迷途辨识镜像生，直捣黄龙处不惊。
试问回廊春几许，一剑挑灯马蹄轻。
First：病历摘要
患者女，71岁
主诉：突发头痛约3小时。
现病史：患者于2021-10-18 16：30 左右无明显诱因出现突发头痛，伴恶心、呕吐数次，为胃内容物。为求诊治呼叫救护车送入我院。
急诊科给予完善检查，诊断为“自发性蛛网膜下腔出血”给予防止脑血管痉挛、止血等治疗，后收入我科。
既往史：高血压病30余年，血压最高达190/110mmHg，规律服用络活喜治疗。
查体：BP 147/90mmHg。患者入院神清后逐步嗜睡，查体欠配合。颈项强直。四肢肌力、肌张力正常。双侧巴氏征阴性。Hunt&Hess分级：3级，改良Fisher：2级。
入院检查
头颅CT、胸部CT:
1、蛛网膜下腔出血；双侧基底节区腔隙灶；脑白质变性；脑萎缩。
2、左肺陈旧病变；右肺小结节；双侧胸膜肥厚；主动脉、冠状动脉钙化。
头颅CTA:右侧大脑前动脉A1段、左侧椎动脉管腔变细，右侧大脑中动脉M2段动脉瘤可能，必要时DSA检查。
心电图:窦性心律，标肢导联低电压，不正常心电图（T波改变）。
葡萄糖9.15mmol/L。
术前诊断
1、自发性蛛网膜下腔出血
2、左侧颈内动脉交通段动脉瘤
3、右侧颈内动脉交通段动脉瘤
4、高血压3级（很高危）
5、陈旧腔隙性脑梗塞
6、冠状动脉粥样硬化性心脏病
急诊头颅CT
（2021-10-18）
CTA示：双侧C7动脉瘤，LA3及RM1动脉瘤，双侧C7“镜像
手术指征
考虑左侧C7段动脉瘤为本次破裂责任动脉瘤，余动脉瘤行DSA后再明确。
手术方案
左侧颈内动脉交通段动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术。
术前用药
阿司匹林片 300mg
硫酸氯吡格雷 300mg
手术记录
首先行左侧脑室钻孔置管引流术。置管后引流管夹闭暂不引流。
患者静吸复合全麻造影示：左侧颈内动脉交通段可见约5.5mm×3.0mm大小动脉瘤，瘤颈宽2.7mm，右侧大脑中动脉可见2.0mm×2.1mm大小动脉瘤，瘤颈宽1.8mm。右侧颈内动脉交通段可见约6.3mm×5.8mm大小动脉瘤，瘤颈宽4.2mm，左侧大脑前动脉A3段可见约1.8mm×1.8mm大小动脉瘤，瘤颈宽1.3mm。右侧胚胎型大脑后动脉。
Synchro-0.014 200mm微导丝携带下将PROWLER SELECT PLUS微导管送至左侧大脑中动脉M2段，在ASAHI CHIKAI-0.014 200cm微导丝携带下将Echelon 10微导管送至左侧颈内动脉交通段动脉瘤内，将4mm×12cm 3D弹簧圈（EV3）沿微导管置入动脉瘤腔内，沿支架微导管将4.5mmx22mm支架（Enterprise）置入左侧颈内动脉交通段，沿Echelon10微导管分别将4mm×8cm2D(泰杰伟业），3mm×8cm 3D（EV3），2.5mm×6cm 3D（EV3），1.5mm×2cm 2D(泰杰伟业），1.5mm×2cm 2D(泰杰伟业）弹簧圈沿微导管置入动脉瘤腔内，复查造影示动脉瘤栓塞致密，载瘤动脉通畅，复查颅内正侧位造影右侧颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉显影良好。
术中三维所见
6F导引导管至于左侧C2段，在Synchro-0.014 200cm微导丝携带下将PROWLER SELECT PLUS微导管送至左侧大脑中动脉M2段，在ASAHI CHIKAI-0.014 200mm微导丝携带下将Echelon 10微导管送至瘤腔内。
路图引导下将4mm×12cm 3D弹簧圈（EV3）沿微导管置入动脉瘤腔内暂不解脱，沿支架微导管将4.5mmx22mm支架（Enterprise）置入左侧颈内动脉交通段。继续填入弹簧圈
