Toshio Matsushima（日本佐贺大学）, Ken Matsushima（美国佛罗里达大学）, Toshiro Katsuta（日本福冈大学）, Noritaka Komune（美国佛罗里达大学）著；
南开大学环湖医院（天津市脑系科中心医院，天津市神经外科研究所）神经外科王轩翻译，佟小光审校
译者按：
日本九州大学神经外科松岛俊夫（Toshio Matsushima）教授是Rhoton教授的早期学员，与美洲的Evendro de Oliveira教授，欧洲的Juan Fernandez-Miranda教授，及中国的石祥恩教授与佟小光教授同为Rhoton学派在各自地区的杰出代表，将Rhoton教授的思想发扬光大。Matsushima教授荣休后仍在福冈大学及佐贺大学进行手术与研究，其哲嗣松岛健（Ken Mastushima，本文献作者之一）后来也曾游学佛罗里达，目前在东京医科大学附院神经外科工作。我本人是2018年在环湖内镜颅底大会上与Matsushima教授结识的，那次大会由我科承办并作为世界Rhoton学会第一次学术会议，在会上我曾为教授进行同声传译。阅读Rhoton教授早期文献的读者应当知道，经典的《Rhoton手术解剖学》幕下部分的“第四脑室”、“后颅窝静脉”、“颈静脉孔”等内容均以Matsushima教授的工作为蓝本。我留意过教授近十多年来发表的文献，他事实上搭建了完整的具有自身特色的后颅窝手术体系，其理论成果包括：作为远外侧入路改良的髁窝入路、外侧与内侧经小脑延髓裂入路、全面的颈静脉孔区解剖及手术体系、向颈静脉孔上方扩展的乙状窦后入路、全面的后颅窝静脉（包括髁外侧静脉、髁前静脉汇、岩上窦等）的分类体系、后颅窝手术三大原则等方面。其中对我影响最深且指导作用最大的即为本文所论述的颈静脉孔手术体系四分法。神经外科前辈医生多采用远外侧入路从颅内切除颈静脉孔肿瘤，但现代神经外科医师的答案是聚焦于髁旁-迷路下的暴露，这一理念的转换是在与ENT颅底医生的思想碰撞中所诞生的。众多神外大师提出了角度有所不同的具体入路形态，但具有相同的精神特质，都是强调从后外侧的各个trajectory达到颈静脉孔，以避免ENT颅底医生普遍采用的Fisch颞下窝A型入路（尽管现代神经外科医生也必须掌握该入路以备不时之需及加强对侧颅底的理解）的前方策略所要求的封闭外耳道、开放并处理鼓室、完全移位面神经、下颌骨移位等。在这方面巴黎大学Lariboisiere医院Bernard George教授的juxtacondylar入路、Rhoton教授所论述的paracondylar入路给人以深刻的启迪。在此基础上向与之关系最紧密的infralabyrinthine区域及其他方向扩展，不仅在一定程度上替代了前方视野且构建了从其他各方面暴露颈静脉孔的入路，具体代表是Fukushima教授的 “经乳突-迷路后-迷路下-经颈静脉孔-经髁-经颈静脉结节-上颈部联合入路”（见Liu JK 2006），这一名称即对应JF各暴露面。Fukushima教授曾在不同地方将其称为后方经颈静脉孔颞下窝入路（为嵌入ITFA体系）或前外侧ELITE入路（为嵌入ELITE体系），意在规范化描述这种入路（见Fukushima Manual与Fukushima Atlas），但对缺乏相应历史源流知识的术者易造成迷惑而丧失真意。与之相对，Matsushima教授的四分法化繁为简、提纲挈领，给人以豁然开朗之感。近期因为工作关系，我得暇全面回顾了我们自己以往的大部分颈静脉孔区复杂手术病例，再次感受到Matsushima理论良好的指导意义，故在此翻译出来供广大同道参考并领略Rhoton学派颈静脉孔区手术的规范化思想。
