"Five-layer gasket seal" watertight closure for reconstruction of the skull base in complex bilateral traumatic intraorbital meningoencephaloceles: a case report and literature review
作者：赵丹，陶山伟，张德威，秦梦阳，包义君，吴安华
单位：中国医科大学附属第一医院神经外科
引 言
病例介绍和方法
患者男，30岁，在高速公路上发生致命性交通事故受伤。患者未系上乘客的安全带，故当其汽车撞上卡车的后门时，其面部被一个气囊撞击。事故发生后，患者失去知觉30分钟。脑CT和颅底3D-CT显示双额叶挫伤、创伤性蛛网膜下腔出血（tSAH）、双侧创伤性脑膜脑膨出、颅颌面骨折以及基底和眼眶骨折（图1A、B和C）。接受保守治疗10天后，因眼球突出加重转入我院。
神经和精神检查显示前额痛觉过敏、CSF鼻漏、嗅觉障碍和被害妄想。眼科医生检查发现双侧眼睑水肿伴内外眦息肉，结膜充血水肿伴大量分泌物，左眼和右眼的不对称眼球突出分别为8mm和4mm。瞳孔直径等大，对光反应正常。左眼外展运动受限，但右眼各方向活动自如（图1E和F）。MRI示两侧眶内脑膜脑膨出，左侧严重程度较高；该侧额窦及筛窦内探及脑膜脑膨出（图1G、H）。患者被诊断为复合伤、中度创伤性脑损伤、双额叶挫伤、tSAH、颅颌面骨折、前颅底骨折、眼眶骨折、双侧创伤性脑膜脑膨出、CSF鼻漏、嗅觉障碍、创伤后应激障碍（PTSD）和双眼眼球突出。
图1. A和B：轴位CT（软组织窗）显示双额叶挫伤、tSAH和前颅底骨折。C：3D-CT显示了多发性颅颌面、基底和眼眶骨折。D、E和F：眼部图像显示双侧眼睑水肿伴内外眦息肉、结膜充血和水肿伴大量分泌物以及左眼向左（外展）运动受限。G和H：MRI示两侧眶内脑膜膨出，左侧严重程度较高；该侧额窦及筛窦内探及脑膜脑膨出。
结 果
1
首先在腔体底部放置明胶海绵板基底，以提供基底支撑（图2E）；然后引入RapidSorb可吸收眶底板，以提供足够的支撑（图2F）；采用肌垫填充可吸收眶底板下方的空间，以密封裂缝的外缘（图2G）。
2
随后采用血管化骨膜填充肌肉垫和可吸收眶底板之间的区域，以密封颅底裂缝的内缘（图2H）；局部固定骨膜蒂并使用人纤维蛋白封闭剂封闭（图2I和J）；最后缝合Neuro-Patch补片并翻转，以填充可吸收眶底板与缝合的硬脑膜断裂之间的颅底（图2K）。
3
然后用粉碎的肌肉堵塞筛窦的通气孔，并使用明胶海绵、肌肉和医用粘合剂修复窦额。
4
在右侧眼眶进行了上述相同的过程，发现脑组织经眶上壁前侧疝入右眶腔。
5
术中切除疝出组织，并重建颅底。
术后突眼立即减轻，CSF鼻漏消失。MRI和3D-CT证实两侧眶内脑膜脑膨出已消失，双眼球已复位。随访一年，左眼外展运动恢复。
结 论
交通事故后出现眼球突出、CSF漏和嗅觉障碍或视物障碍症状的创伤性脑膜脑膨出罕见，且极易被忽视。需重点关注诊断和治疗。应纠正伴有严重突眼的眶内脑膜脑膨出，因为该状况可损害视力和眼球运动。如发生基底型脑膜脑膨出伴脑组织疝入鼻窦、鼻腔或眶腔并伴有CSF漏，也应予以手术矫正，因为存在继发脑膜炎的危险。由于疝出的组织通常无功能，且可能被污染，大多数专家主张予以切除。推荐“五层垫片封闭”水密闭合技术用于涉及外伤性脑膜脑膨出合并复杂颅底骨折病例的颅底修复。
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