今天给大家分享的是，由赵英杰老师带来的随笔：会诊——浅谈神经外科医生的日常工作（二），欢迎阅读、分享！
无论是到门急诊会诊，还是到病房会诊，神经外科医生都要注意自身的仪表形象。争取给邀请方科室的医生留下好的仪表印象，也争取给患者及家属留下好的仪表印象。
走出神经外科病房，到相应科室会诊，会诊也是一种对外交流，会诊也是一扇展示科室形象的窗口。
想必多数同道都希望本院的急诊科，做出如下反馈：前来会诊的神经外科医生，个个都很整洁利索、很板正，个个都是谈吐儒雅有节。这在情理之中，因为人家的主任（神经外科主任）就很注重仪表形象，所以带出来的兵也是很注重仪表。
其实，各个科室，从领导到员工，人人注重仪表，久而久之就会沉淀为科室文化。例如，科室的男医生们，逐步习惯于身着正装衬衫、打领带、穿皮鞋。这是好的习惯。好的习惯，代代传承，必将内化为科室文化。
男医生应留什么发型？通常来讲，不建议理光头，也不建议披肩发。平头、毛寸、分头、背头等，都是可以的。额部头发不遮挡额头，可观天庭饱满。耳鬓头发不遮挡耳廓，后发际头发不宜过长。梳梳头。若没有携带梳子的习惯，那就轻扬神经外科医生的妙手，撩动并整理一下自己的头发。发量，或许已经日渐稀疏。压一压头发，顺一顺头发。必要时，洗一把脸，再出发。总之，拒绝蓬头垢面。看看身上的白大衣。白大衣（特别是袖口及前臂区），是否被喷涌的血滴溅染？拔除引流管，不慎。白大衣（特别是第三四衣扣区），是否被碘伏点染？弯腰换药，不慎。白大衣左前胸处的口袋，是否有墨蓝油渍？笔漏油。红色的血，黄色的碘伏，蓝色的笔油，红黄蓝。在一件白大衣上，若有红黄蓝三种颜色，干脆换一件干净的白大衣吧。面对患者时，最好把沾有血迹的白大衣也换掉。
在手术室、重症监护室、细菌培养室等处，根据管理规定，医生需穿拖鞋。在门诊、病房，无论是露脚趾的拖鞋，还是不露脚趾的拖鞋，笔者都不推荐。到其他科室会诊时，不推荐穿拖鞋。
当然，医生的仪表形象，不仅仅限于穿戴形象。医生所呈现出的神态、眼神、面部表情、举手投足等，要与“医生”这一职业身份相匹配。
向神经内科医生学习。在日常工作中，多数神经内科医生，常年随身携带的查体设备有：听诊器、叩诊锤、瞳孔笔。有的神经内科医生，还常年携带眼底镜。笔者建议：神经外科研究生、专科培训生、住院医师及主治医师，这些同志也多为写病历的医师，也多为一线管床医师。为全面掌握患者病情，为获得第一手查体资料，最好随身携带听诊器。至少要在病房自己的衣柜里备有听诊器，以便对某些患者进行听诊。考虑到外伤性颈内动脉海绵窦瘘，则需要在眼部听诊有无杂音；考虑到锁骨下动脉狭窄，则需要在锁骨上区听诊有无杂音；考虑到颈内动脉分叉部狭窄，则需要在颈动脉三角听诊有无杂音。颅脑CT或MRI示：两侧半球、多个脑叶散在点状梗死灶，考虑脑栓塞事件，考虑到栓子来源在主动脉弓水平或心脏水平，此时也需要拿起听诊器。听一听心脏，有没有瓣膜狭窄，有没有房颤，有没有卵圆孔未闭？心脏听诊，再结合心脏彩超，有没有卵圆孔未闭、右向左分流，有没有提示心脏粘液瘤？
颅脑CT及MRI示：环形强化，弥散像高信号，单发病灶或多发病灶，倾向于脑脓肿诊断。此时，多数医生会问诊有无鼻窦炎、中耳炎、心内膜炎等病史。但是，有多少医生会走到床旁进行心脏听诊呢？有无心脏杂音，有无房缺、室缺，有无快速型心律失常？
患者脑积水、昏迷状态，接受脑室腹腔分流术或腰大池腹腔分流术，患者术后出现腹胀。管床医生没有进行腹部听诊，甚至没有进行腹部叩诊，便开出检查单：腹平片、腹部超声。有时，还会申请腹部CT。
