OCIN CASES
教学病例-7
点评专家：刘建民
本期术者：李强
题目：
低剖面编织支架辅助栓塞大脑前动脉远端动脉瘤
Stent assisted coiling with low profile braided stent for distal anterior artery aneurysm
摘要：
50岁女性，头痛一个月，发现大脑前动脉（双半球分支大脑前动脉）远端宽颈动脉瘤，动脉瘤累及双侧胼周动脉。采用低剖面编织支架辅助以及弹簧圈成篮技术栓塞动脉瘤。低剖面编织支架辅助安全，具有较好的血流导向作用，可能有利于长期结果。
A fifty-year-old female patient was admitted due to headache for one month and wide-neck aneurysm on distal anterior cerebral artery (Bi-hemispheric ACA) was revealed by MRA and DSA. Bilateral pericallosal arteries were both involved by the aneurysm, which was embolized by low profile braided stent assisted coiling and coil basket technique. Low profile braided stent is safe and of better flow diversion effect, which may promise long-term result.
KEY WORDS： stent-assisted coiling, low profile braided stent, distal anterior artery aneurysm, Distal anterior cerebral artery aneurysm
远端小血管动脉瘤是介入治疗的难点。由于远端血管细小，分支众多且大多是有功能的血管，介入栓塞动脉瘤一方面需要致密栓塞动脉瘤提高远期疗效，另一方面需要完全保留有功能的分支血管，但由于血管直径小，容纳器械有限，复杂操作会显著增加治疗相关的缺血和出血并发症[1,2]。
远端大脑前动脉包括前交通以远的大脑前动脉及其分支，通常直径在2mm以下，也是大脑前动脉变异高发的部位。该部位的变异容易并发远端动脉瘤。由于远端分支通常供应额叶内侧面中央区，且经常因变异供应双侧，是重要的功能血管，既往多需显微外科手术治疗[3,4]。随着介入治疗器械的进步，低剖面支架可以更安全的应用于远端小血管动脉瘤的治疗，保证了近期和远期疗效[5]。
本文介绍采用低剖面编织支架辅助弹簧圈栓塞一例合并大脑前动脉变异的大脑前动脉远端动脉瘤。
病例简介
患者介绍
性别：女性
年龄：50岁
主诉：头痛1个月
病史简介
现病史：1个月前头痛，头颅MRA提示左侧大脑前动脉远端动脉瘤
既往史：无特殊
检查情况
查体：未见明显异常
初步诊断
大脑前动脉动脉瘤
术前影像学检查
头颅MRA提示左侧大脑前动脉远端动脉瘤
头颅MRA侧位片显示动脉瘤
DSA右侧颈内动脉造影可见右侧大脑前动脉延续为右侧胼缘动脉，右侧胼周动脉未显示
左侧颈内动脉造影证实大脑前动脉动脉瘤。该动脉瘤起自左侧胼周动脉，左侧胼周动脉同时发出分支供应右侧半球，为双半球分支大脑前动脉（Bi-hemispheric ACA）
3D重建显示动脉瘤与载瘤动脉及其分支的关系，可见双侧胼周动脉受累
工作角度造影：动脉瘤大小为2.5mm*3.2mm，大脑前动脉直径远端1.6mm，近段1.7mm，最狭窄处直径0.9mm
诊断和鉴别诊断
大脑前动脉远端动脉瘤（双半球分支大脑前动脉动脉瘤）
需要针对动脉瘤性质进行鉴别诊断：
1、囊性动脉瘤：动脉瘤发生于变异血管的分叉部，符合先天性囊性动脉瘤的高发特征，首先考虑囊性动脉瘤。
2、夹层动脉瘤：动脉瘤近段血管不规则，但瘤体位于分叉部，暂不考虑，必要时管壁成像等明确诊断。但再治疗时需要兼顾，行支架辅助栓塞时支架近段应完全覆盖该部分病变血管。
治疗方案
支架辅助弹簧圈栓塞术
1、支架选择：采用低剖面编织支架，充分利用其辅助栓塞作用和血流导向作用，保证动脉瘤远期疗效
2、弹簧圈选择：采用小、软、3D形态弹簧圈，利用成篮技术，尽可能填塞瘤体，保留分支血管通畅
阿司匹林 100mg qd+替格瑞洛90mg bid 三天
导引导管 Envoy DA
微导管 Echelon 10*2
Leo+ Baby 2.5mm/25mm
Target 360 Ultra 2mm/6cm
治疗过程
