垂体巨腺瘤的治疗目前还是神经外科挑战性的难题，肿瘤位于颅脑核心位置，并进一步侵犯多个间隙、同时包裹神经、血管，不仅侵犯海绵窦、同时累及鞍前、鞍后、三脑室、基底节等部位，治疗非常困难。多数巨大垂体腺瘤同时兼有侵袭性的生物学行为，肿瘤生长迅速，放疗化疗抵抗、容易复发，对于无功能腺瘤来说，手术治疗仍然是首选的治疗方式。

在神经外科迅猛发展的今天，神经内镜已经成为当前颅底外科的必备技能之一，经颅内镜技术也越来越成熟，如果经鼻内镜和经颅内镜同时应用于巨大垂体腺瘤，是否能有1+1大于2的效果？

下面是一个典型的案例，肿瘤直径约6cm，鞍上中线及两侧各个部位都有肿瘤生长，内镜经鼻入路对于处理鞍内和视交叉下后方的肿瘤有优势，而内镜经颅对于处理向前颅底方向，两侧侧方扩展的肿瘤有优势，如果同时联合应用两个入路是否更有优势？

病史

患者：男性，59岁，

患者三月前无明显诱因下出现头晕，伴记忆力进行性下降

行头部MRI检查提示：垂体瘤

肿瘤直径60X49mm

该病人肿瘤巨大，主要在鞍内鞍上生长，鞍上部分向前到前颅底、向后到三脑室，左右包裹颈内动脉，堵塞室间孔，压迫侧脑室前角，肿瘤是无功能垂体瘤腺瘤，说明没有相应的药物来缩小肿瘤体积，治疗肿瘤主要靠外科方法。

单一手术入路完全切除肿瘤是有难度的，内镜下经颅可以切除绝大部分肿瘤，对于视交叉后方和鞍内下缘的肿瘤仍然有一定的难度。而从经鼻手术的视角来看，视交叉后方和鞍内都在经鼻蝶手术的中轴线上，处理起来比较方便。

如果单纯经鼻蝶内镜手术来切除肿瘤，难度会很大，鞍上部分肿瘤受视角和操作角度的限制，处理起来会很困难。

经颅手术可以是显微镜下，也可以是内镜下，因为他的生长侵犯间隙比较多，操作角度比较大，显微镜有一定的限制，此时，经颅内镜下操作更好。

病人取仰卧位，头部稍向右偏，约10度。手术有两组人马同时进行，一组进行经鼻内镜手术的常规操作，另一组行额下入路经颅，术中的器械摆放尽量不妨碍彼此手术的正常进行。

经鼻内镜组常规做鼻中隔黏膜瓣，显露鞍底，切除鞍内的肿瘤，进颅内镜组行额下开颅分离侧裂，到达视交叉前，切除前颅底中线部位以及包裹颈内动脉的肿瘤，鞍内、鞍上在鞍结节部位会师，与血管包裹的部分由经颅视野操作。

该病人肿瘤质地中等，鞍上部分与脑组织有侵袭，有的侵犯了软膜下，包裹了双侧颈内动脉、大脑前动脉；在内镜下仔细分离吸除，因侵犯了多个间隙，在显微镜下清除还是比较困难的。该病人采用额下入路切除幕上肿瘤，同侧纵裂内压迫胼胝体的肿瘤，在显露视角上有一定的难度。

脑脊液漏修补在经鼻和经颅双入路的情形下可以分别在颅内外做更确实的脑脊液漏修补，各层位置的摆放更加到位，该病例我们做了四层修补，颅内的人工硬膜这一层位置放置，比经鼻入路位置放置要更贴切，到位。

术中出血约有400ml,因肿瘤位置深在，接近丘脑平面，右侧额叶底面有部分挫裂伤。

术后病人神志清楚，一般情况良好四肢活动正常，无脑脊液漏发生。术后CT片显示肿瘤已绝大部分清除。

术后病理：垂体瘤垂体腺瘤

免疫组化结果:PIT（—）,CAM5.2（+），FSH（—），LH（—），TSH（—），GH（—），PRL（—），ACTH（部分+），ER（—），cgA（+），P53(部分+)，Syn(+)，Ki67(1%+)。