患者昏迷病重，有时采用床旁腹部平片。（患者）无法立位，只能平躺。放射医师检查出片后，电话询问：患者的肠鸣音怎样？管床医师，顿时无言以对，愕然、害羞、面红耳赤。有没有进行腹部听诊，管床医生心里清楚，家属（陪护）也心里清楚。疼、吐、胀、痹，肠梗阻四主征。昏迷患者，不会用言语表述腹疼。临床医师及影像医师，都知道需要除外肠梗阻。影像表现不典型时，结合临床症候就显得更为重要。腹胀、高调肠鸣音、腹平片不典型，此时要注意追加检查腹部CT（重点看肠管），此时针对肠梗阻的诊断，要“先信其有，不可信其无”，要进行禁食、胃肠减压等处理。腹胀、肠鸣音消失或微弱，要注意查一查电解质，看看有没有低钾血症。
听血管、听心脏、听肠鸣。多数神经外科医生，没有随身携带听诊器的习惯。在会诊时，根据患者病情、诊疗需要，神经外科医生要注意拿起该科室的听诊器，听一听。
笔者也建议：神经外科医生进行会诊时，为获得第一手查体资料，最好也随身携带叩诊锤。听诊器体积大，放在兜里占地方，不随身携带，多少容易理解（该行为）。叩诊锤，体积小，不占地方，为什么不随身携带？你会发现：越是随身携带的设备，越不容易被忘记使用。随手用来，久而久之形成良好习惯，进而每次都能获得第一手的查体资料。告别“病史敬悉”，我要对病史进行补充；告别“查体同上”，我要对查体进行补充。
在神经外科病房，选取基底节脑出血术后患者进行教学查房，常常给青年医师（学生）留下一些这样的印象：不同程度的“三偏”。就偏瘫而言，为上运动神经元瘫痪，肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。其实，急诊会诊（或接诊）时，检查患者运动，由于“断联休克”机制，有相当一部分患者的肌张力不高、腱反射减弱或消失、未见病理反射。拿来叩诊锤，叩一叩，大体推断患者是否处于“断联休克期”。颅脑CT示基底节脑出血，患者处于“断联休克期”，这会给医生留下如下印象：起病急、尚处于急性期、被及时送来医院。
笔者强烈建议：随身携带瞳孔笔。观瞳孔大小，试对光反射。有无脑疝，有无外伤性视神经损害，小小瞳孔笔，有助于判断。神经外科医生，需要高度重视神经眼科学查体。
意识、瞳孔、生命征、气道。患者清醒吗？瞳孔大小及对光反射如何？血压高吗？有没有误吸、血氧饱和度低吗？
从事神经外科、神经内科、重症医学或急诊医学等专业的医生，要时时刻刻注意意识状态的评估。针对格拉斯哥昏迷评分（GCS），笔者呼吁同道重视以下几点：
举例（1）：患者大量饮酒，醉酒后自己摔倒或被撞倒，跌伤头部，被人送至急诊。一身酒气，呕吐物遍身，呼之不应。
举例（2）：患者头部外伤后烦躁，在外院短时间内先后使用地西泮、苯巴比妥钠、冬眠合剂，后转至我院急诊。
举例（3）：患者癔病病史明确。或者，患者多次就诊医学心理科或精神科，考虑存在心理障碍。现患者入厕时摔倒，头部着地，被家属送至急诊。
针对以上三种情形进行GCS评分时，需要特别注明是在醉酒、镇静药使用或癔病状态下做出的评估。不适合进行评估时，不强求进行评估，或干脆不进行评估。偏要进行评估，评估的结果，也多不准确。待酒醒时（或以酒精度测试结果为参考）、停用镇静药使用之后，要重新进行GCS评分。
患者既往癔病诊断明确，现又有脑挫裂伤。此时需要进行意识障碍评估，我们（神经外科医生）怎样才能做得更好？
针对婴幼儿患者、老年阿尔茨海默病患者进行GCS评分时，医生需对评估结果审慎看待。
局限性还表现在：针对眼肌麻痹、眼睑或眶部浮肿患者，不能评价其睁眼反应。针对气管插管或气管切开患者，不能评价其言语活动。针对四肢瘫痪的患者，不能评价其运动反应。针对正在使用肌肉松弛药物的患者，也不能评价其运动反应。