20.1导论
颈静脉孔（JF）由颞骨与枕骨构成。其位于颞骨下内侧，内听道（IAC）下方，颈静脉结节外侧，颈静脉突前上方[13, 14, 18, 31]。连接乙状窦与颈内静脉的颈静脉球位于JF，后组颅神经（CN）由此穿过。再者，咽升动脉的脑膜支在颈内动脉（ICA）与颈内静脉之间上行后穿过JF进入后颅窝。因为JF同时开口于颅内侧与颅外侧，故大多数JF肿瘤沿此两个方向生长[4, 12, 17, 24, 25, 32, 42, 43]。
由于结构复杂，JF是理解与接近最为困难的区域之一。手术途径因周围结构而复杂化，后者包括颞骨、寰枕（A-O）关节、椎动脉（VA）、乙状窦、颈内静脉、CN VII及后组颅神经。综合理解JF及其周围结构的显微外科解剖与放射学结果，对于挑选每个病例最合适的手术入路至关重要[13-15, 19, 25, 40]。
Hakuba A等率先报道了JF肿瘤的颅底手术[9, 10]。自此，已有多种不同JF入路的报道[3-8, 20, 24, 29, 30, 35, 37, 39, 43]。对这些入路本身及其区别加以理解是一项具有挑战性的任务，这是由于相关解剖与入路名称的复杂性。此外，其中有些入路极为相似，还有些是联合入路。
首先，我们要阐述JF的基础解剖，包括骨性、神经性及静脉性结构。其次，我们要描述各种JF手术入路。
20.2 基本解剖
20.2.1 骨性结构
JF可以看做是颞骨与枕骨之间的裂隙；其形状不规则且复杂（图20.1a-c）[13, 14, 31]。其前外侧壁由颞骨，与枕骨的后内侧壁特别是颈静脉结节构成。后壁为乙状窦下缘，由枕骨颈静脉突构成（图20.1b, c）。JF处于岩斜裂与枕乳缝之间。岩斜裂介于枕骨斜坡部外侧缘与颞骨斜坡部后内侧缘之间，与JF的前内侧缘相交。枕乳缝——介于颞骨乳突部与枕骨髁部之间——与JF后外侧缘相交。从颅内侧观察，JF形似葫芦。JF被颞骨颈静脉孔内突分为岩部与乙状部两个部分，有时是被对面的小一些的枕骨内突所分隔（图20.1a）。较小的前内侧部是岩部（神经部），与岩下窦沟相连，较大的后外侧部是乙状部（静脉部），与乙状沟相连。岩部的前外侧壁由锥状窝组成，蜗半规管离开骨迷路在此开口。乙状部较大，呈卵圆形，被颈静脉球占据接受来自乙状窦与髁后导静脉的血流。从颅外的后侧观察，颈静脉突介于枕髁与乳突之间，构成JF的后壁。因为JF位于枕髁前外侧，故沿髁后管向前外可以达到JF后壁的后外侧（图20.1c, d）。C1横突与颅外段VA是此方向的阻碍。能观察到乙状部外侧壁上的乳突小管与颈动脉嵴（介于颈动脉管与JF之间）上的鼓室小管。乳突小管途经鼓乳缝，开口于外耳道后方的颞骨外表面，CN X耳支（Arnold神经）在其中走行（图20.1b）。鼓室小管与鼓室相连，起自CN IX下舌咽神经节的鼓室支（Jacobson神经）在其中走行。
图20.1颈静脉孔骨性结构；左侧。（a）左侧JF内面观。从上内侧观察左侧颈静脉孔。JF由颞骨与枕骨构成。颈静脉孔内突将JF划分为两个隔腔（引自Katsuta T等[13]）。（b）左侧JF外面观。自下方观察左侧JF。其位于乳突与枕髁之间。可见颈静脉孔内嵴，其将JF划分为岩部与乙状部。颈静脉突处于枕髁与乳突之间，构成JF后缘（引自Matsushima T [23]）。（c）左侧颞骨与枕骨所组成颅底的下外侧面观。可见左侧枕髁、乳突尖、二腹肌沟与左侧茎突。枕乳缝在二腹肌沟与颈静脉突之间走行。左侧JF在颈静脉突后方（引自Matsushima T [23]）。（d）颅颈交界区的后面观。枕髁与髁窝处于枕大孔外侧部。二者外侧可见颈静脉突，其构成JF后缘（引自Matsushima T [23]）。
