项，参与国家、省、市课题10余项。
参考文献：
Mohammaden MH, Haussen DC, Pisani L, Al-Bayati AR, Anderson A, Liberato B, Schachter D, Navalkele D, Frankel MR, Nogueira RG. Stent-retriever alone vs. aspiration and stent-retriever combination in large vessel occlusion stroke: A matched analysis. Int J Stroke. 2021 May 27:17474930211019204. doi: 10.1177/17474930211019204. Epub ahead of print. PMID: 33988063.