辩证看待GCS评分体系。广大同道都知道，GCS评分量表，国际通用，具有普遍适用性。但是，具体到特定的医疗单元（环境），如神经外科重症监护室（NICU），假定20张总床位，10张以上都行气管切开，并且常年如此，那么GCS评分体系对NICU的应用价值何在？
对两名重症患者进行评分，一名患者8分，另一名患者也是8分，总分相等，两名患者的意识障碍程度相同吗？不一定。不能仅看总分，还需参考单项得分。因此，医疗文书记录，应为“单项分、总分”形式。打个比方，“E2V3M3，GCS8”。
针对GCS评分的文书记录，常见问题：（1）通篇没有单项打分，仅有总分；（2）有入院评估总分，也有出院评估总分，但是病程记录没有反映出总评分的变化趋势。举例，患者治疗满意，入院GCS 5分，出院GCS 12分。有没有从5分到8分的时间节点记录，有没有从8分到11分的时间节点记录？
回顾多份急诊会诊记录，要么没有进行GCS评分，要么仅有总分、没有单项打分。意识障碍程度，没有量化，没有分层。这样的信息资料，自然也不利于撰文出版。
1） 有无脑疝，哪种类型的脑疝，脑疝早期、还是中晚期？
通常说来，仅一侧瞳孔散大、光反射迟钝或消失，考虑颞叶钩回疝；两侧瞳孔都散大、光反射消失，考虑小脑扁桃体疝（枕骨大孔疝）。
通常说来，瞳孔散大的一侧，多为病变侧。在没有颅脑CT的时代，开颅探查，哪一侧瞳孔散大，就开哪一侧。例如，右侧瞳孔散大，就右侧开颅。当然，有时会开错侧别。因为瞳孔散大侧，有时为病变的对侧。
2）有无外伤性视神经损伤，要不要急诊视神经管减压？
车祸颅脑外伤，患者昏迷。检查患者瞳孔大小、对光反射，判断是否存在外伤性视神经损伤。以右眼为例，右眼瞳孔散大（或稍大），直接光反射消失、间接光反射存在，需考虑可能存在右侧视神经损伤。右眼直接光反射消失，间接光反射也消失，则需考虑右侧动眼神经麻痹，与此同时，也需考虑合并存在右侧视神经损伤的可能。
综合分析。查查患者有无前颅底骨折，有无脑脊液鼻漏，看看颅脑CT有无颅内积气，再结合直接对光反射、间接对光反射结果，逐步确立或者排除外伤性视神经损伤。
存在额底、颞极脑挫裂伤时，扩大翼点开颅，清除挫伤的脑组织（血肿），术中可观察到视神经管上壁、蝶骨平台、眶顶等处，因而会减少漏诊（外伤性视神经损伤）。
患者因车祸致弥漫性脑肿胀，医生采用保守治疗、不手术。患者昏迷几周或几个月后醒来，向管床医生诉说：我的左眼（或右眼）看不见了。此时，再去进行视神经管评估，为时已晚。此时，才去考虑视神经管减压，早已错失良机。
赴急诊会诊，从接诊该病人伊始，就需认真检查患者瞳孔，观大小、查光反射，必要时启动视神经管靶扫描、视神经管三维重建。
患者右侧上眼睑下垂、右侧瞳孔散大，直接光反射迟钝、间接光反射也迟钝，此时需考虑右侧动眼神经不全麻痹。会诊时，要排除颅内动脉瘤可能。有时，需要查CTA或MRA。未破裂的巨大后交通动脉瘤，可造成动眼神经不全麻痹。
举例：基底节脑出血，出血量30ml以上，中线向对侧移位。既往高血压病史多年。
急诊会诊，监护显示收缩压160 mmHg、180 mmHg、或220mmHg，甚至更高。见此状，各位同道在头脑中的第一反应是什么？是颅高压所致，还是原发性高血压病的表现？建议首先考虑是否存在颅内高压。采用甘露醇快速静滴、脑室穿刺外引流等途径，迅速降低颅内压，监护所示的高血压数值自然会降下来。也即，在用药方面，神经外科医生的降压利器，常常首先使用甘露醇，而不是首先使用乌拉地尔或硝普纳。
笔者表达一个观点，供同道参考：长期医嘱，20%甘露醇250ml，静滴1/日，这相当于没有使用甘露醇。甘油果糖可以使用，但不能替代甘露醇。