术后正侧位所见
手术材料
●150cm超滑泥鳅导丝
●6F ENVOY DA
●Synchro 0.014微导丝200cm
●ASAHI CHIKAI-0.014 微导丝200cm
●Echelon-10微导管
●PROWLER SELECT PLUS微导管
●ev3弹簧圈4mm×12cm 3D，3mm×8cm，●2.5mm×6cm 3D，泰杰伟业弹簧圈：4mm×8cm 2D，●1.5mm×2cm 2D，1.5mm×2cm 2D
●支架（Enterprise）4.5mmx22mm
术 后
●术后持续头部脑室引流管引流。
●双抗抗血小板加阿托伐他汀钙治疗。
●尼莫地平防止脑血管痉挛。
●术后第8天拔除头部引流管。
●患者术后第三天神志清楚。
●患者术后20天出院。
出院复查CT
2021-11-09
Second：病历摘要
患者 女 71岁。
主诉：因“发现颅内动脉瘤4个月，要求行手术治疗”入院。
现病史：患者于2021-10-18 16：30 左右无明显诱因出现突发头痛，伴恶心、呕吐数次，为胃内容物。为求诊治呼叫救护车送入我院。急诊科给予完善检查，诊断为“自发性蛛网膜下腔出血”。于2021-10-19入手术室行超选择脑血管造影术+左颈内动脉交通段动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术，住院治疗23天，于2021-11-10好转出院，今日患者来我院，要求行余颅内动脉瘤栓塞术，门诊以“右侧大脑中动脉M1段动脉瘤”收入院。
查 体
患者神志清楚，精神差，查体配合。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率为78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。腰背部可见陈旧手术瘢痕，愈合良好。四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性。
辅助检查
●2022-02-10胸部CT：双肺感染、双侧胸腔积液已吸收，心包积液未见变化。
●2022-02-09 头颅CT(平扫)、头颅CTA、颈部CTA：
1.左侧基底节区腔隙灶、脑白质变性、脑萎缩、左额叶斑点状高密度影及蝶鞍区术后无著变。
2.复查：颅内动脉瘤术后改变。
3.左侧椎动脉纤细，建议随访。
头颅CT(平扫)：1左侧基底节区腔隙灶、脑白质变性、脑萎缩、左额叶斑点状高密度影及蝶鞍区术后无著变。
头颅CTA:颅内动脉瘤术后改变。
术前诊断
1、右侧大脑中动脉M1段动脉瘤（未破裂型）
2、右侧颈内动脉交通段动脉瘤（未破裂型）
3、左侧大脑前动脉A3段动脉瘤（未破裂型）
4、左侧颈内动脉交通段动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术后
5、高血压3级（很高危）
6、2型糖尿病
7、心包积液
手术方案
全脑血管造影术+颅内动脉瘤栓塞术
术中拟行右侧C7及右侧M1动脉瘤栓塞，LA3微小动脉瘤，暂观察，不予处理。
术前用药
阿司匹林 100mg 四个月
波立维 75mg 四个月
阿托伐他汀 20mg 四个月
手术记录
造影：左侧颈内动脉交通段动脉瘤支架辅助栓塞后改变，瘤体内无造影剂泻入，大脑中动脉及大脑前动脉走形正常，显影良好，左侧大脑前动脉A3段可见约2.0mm*1.5mm大小动脉瘤。右侧颈内动脉交通段可见约6.7mm*2.8mm大小动脉瘤，分叶状，瘤颈宽4.0mm，胚胎型大脑后动脉，右侧大脑中动脉M1段可见宽颈梭型动脉瘤，大小约3.9mm×4.6mm。
