我科近期共行10例术中放疗，所有患者均恢复良好，未出现术后严重水肿、局部放射线坏死、感染等并发症，现向大家分享部分病例：
病例一
患者信息：黄某，女，56岁。
术前MRI
术前3D Slicer影像重建：绿色为肿瘤，红色为大脑前动脉进入瘤内供血，迂曲厉害，白色为脑组织皮层影，蓝色为中央前回，黄色为冠状缝。
术后72小时MRI
术后患者一般状况良好，无新发神经功能障碍，肢体运动、语言功能较术前明显好转，术后2周已同步放化疗及电场治疗。
病例二
讨论
2019年5月，美国近距离放疗学会发布了术中放疗共识，传统意义上的放疗是通过外照射或近距离放疗法进行，术中放疗（Intraoperative Radiotherapy简称IORT）是一种可以缩短放疗过程，降低毒性、降低成本、提高患者满意度的疗法。术中放疗是在手术直视下，将放射线直接对准肿瘤部位、肿瘤切除后的残余，进行一次大剂量的放射治疗。术中放疗与传统放疗方案优势显著改善肿瘤局部控制率、减短手术后放疗的时间、减少复发、提高生存率[1]。术中放疗有机的整合了外科手术与放疗两种肿瘤治疗手段，也可以与术后体外放疗联合使用。
1. 靶向治疗，提高局部控制率，术中放疗进行由内而外的照射治疗，而传统放疗是有外向内的照射，从而减少射线穿过周围正常结构导致的衰减效应、同时降低正常组织辐射并发症的发生率。
2. 适用于多科室术中放疗，可快速简单的融入既定的外科手术流程，灵活配合各类手术器械，可适用于多种肿瘤适应症，特别适用于全身各部位恶性肿瘤等。
3. 提高放疗时间窗，因为既往在肿瘤切除术后，无论肿瘤有没有细胞残留，都要休养一段时间后再进行下一步的放化疗治疗，如果有肿瘤残留，在休养期内就有可能造成局部的增值分化，而术中放疗可以在肿瘤切除术后，在肿瘤细胞最少瘤负荷的情况下，立即给与局部最大的放疗剂量，可有效的抑制肿瘤细胞扩增，做到手术和放疗同步进行，填补这段等待的真空期，从而使得局部复发率更低。
4. 促进医院多学科融合（MDT）：术中放疗促进外科和放疗科的交流，使肿瘤综合治疗取得良好效果的同时，加速肿瘤多学科综合治疗的进程，进一步提高医院及学科影响力。
1. 精准：采用加速器原理的小型X线源，借助不同形状、大小的施用器可在肉眼下贴近瘤床，并借助先进的机械臂和电子辅助技术实现更精准、更灵巧的定位操控。
2. 高效：实验结果显示，低能X线贴近瘤窗直接照射的方法，能达到更高的照射剂量，实现更高的生物学特性，大大提高放疗效果。
3. 安全：术中放疗采用低能X射线，照射深度2厘米，实施中可有效照射病灶区域，减少或避免损伤周围正常组织，并且这种低能量的X射线也降低了手术室辐射的保护要求，扩大使用范围，降低医疗开支。
术中放疗模式图：
所谓术中放疗，就是在实施开颅肿瘤切除术中，通过INTRABEAM放射外科手术系统进行低能X射线的近距离放疗，术中根据肿瘤切除后瘤床的体积，选取大小匹配的球形适配器，适配器置入至肿瘤部位中或已切除肿瘤的肿瘤床中和组织紧密贴合，对组织进行从内向外的放射照射治疗。
脑胶质瘤是最常见的原发颅内恶性肿瘤，占脑肿瘤的40%~50%，年发病率为3~8/10万，占脑部恶性肿瘤的80%左右，具有高发病率、术后高复发性、高病死率及低治愈率的特点。目前治疗以手术切除为主，并需要进一步花了，尚无公认的靶向、免疫及基因治疗方案。综合治疗后，低级别胶质瘤患者的中位生存期在8~10年之间，间变胶质瘤患者的中位生存期在3~4年之间，胶质母细胞瘤患者的中位生存期仅为14.6~17个月之间[2]，故胶质瘤一直以来都是神经系统肿瘤研究的热点和难点，治疗也需要外科、影像科、病理科、放疗科等多学科协作完成。放射治疗在胶质瘤治疗中扮演者重要的角色，术后早期放疗可以延长无进展生存期，及更好的控制术后癫痫发生，术中放疗是一种新的放疗方式，目前普遍用于乳腺癌、胰腺癌、结直肠癌等多种肿瘤，其在胶质瘤及复发胶质瘤的临床应用亦取得了良好的治疗效果。Frank等一项针对胶质母细胞瘤的回顾性研究显示：经手术+IORT的治疗的患者，其中位无进展生存期及中位总生存期分别为9.8个月和18.9个月，OS（总生存期）平均增加了8个月，该研究同时对IORT在胶质瘤治疗中的安行及可行性进行评估，并表明IORT在胶质瘤治疗中的应用是安全可行的[3]。
IORT是在手术充分暴露被照射区域后，通过施用器精确设定照射位置，实现了手术切除与放射治疗的无缝衔接，消除了病变细胞再生的可能，且术中单次大剂量照射可较常规放疗更有效地破坏肿瘤所在的微环境，大幅度降低局部复发率，IORT可减少肿瘤细胞在等待外放疗或外放疗进程中的扩增，且其与外照射结合可确保周围正常组织安全受量的同时，肿瘤组织手段最大的照射剂量。