谨记公式：CPP=MAP-ICP。急诊神外、神经重症，要时时刻刻考虑降颅压、维持脑灌注压，以保障脑血流与代谢。
再举例：青年患者，突发头痛，收缩压220mmHg。腹部CT，除外肾上腺疾病，无嗜铬细胞瘤。颅脑CT、颅脑MRI平扫，未见异常。急诊神经内科、内分泌科先后看过患者，意见为：需除外垂体微腺瘤（ACTH微腺瘤？）。
此例患者，围绕高血压的处理，便不推荐首先使用甘露醇，应首先使用降压药物，比如一些钙离子拮抗剂等。查皮质醇，查蝶鞍区（垂体）MRI动态增强，神经外科随诊。
癫痫发作、癫痫持续状态，可使血压瞬间飙升；急性气道梗阻，也可使血压骤然上升；后尿道损伤、尿潴留，亦可使血压持续走高。终止癫痫发作、解除气道梗阻、恢复尿路通畅，自然会有利于血压的控制。
笔者再表达一个观点，供同道参考：在NICU，患者都有心电、血压、血氧饱和度监测。若患者转至普通病房后，如果仍持续微量泵入乌拉地尔或硝普纳等药物，一定要在床旁设有心电监护，监测血压变化，以免发生低血压事件。
急诊会诊，收缩压90mmHg，甚至更低。低血压，常见于：
（1）车祸、斗殴或高处坠落，多发骨折、多处脏器损伤。既要警惕外出血、低血容量性休克，也要警惕肝破裂、脾破裂，警惕内出血休克。（2）枕骨大孔疝、脑干功能衰竭。（3）全身多器官功能衰竭、生命垂危。
重视高血压的处理，更要重视低血压的处理。频繁发生低血压事件，低血压回升无力（无希望），常常是心跳呼吸停止的前奏。备呼吸机、电除颤，检查抢救车（推车）。
重视外科补液。外科医生，针对低血压的处理，通常应是扩容。之后，在有足够循环容量基础上，再考虑加用血管活性药物。论及血压维持，容量、泵、外周阻力，一个前提、两个条件，外科医生要特别重视“容量”这一前提。
举例：某重症患者，每日补液3000ml，同时兼用多巴胺微量泵入。以上方案，已经连续几日，收缩压在110mmHg左右波动，从未超过130mmHg。遇到这种情形时，如若将患者转至普通病房，建议每日液体量不能骤减太多。液体量骤然减半的做法，显然是待商榷的。警惕低血压事件。
另外提醒：合理使用冬眠合剂，以免出现低血压事件。你（医生）以为患者处于镇静状态，实际他（患者）因为低血压处于休克状态或昏迷状态。注意监测血压，注意观察瞳孔变化。
气道。针对神经外科急症重症，笔者曾有过这样的总结：ABC保障有力，手术及时有效，药物应用合理，并发症防控得法，功能锻炼相得益彰。这里的“A”，是指气道（airway）。保持呼吸道通畅，特别重要。
当患者有意识障碍时，更要多注意观察呼吸运动、气道、血氧饱和度。有没有误吸？血氧饱和度怎样？查血气分析了吗？有没有二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒？要不要在急诊科就地气管插管？
保持呼吸道通畅为前提条件（必要条件之一），之后才可考虑去影像科进行颅脑CT检查，才可考虑转至神经外科病房或NICU。
外院转至急诊的患者，有时已行气管插管或气管切开，在进行CT检查前以及转至神经外科病房前，争取进行有耐心的充分吸痰。我们对外单位气道管理情况不清楚，对长途转运途中气道管理情况也不清楚，所以一定要充分吸痰，以免可能存在的痰痂脱落阻塞气道。
气道梗阻、低氧血症，脑组织缺血缺氧、脑水肿加重，颅内压进一步增高。患者已有脑出血或脑肿瘤等，已有原发性脑损害。我们神经外科医生，争取使患者的继发性损害降到最低。