20.2.2 后组颅神经
后组颅神经穿过JF，而CN XII恰在JF下方穿过舌下神经管（图20.2a）。从下外侧观察时，JF覆盖着硬膜，后组颅神经则穿过硬膜。后组颅神经的神经束被硬膜间隔分开，CN IX与CN X及XI的神经束通常分别从间隔的前上方与后下方穿过（图20.2b）。颈静脉孔硬膜反折（舌下神经与迷走神经硬膜反折）在神经外侧。移除硬膜后，显露出乙状窦与岩下窦，且能识别出颞骨与枕骨的颈静脉孔内突。JF被颈静脉内突与叫做颈静脉孔内隔的纤维桥分为岩部与乙状部。颈静脉球处于乙状部，能透过其菲薄的前壁看到走行在JF中的后组颅神经的神经束（图20.2c）。
将颈静脉球的壁移除以显露后组颅神经的孔内部分、交感干、ICA及咽升动脉（图20.2d）。CN IX离开CN X及XI向下走行并在二者前方。在于CN XI一同穿过JF后，CN X与CN XII一同向下走行。CN XI在JF外面与CN X分开。后组颅神经在颈内静脉附近向下走行，其中CN XI往往在向下走行时与颈内静脉相盘绕（图20.3a, b）。
图20.2后组颅神经（CN）与颈静脉孔（JF）；左侧（引自Katsura T等[13]）。（a）左侧JF在移除后壁之后的后面观。已将乙状窦与颈静脉球移除，显露JF中的后组CN。它们穿过JF，舌下神经则穿过舌下神经管。（b）保留硬膜完整的左侧颈静脉孔的颅内面观。JF以硬膜间隔（箭头）分为两部分。CN IX与CN X及XI的神经束分居前、后两部分。颈静脉孔硬膜反折在神经外侧。（c）去除硬膜后的左侧颈静脉孔的颅内面观。CN IX-XI位于同一个隔腔即颈静脉孔颅内开口处的岩部。透过颈静脉球的薄壁可见JF中的神经束。（d）左侧JF在移除前内侧壁之后的孔内部后面观。切开JF并将前内侧壁移除以显示其内容物。可见后组CN、颈内动脉、咽升动脉与交感干。CN IX在JF中的各水平面均位于颈静脉孔内突的前方。CN X与XI神经束在JF颅内开口处也位于颈静脉孔内突的前方；但在向下走行中与颈静脉球并拢。
图20.3颈内静脉与颅神经（CN）；左侧（引自Matsushima T [23]）。（a）骨质磨除完成后，左侧整个静脉系统的后外面观。自左侧乙状窦至左侧颈内静脉的整个静脉系统已得到显露。左侧椎动脉袢环在移除C1横突后也已可见。将颈内静脉向前外侧牵开。CN XI与CN XII在颈内静脉上部前内侧走行。（b）同上图。将颈内静脉向后内侧牵开。CN XI与CN XII在颈内静脉上部前内侧走行，从后方越过静脉，CN XI则行经静脉下部的后方。
20.2.3 静脉系统
JF中的颈静脉球沟通多种颅内与颅外来源的静脉系统，诸如岩下窦、岩斜下静脉、乙状窦、舌下神经管静脉丛（髁前导静脉）及髁后导静脉，最终引流入颈内静脉。重要的是理解静脉系统以挑选恰当的JF手术入路（图20.4）。岩下窦走行在岩斜裂的颅内侧。此窦在乙状部引流入岩静脉汇并借一条主通道与多个较小的通道与颈静脉球相连接。舌下神经管静脉丛起自边缘窦与位于岩斜裂颅外面的岩斜下静脉，在加入岩静脉汇之后也引流入颈静脉球（图20.5）。主通道直径2-3cm，位于CN IX与CN X及CN XI神经束之间。其他通路的直径常小于1mm。乙状窦是向颈静脉球引流的最大的静脉，髁后导静脉往往与乙状窦颈静脉球的交界处相连接（图20.3, 20.4, 20.5与20.6c, d）。