导引导管高到位，一根Echelon 10单弯塑形后置于胼周动脉右侧分支，一支Echelon 10直头超选至动脉瘤体内
Target 360 Ultra 2/6 弹簧圈在动脉瘤体内填出小袢后，半释放Leo+ Baby 2.5/25支架覆盖动脉瘤颈
在瘤颈处略推挤支架，使其部分突入瘤颈以更多保护左侧胼周动脉分支，并利用弹簧圈成篮技术，反复调整弹簧圈形态
最终弹簧圈两个袢位于分支处，支撑其主体在动脉瘤体内成篮满意
术后情况
术后即刻造影，动脉瘤Raymond III级栓塞，分支血流通畅，支架完全覆盖病变血管
且分叉部血管角度改变明显
术前
术后
术前
术后
术后DynaCT未见出血
预后和随访
1. 术后即刻和术后2个月临床随访：mRS 0
2. 术后药物治疗方案：阿司匹林100mg qd 终生；替格瑞洛 90mg bid 3个月
3. 影像学随访：暂缺
讨论
1. 大脑前动脉变异发生率在0.4%～7%，双半球支大脑前动脉变异相对较为常见。
2. 大脑前动脉变异与动脉瘤发生相关。
3. 以远端通路导管和中间导管为代表的高到位支撑导管有利于提高远端动脉瘤介入治疗操作的稳定性。
4. 低剖面编织支架在远端小血管中释放安全有效，相对激光雕刻支架，具有较高的血流导向作用，有利于提高动脉瘤的长期愈合率[6]。
5. 对于远端小血管分支动脉瘤，利用弹簧圈成篮技术和编织支架推挤技术，可以保护分支，简化手术步骤。
6. 低剖面的血流导向装置的迭代和应用，将可能进一步简化远端小动脉瘤的治疗。
远端小血管动脉瘤支架辅助栓塞优先选择低剖面支架。
编织支架具有较高的血流导向作用，对于未破裂动脉瘤，可简化手术步骤，并有利于提高动脉瘤的长期愈合率。
大脑前动脉起源于原始嗅动脉的分支，胚胎期这些分支发生退化和融合最终形成双侧大脑前动脉及其沟通。在解剖学研究中，一侧大脑前动脉分支向对侧供血很常见，占64%，但大多仅供应对侧半球内侧面很小范围的血供。较大的向双侧大脑半球供血的变异包括奇大脑前动脉和双半球分支大脑前动脉。奇大脑前动脉起源于前交通动脉，代替双侧大脑前动脉A2段，发出分支供应双侧大脑半球；双半球分支大脑前动脉实际上是一侧的胼周动脉构成，在胼胝体上方发出主要分支供应双侧大脑半球内侧面，对侧胼周动脉发育不良。奇大脑前动脉的发生率约为0.2%-4%。双半球分支大脑前动脉的发生率为2%-7%。大脑前动脉变异合并较高的动脉瘤发生率。有文献报道，奇大脑前动脉伴有动脉瘤的发生率高达11%。
大脑前动脉远端动脉瘤治疗的难点在于远端血管细小，分支众多，且大多合并重要的功能，该例变异的大脑前动脉远端动脉瘤就是一个典型的例子。术中如何安全保留向双侧中央区供血的重要分支，显得尤为重要。该动脉瘤从广义上来看是一个分叉部动脉瘤，但是由于载瘤动脉和分支血管的直径小，远端分叉部动脉瘤和诸如大脑中动脉分叉部、前交通动脉动脉瘤等分叉部动脉瘤有显著的差异，众多分支血管保护的技术应用受限。在该病例中，我们采用编织支架和弹簧圈成篮的办法栓塞了动脉瘤，保护了分支血管。
需要讨论的问题还有两个，一是支架的选择，极低剖面支架目前包括激光雕刻支架和编织支架，二者各有优缺点，激光雕刻支架释放更为稳定、方便，而编织支架可能带来更好的血流导向作用，在小血管里的长期结果又待于进一步观察；二是血流导向装置的应用，目前，对于载瘤动脉直径在2mm左右的远端小血管动脉瘤，血流导向装置业已初步证明了其安全性和有效性，但是由于其释放平台的限制，更为细小载瘤动脉上的动脉瘤仍是血流导向装置治疗的挑战，相信随着器械的进一步迭代，会带来更好的结果。
参考文献：
点评专家简介
刘建民
海军军医大学附属长海医院
主任医师，教授，博导
脑血管病中心主任，全军脑血管病研究所所长
国家卫健委脑卒中防治工程专家委员会秘书长
国家卒中中心管理专家委员会副主任
中国卒中专科联盟副主席
国家“百万减残工程”南方办公室主任
中国医师协会介入医师分会副会长
中国医师协会神经外科医师分会常务委员
中华医学会神经外科分会常务委员
全军神经外科专业委员会副主任委员
世界神经介入大会（WLNC）执委
2011世界颅内支架大会（ICS）主席
2016/2021 WLNC主席
东亚神经介入大会（EACoN）主席
脑医汇-神介资讯主编
术者简介
李强
海军军医大学附属长海医院
脑血管病中心副主任，医学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师
美国加州大学旧金山分校访问学者
国家卫健委脑卒中专家委员会缺血卒中外科专业委员会常委
上海市医学会神经外科分会委员和脑血管病学组副组长
国家自然科学基金评议专家
美国介入放射学杂志（AJNR）和第二军医大学学报等国际国内学术期刊的编委和审稿人
国家卫健委脑卒中专委会缺血卒中外科专委会常委