意识、瞳孔、生命征（血压）、气道，以上四点，要镌刻于医生脑海，要转化为医生自觉的诊察行动（流程）。有些神经外科医生，赴急诊会诊时，其主要精力放在了影像阅片上，没有走到患者床旁，或者仅是轻描淡写、走过场式查体。做临床医生，用临床医生的思维去诊察患者。重视病史、查体，重视症候学。当然，学会用临床医生的视角进行影像判读也很重要。
各个医院的急诊会诊流程，不完全一样。急诊会诊流程合理、科室间合作有力，自然会提高诊疗效率，也自然有助于患者的安全。在很多医院，患者被送至急诊后，由急诊科值班医生，快速进行病情判断，并给予抢救等处理。急诊科值班医生，开具相关影像检查等。待影像结果传输至工作站后，急诊科医生或护士，才呼叫相关科室的医生前来会诊。在急诊科，患者接受的是一般处理（如呼吸循环保障），而非专科处理。
神经外科医生赶到急诊科时，患者的颅脑CT示自发性蛛网膜下腔出血。急诊医生没有申请CTA，患者也刚刚被推回急诊科。要不要把患者重新推回CT室进行CTA检查？家属心里怎么想，是否能够理解？
所在单位如果没有神经介入条件，颅内动脉瘤一律急诊开颅处理，那么CTA便是必查了。颅脑CT平扫+CTA，能不能一次申请完毕，能不能一次查清？影像医师发现自发性蛛网膜下腔出血影像表现时，在患者没有离开检查床之前，能不能通报给神经外科医生？
急诊科床旁操作。根据具体病情，有的单位有的医生，会在急诊科床旁做些外科操作。几种常见处理：
针对头皮裂伤或挫裂伤，施行清创缝合术。清创前，一定要仔细观察颅脑CT。如有凹陷骨折，特别是凹陷骨折邻近上矢状窦或横窦时，应在完善术前检查（如MRV）后，在手术室环境下进行整复。在急诊室，仅作头皮的清创闭合处理，不要试图去拨起凹陷的骨片，以免静脉窦出血，以免准备不足、止血困难。静脉窦出血容易引起的潜在性、致命性风险—空气栓塞。
脑室穿刺引流术。针对急性梗阻性脑积水、枕骨大孔疝等情况，在床旁行脑室穿刺引流术、迅速缓解颅高压之后，再考虑进行必要的影像检查，再考虑转至神经外科病房或NICU。
针对幕上急性硬膜下血肿、脑疝，为争分夺秒迅速降低颅内压，有的单位有的医生，在急诊床旁进行锥颅（穿刺）术。避开侧裂，避开功能区（如额下回后部），选取合适的层面（常为出血最厚的层面），锥颅释放出5ml~10ml不凝血，迅速降低颅内压。之后，再送至手术室，进行全麻、导尿、深静脉置管等处理。
经Ommaya囊穿刺抽吸颅咽管瘤囊液，以及脑室腹腔分流术后、经分流阀穿刺释放脑脊液等。
急诊床旁操作，其目的多为迅速降低颅内压，多为穿刺性操作。
走到床旁询问病史，获得第一手病史资料；随身携带瞳孔笔、叩诊锤、听诊器，获得第一手查体资料。争取不再书写“病史敬悉、查体同上”。
由于现代影像学的飞速发展，右下角记录印象（诊断）时，定位诊断（如左右侧、脑叶、皮质或白质、脑室内外等），通常比较容易。会诊医生，综合分析病史（特别是起病特点及发展进程）、查体、影像，争取给出定性诊断或定性倾向。
对于左下角给出的处理意见，笔者建议：
外科医生会诊，首先回答有没有手术指征。落笔时，注意措辞。建议积极手术，可以进行手术，以及不推荐手术，这三种表达，具有不同的含义。
针对完善必要检查，争取再写得具体一点。到底需要检查什么？以颅脑MRI检查为例，怀疑海绵状血管瘤时，备注SWI成像；怀疑脑脓肿时，备注DWI成像；怀疑海马硬化时，备注FLAIR像。
宰相必起于州部，猛将必发于卒伍。中青年神经外科医生，要苦练基本功，做好基础性工作。中青年神经外科医生，要重视到基层单位去锻炼。注：赵英杰神经外科随笔，所有作品皆为原创，所表达的观点仅为作者个人观点。
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