图20.4示意图展现了围绕颈静脉孔的静脉系统；左侧，上面观（引自Matsushima K等[21]）乙状窦与岩下窦在颈静脉孔处分别引流入颈静脉球与岩静脉汇。边缘窦经由舌下神经管静脉丛与岩静脉汇相连通，椎静脉丛经由髁后导静脉与乙状窦下端相连接。髁外侧静脉沟通髁静脉汇与椎静脉丛。
图20.5静脉系统在临近外侧颅颈交界处与颈静脉球相连通；左侧，后面观。将二腹肌后腹剥离并将颈静脉突与枕髁部分移除以显露在颈静脉孔中的颈静脉球（引自Matsushima T [23]）。（a）近乎完整的枕髁与头外侧直肌。移除二腹肌后显露寰枕关节，但颈静脉球尚未显露，被头外侧直肌所遮挡，后者自C1横突延伸至枕骨颈静脉突。髁后导静脉在颈静脉结节后部走行至乙状窦下端。（b）移除头外侧直肌及枕髁外侧部。将头外侧直肌剥离并移除，并将枕髁部分移除。显露颈内静脉起始部与舌下神经管静脉丛。（c）移除颈静脉突与枕髁外侧部。完全移除颈静脉突与枕髁外侧部，显露颈静脉球。
20.2.4 颈静脉孔与外侧枕大孔之间的关系
当从后外侧接近JF后壁或行枕大孔外侧入路时，重要的是理解枕大孔外侧区域的解剖：此区域介于枕髁、髁窝、乳突及二腹肌沟之间（图20.6）。JF在颈静脉结节外侧与颈静脉突前方。髁后管内含髁后导静脉，自髁窝走行直至乙状窦沟与JF交界处的后内侧部。沿髁后管移除枕髁后外侧部与颈静脉突以开放JF后壁（图20.5和20.6c, d）[21]。在此区域操作中，二腹肌沟、C1横突及髁后管是实用的术中标志。将头外侧直肌从C1横突上剥离至覆盖颈内静脉与后组颅神经的颈静脉突（图20.6c, d）。颅外段VA有时成为了阻碍，结果造成枕骨枕下面与VA之间的工作空间过于狭窄。在这些情况下，需要开放C1横突行颅外段VA移位。
图20.6 颈静脉突与周围区域，显示其与颈静脉孔（JF）的关系；左侧，后面观。（a）将第一、二层颈部肌肉移除后的髁旁区域。可见二腹肌与二腹肌沟中的枕动脉。上斜肌、下斜肌与头后大直肌尚未剥离。椎静脉丛在枕下三角中部分可见。（b）将上斜肌与头后大直肌剥离后的髁旁区域。（c）枕下乙状窦后开颅后的髁窝与髁后导静脉。已行枕下开颅。在髁窝中显露髁后导静脉。可见头外侧直肌附着于颈静脉突，位于枕髁与髁窝的外侧。（d）完全移除颈静脉突并部分移除枕髁后所显露的颈静脉球。将作为JF后壁的颈静脉突完全移除，显露乙状窦、颈静脉球与颈内静脉。将椎静脉丛一并移除，显露VA与寰枕关节。
20.3 颈静脉孔肿瘤手术入路的特征
20.3.1 颈静脉孔肿瘤特征性生长方向与位置及其分类
大多数JF肿瘤，例如神经鞘瘤、脑膜瘤及颈静脉球瘤，往往同时位于颅内与颅外（图20.7a）[17, 25, 32, 40, 42]。因为神经外科医生手术处理神经鞘瘤的机会较其他JF肿瘤更多，我们将以JF神经鞘瘤为例阐述JF的手术入路。基于神经鞘瘤的三种生长模式，Kaye AH等将JF神经鞘瘤分为三种类型：
l A型：基本上是颅内肿瘤，仅少部分侵及颅骨
l B型：肿瘤主体在颅骨内，伴或不伴侵及颅内
l C型：肿瘤主体基本上在颅外，伴或不伴侵及颅骨或颅内（图20.7b）[17]
Kaye分类从逻辑上考虑了每例神经鞘瘤的位置，但很多肿瘤无法简单归入Kaye三种类型之一。Pellet增添了另一种类型：
l D型：有颅内与颅外两部分的哑铃形肿瘤
从术前计划最佳手术入路的观点看，Bulsara等提出了另一种改良分级标准：
l A类：硬膜内肿瘤
l B类：哑铃形肿瘤
l C类：三重哑铃形肿瘤伴侵及上颈部，用于指导手术处理[4]
这些分类对于考虑每个病例恰当的手术入路都是有益的。因为没有外科入路能一次性显露JF的所有侧别，挑选最恰当入路或入路联合形式应基于每例肿瘤的解剖位置。
