肝素抗凝是目前脑静脉窦血栓形成（CVST）的主要治疗方法。血管内治疗越来越多用于治疗对抗凝无效的CVST患者，包括导管局部溶栓、球囊血管成形和机械取栓，但安全性和有效性有待阐明。美国圣文森特仁慈医院Osama O. Zaidat介绍了首次使用INARI FlowTriever系统治疗弥漫性CVST患者的临床经验，相关结果已于2021年12月在线发表于《Front Neurol》上。

78岁女性，既往患有自身免疫性肝炎和甲状腺功能减退。主因“左臂无力伴抽动”急诊入院。近期无外伤、摔倒病史。无耳痛、听力丧失、意识障碍。目前口服硫唑嘌呤治疗自身免疫性肝炎。查体：血压153/72mmHg，脉搏91次/分，呼吸17次/分，体温正常。实验室检查：白细胞计数7.2x109/L，血红蛋白12gm/dL，血小板低于80x109/L。血钠129mEq/L，余生化无明显异常。尿液毒理学筛检阴性。新冠病毒检测阴性。

入院时头颅CT显示左侧颞顶叶脑实质出血、右侧额叶蛛网膜下腔出血及左侧顶叶蛛网膜下腔出血。头颈部CTA显示广泛的静脉窦血栓形成，累及上矢状窦、双侧横窦和乙状窦。MRI与MRV显示广泛的静脉窦血栓形成和多部位出血，无弥散受限（图1）。

图1. （A-C）头颅CT显示急性多部位脑出血伴左侧颞顶叶脑实质内出血约3cm，右侧额叶蛛网膜下腔出血及左侧顶叶蛛网膜下腔出血。无中线移位。上矢状窦高密度征（黄色箭头）提示静脉窦血栓形成。（D，E）MRIFLAIR序列显示右侧额叶和左侧顶叶高信号与蛛网膜下腔出血一致。（F）GRE序列上可见左侧颞叶出血（白色箭头）。

经神经介入、神经外科和神经重症治疗小组评估后，先予左乙拉西坦治疗左上肢抽动的局灶性癫痫。开始肝素抗凝治疗，收入神经重症监护室严密监测。24小时APTT达到67.2s的理想水平。经多学科讨论认为：因持续左侧肢体乏力，弥漫性CVST，抗凝期间颅内多处出血，血小板低，以及预后较差，故建议行血管内机械取栓（入院后约48小时）。使用INARI FlowTriver系统成功取栓，术中取出大量血栓。术后患者平稳，第5天左上肢乏力症状改善。无新发症状性脑出血。出院前改用新型口服抗凝治疗。在随后3个月的随访中，MRI显示上矢状窦和左侧横乙状窦的血栓近乎完全清除。3个月时mRS评分为0分。

机械取栓术：

气管插管麻醉后，取仰卧位，以右侧桡动脉为术区进行消毒铺巾。在超声引导下使用微穿针穿刺右侧桡动脉，放置5F鞘。经桡动脉给药减少血管痉挛。随后，在透视下利用泥鳅导丝将5F导管至于右侧颈内动脉。经右侧颈内动脉造影显示上矢状窦中后方、右侧横窦、右侧乙状窦充盈缺损，与弥漫性静脉窦血栓形成一致。左侧横窦和乙状窦静脉充盈，无静脉血回流。

在超声引导下，采用单壁穿刺技术进入右侧股静脉，置入5F短鞘。随后依次使用8F、10F、14F和18F扩张器扩张，最终置入22F静脉鞘（GORE DrySeal Flex Introducer Sheath）。将引导鞘与注射器连接，充盈后阻止静脉血回流。5F导管在泥鳅导丝导引下通过右心房、上腔静脉、最终到达左颈内静脉。随后撤出泥鳅导丝，交换260cm TAD2锥形外周导丝（0.035-0.018），将其放置在左侧颈内静脉远端靠近颈静脉球水平处。沿该导丝置入INARI Triver20系统至于左侧颈静脉球。值得注意的是，大口径穿刺导管（INARI Triver20）通过坚硬的TAD2导丝至颈内静脉没有任何困难。然后在透视下，将Rebar 021微导管通过Victory18微导丝穿过血栓进入上矢状窦。将6×40mm的Solitaire支架通过Rebar微导管推进，成功放置在上矢状窦中部。撤出Rebar微导管。多次尝试将FlowTriver导管通过Solitaire导丝将INARITriver20推送至左侧横乙状窦复合体，均未成功。然后使用Amplatz Super Stiff导丝（0.035×260cm），将INARITriver20抽吸导管进一步向远端推进。随后移除FlowTriver导管，将Vect074再通导管通过Triver20大口径导管，用Solitaire支架取回导丝推进，将Vect074推进到上矢状窦中后部，Solitaire支架取回器近端。将Vect074再通导管联合Solitaire支架取回器，通过Triver20大口径导管，使用60cc注射器带负压抽吸。在FlowTriver导管抽吸物中可发现大量红色血块。总透视时间为50.8min，使用70 cc Vispaque270低渗造影剂（图2）。

图2. 使用INARIFlowTriver系统经静脉血管内机械取栓。（A-C）通过放置22FGORE DrySeal Flex导引鞘，使用8F、10F、14F和18F扩张器进行预扩张，建立右侧股静脉通路。在GORE DrySeal Flex阀中充入2毫升空气，以阻止静脉血回流。（D，E）选择左侧颈内静脉后，将INARI Triver20大口径穿刺导管与扩张器通过TAD2交换导丝(Over-the-wire技术)推进，然后移除扩张器。（F-H）使用Vect074再通导管和Solitaire支架取回器取出大量静脉血栓，并通过INARI Triver20大口径抽吸导管使用60cc注射器负压抽吸。术后恢复肝素抗凝治疗。