总结
1. 最大化的安全切除是胶质瘤的手术的基本原则，给术中放疗及后期综合治疗提供充分的空间。
2. 施用器放入前要做到彻底止血，并移走所有止血材料，避免阻挡射线对周围组织的有效照射。
3. 临近主干血管区域，要注意对血管的保护。
4. 局部用湿纱布保护施用器未被组织覆盖区域，以减少射线反射而导致有效剂量减低。
5. 如病变临近大脑镰、颅底等非目标照射区域，可适量加压让施用器与瘤腔尽可能的贴合紧密。
参考文献
1.Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, Weller M, Fisher B, Taphoorn MJ, Belanger K, Brandes AA, Marosi C, Bogdahn U, Curschmann J, Janzer RC, Ludwin SK, Gorlia T, Allgeier A, Lacombe D, Cairncross JG, Eisenhauer E, Mirimanoff RO, European Organisation for Research and Treatment of Cancer Brain Tumour and Radiation Oncology Groups, National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group: Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med 2005, 352(10):987–996.
2.《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南》编写组.中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南（2015）[J].中华医学杂志，2016（7）：484-509.
3. Frank A Giordano, Stefanie Brehmer, Yasser Abo-Madyan，Grit Welzel, Elena Sperk , Anke Keller, Frank Schneider , Sven Clausen , Carsten Herskind , Peter Schmiedek and Frederik Wenz.INTRAGO: intraoperative radiotherapy in glioblastoma multiforme – a Phase I/II dose escalation study.Giordano et al. BMC Cancer 2014, 15:992.
作者简介
杨海峰，主任医师，医学博士，重庆大学附属肿瘤医院神经肿瘤外科主任。
美国Cleveland Clinic访问学者，英国Manchester Medical Center 访问学者。中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会委员，北京大学医学部神经外科学系教授委员会委员，非公立医疗协会专家委员会委员，中国临床医生杂志审稿专家。
重庆大学附属肿瘤医院神经外科
【科室简介】
重庆大学附属肿瘤医院神经肿瘤科成立20余年，经过多年的人才培养、发展建设，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经肿瘤外科专科队伍，是我市目前唯一专业收治神经系统肿瘤的重点专科。随着人才队伍的不断壮大，学科建设不断加强，各项高难度医疗技术相继开展，综合治疗取得良好效果，已成为重庆市肿瘤的综合治疗中心之一。2015年先后获批为重庆市临床重点专科及神经外科专科医师规培基地。
近十年来，我科承担市卫生局科研多项，在国内各级专业期刊发表论文80余篇。现拥有德国ZEISS手术显微镜2台、STORZ神经内镜与脑室镜、美敦力S8手术导航系统、美敦力显微动力系统、术中电生理监测系统、术中彩超、蛇牌双极电凝器；同时拥有完善医院配套设施，配置有术中滑轨CT、术中DSA以及术中放疗的复合手术室的精准外科手术平台；拥有TOMO、EDGE在内的一系列高端加速器精准放疗平台；拥有PET/CT和双源CT、西门子Prisma3.0T MRI等完备的精准诊断平台；配备循环肿瘤细胞检测（CTC）与PGM高通量基因测序等肿瘤分子生物诊断平台。
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