图20.7颈静脉孔（JF）神经鞘瘤主体的三种不同位置及其分类。（a）3例患者的磁共振成像与CT断层扫描显示JF神经鞘瘤主体的三种不同位置。一例神经鞘瘤主要在左侧，其主体在颅内区域；第二例是中央型神经鞘瘤，哑铃型主体居于颞骨；第三例鞘瘤主要在右侧，主体在颅外区域。（b）示意图展现了基于JF神经鞘瘤主体位置的Kaye分型（引自Matsushima T等[26]）。
20.3.2 颈静脉孔的四种基础手术入路与以往报道的手术入路
为接近JF，我们应基于入路的方向与颅骨开放的区域考虑如下四种基础入路：（I）后方入路；（II）后外侧入路；（III）上外侧入路与（IV）后外侧入路（表20.1；图20.8）[23]。以往报道的手术入路均可归于这些基础入路中的某一种或几种的联合。
后方（I）入路包含枕下外侧乙状窦后入路，其从颅内侧显露JF颅内开口与孔内面。远外侧入路与经髁入路也属于本组[2, 11]。近来，有学者尝试通过向颈静脉孔上方扩展的乙状窦后入路来切除小型JF肿瘤[22, 33]。
后外侧（II）入路包含颈静脉突-经髁入路，其在移除颈静脉突与枕髁后开放JF的后壁。此入路在应用时常与其他基础入路联合，诸如后方和/或下外侧入路，且作为主要流程用于经颈静脉孔入路[35, 36]、极外侧经髁经颈静脉孔入路[1, 38]及髁旁入路[41]
上外侧（III）入路是迷路下入路，其在乳突开放后沿乙状窦向下开放JF的上外侧壁[5, 24, 43]。
下外侧（IV）入路包括结合或不结合部分乳突开放的上颈部解剖，其沿颈内静脉从下外侧显露JF的颅底面。在此入路中，往往需要将乳突磨除，即便仅仅是乳突尖。本入路主要用于颅外肿瘤以及作为Gardner入路的主要流程[7]。
从开放颅骨区域的观点看，后方（I）与后外侧（II）入路为经过枕骨，而上外侧（III）与下外侧（IV）入路主要经过颞骨（图20.8a, b）。进而，每种基础入路均有一些小的变异，诸如C1椎板切除、VA或CN VII移位、枕髁或乳突不同的移除范围。应基于肿瘤所侵及的范围为每个病例从这四种基础入路中挑选恰当的入路，我们在下一部分将对此予以阐述。也曾有前方入路的报道，诸如Pellet等的扩大经耳蜗入路[30]与Sekhar等的颞下-耳前颞下窝入路[37]。不过，因为很少应用，在此就不赘述了。
表20.1 四种基础入路
图20.8四种不同的颈静脉孔（JF）基础手术入路；左侧，后外观。（a）颅底与颈静脉孔的外表面。颅底的后外侧部由枕骨与颞骨组成。可见乳突、枕髁与枕乳缝。虚线标出乙状窦的行程，颈静脉突介于乳突尖与枕髁之间形成JF后壁。（b）四种基础手术入路及其骨质开放区域之间的关系。四种不同的骨质开放标示在枕骨与颞骨上。绿色区域标示后方入路如枕下外侧乙状窦后入路的骨质开放；蓝色区域标示后外侧入路如经颈静脉突-经髁入路的骨质开放；粉色区域标示上外侧入路如迷路下入路的骨质开放；黄色区域标示下外侧入路如在乳突尖行乳突开放术的骨质开放。每种入路的骨质开放彼此重叠。（c）JF相关的静脉系统。在移除肌肉与骨质并充分开放乳突后，充分显露乙状窦、颈静脉球与颈内静脉。（d）示意图展现了四种JF基础手术入路。绿色箭头标出后方入路，蓝色箭头标出后外侧入路，粉色箭头标出上外侧入路，黄色箭头标出下外侧入路。
20.3.3 各种类型颈静脉孔神经鞘瘤的手术入路
对于JF神经鞘瘤的病例，视肿瘤主体位置而定将四种基础入路联合应用以切除肿瘤（图20.8）[9, 10, 24, 32, 34, 36, 42]。对于肿瘤主要位于颅内（Kaye A型）的病例，应用作为后方入路的枕下外侧乙状窦后入路切除肿瘤。远外侧入路或经髁窝入路拥有宽敞的术野。对于某些病例，钻磨并开放JF的颈静脉球上方部分是必要的，用于通过向颈静脉孔上方扩展的乙状窦后入路从颅内侧切除JF上部的小型肿瘤[22]。对于肿瘤同时位于颅内区域与JF内的病例（Kaye A+B型），将经颈静脉突入路[1, 8, 34-36]或迷路下入路[24, 43]与乙状窦后入路联合以同时在颅内区域与JF中切除肿瘤。对于肿瘤在JF颞骨岩部里面生长的病例（Kaye B型），挑选结合或不结合枕下外侧乙状窦后入路的迷路下入路。对于由JF向更下方侵及颅外区域的病例（Kaye B+C型），需要主要涉及颈部解剖的耳后经颞入路[6, 7]，以显露肿瘤的上部与下部并控制静脉系统。对于同时经由JF向颅内与颅外生长的肿瘤（Pellet W等D型[30]；Samii M[32]；Bulsara C型[4]），切除肿瘤需要用到所有基础入路[4, 32]。Liu JK和Fukushima T等将所有基础手术的联合称作“经乳突-迷路后-迷路下-经颈静脉孔-经髁-经颈静脉结节-上颈部联合入路”[4, 20]。很多JF神经鞘瘤同时在颅内与颅外生长，行外科切除时往往需要将几种基础入路联合。
译者简介
王轩 副主任医师
天津市环湖医院
本科毕业于华中科技大学同济医学院，硕士毕业于天津医科大学，随申长虹教授主攻松果体区等深部脑肿瘤手术，博士毕业于首都医科大学，随于春江教授主攻颅底脑干肿瘤手术。目前在佟小光教授指导下从事复杂脑血管病及颅底肿瘤的临床工作及应用研究。
在胶质瘤特别是难度较大的脑干胶质瘤方面，在国内较早研究免疫因素在胶质瘤发病中的作用，提出多种胶质瘤免疫逃逸机制。在脑血管病方面，主要集中在颅内外脑血管搭桥手术血流动力学，总结提出枕动脉与颅外段椎动脉搭桥等多种后循环搭桥新术式，总结提出交通性搭桥治疗复杂前交通动脉瘤个体化体系（单纯血流对冲性搭桥与A2供血搭桥），总结提出椎动脉颅外段（V1，V2，V3）综合搭桥体系。临床专业领域为各种颅底搭桥、深部搭桥及高流量搭桥治疗复杂颅内动脉瘤；应用颅内外血管（EC-IC）搭桥术、颈动脉内膜剥脱术（CEA）和血管内介入支架综合治疗缺血性脑血管病；应用复杂颅底入路如Dolenc、Kawase、Fukushima及Sekhar等入路治疗颅底、脑干及颅内外沟通性肿瘤；采用复合手术结合血管内介入及开颅手术的优势，综合制定手术方案在复合手术室一期进行手术，治疗单一类型手术无法处理的复杂脑血管病及颅底脑干区肿瘤。
主持国家自然科学基金、天津市自然科学基金、天津市卫健委科技项目、天津市临床重点学科（专科）建设项目子课题多项。作为神经外科代表获评天津市首届青年医学新锐，并被遴选为天津市首届“131”创新型人才团队（天津市环湖医院脑血管与神经变性创新团队）核心成员，国家临床重点专科项目神经外科青年骨干人才。担任中国医师协会神经介入专业委员会中国颅内动脉瘤计划研究组专家委员，《中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021》执笔专家，北京围手术期医学研究会神外专业委员会常务委员。参与编写“国家卫健委脑卒中筛查与防治基地”培训教材，参与Rhoton教授《Rhoton头颈与脑解剖图谱》与Spetzler教授《Spetzler神经血管性疾病治疗决策》等经典著作的翻译。并将所取得的学术成果发表于美国神经外科医师协会官方刊物《Neurosurgery》手术版、美国神经肿瘤学会官方刊物《Neuro-Oncology》、及《Cancer Letters》、《中华外科杂志》、《中华神经外科杂志》、《中华神经医学杂志》等国内外专业期刊。