工作位+路图下Synchro-0.014in×200cm微导丝携带PROWLER SELECT PLUS微导管送至右侧大脑中动脉M2段远端，微导丝携带Echelon-10微导管送至M1段动脉瘤体内。经PROWLER SELECT PLUS微导管释放ENTERPRISE2 4.0mm×16mm，覆盖瘤颈，经Echelon依次填入强生ORBIT GALAXY 3mm×6cm弹簧圈成篮，继续填入ev3 2.5mm×6cm，1mm×2cm，1mm×1cm弹簧圈，造影示M1段动脉瘤填塞完全，造影剂滞留。
调整工作位角度，路图下Synchro0.014×200cmm微导丝携带SL-10微导管送至右侧颈内动脉，再用微导丝携带Echelon-10微导管送至C7动脉瘤瘤体内，经Echelon-10半释放强生ORBIT GALAXY 3mm×8cm弹簧圈，经SL-10释放Neuroform Altas 4.0mm×21mm支架，覆盖瘤颈，继续填塞第一枚弹簧圈，造影示支架位置满意，继续填塞强生ORBIT GALAXY 2mm×6cm弹簧圈，ev3 1mm×3cm，1mm×2cm弹簧圈，复查造影示动脉瘤栓塞致密，载瘤动脉通畅，复查颅内正侧位造影右侧颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉显影良好。
复查：左侧颈内动脉C7段动脉瘤完全栓塞
右侧颈内动脉交通段可见约6.7mm*2.8mm大小动脉瘤，分叶状，瘤颈宽4.0mm
右侧大脑中动脉M1段可见宽颈梭型动脉瘤，大小约3.9mm×4.6mm，左侧大脑前动脉A3段可见约2.0mm*1.5mm大小动脉瘤。
路图下Synchro0.014×200cm微导丝携带PROWLER SELECT PLUS微导管送至右侧大脑中动脉M2段远端，微导丝携带Echelon-10微导管送至M1段动脉瘤体内。
经PROWLER SELECT PLUS微导管释放ENTERPRISE2 4.0mm×16mm，覆盖瘤颈，经Echelon依次填入强生ORBIT GALAXY 3mm×6cm弹簧圈成篮，继续填入ev3 2.5mm×6cm，1mm×2cm，1mm×1cm弹簧圈，造影示M1段动脉瘤填塞完全，造影剂滞留。
路图下Synchro0.014×200cmm微导丝携带SL-10微导管送至右侧颈内动脉，再用微导丝携带Echelon-10微导管送至C7动脉瘤瘤体内，经Echelon-10半释放强生ORBIT GALAXY 3mm×8cm弹簧圈，经SL-10释放Neuroform Altas 4.0mm×21mm支架，覆盖瘤颈。
造影示支架位置满意，继续填塞强生ORBIT GALAXY 2mm×6cm弹簧圈，ev3 1mm×3cm，1mm×2cm弹簧圈，复查造影示动脉瘤栓塞致密，载瘤动脉通畅。
造影右侧颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉显影良好。
手术材料
●Navien072
●Synchro0.014×200cm微导丝
●PROWLER SELECT PLUS微导管
●Echelon-10微导管
●ENTERPRISE2 4.0mm×16mm
●强生ORBIT GALAXY 3mm×6cm弹簧圈
●ev3 2.5mm×6cm，1mm×2cm，1mm×1cm弹簧圈
●SL-10微导管
●Echelon-10微导管
●强生ORBIT GALAXY 3mm×8cm弹簧圈
●Neuroform Altas 4.0mm×21mm支架
●ev3 1mm×3cm，1mm×2cm弹簧圈
术 后
替罗非班6ml/h持续泵入24小时后桥接双抗.
2022-2-12头颅CT复查：左侧基底节区腔隙灶、脑白质变性、脑萎缩、左额叶斑点状高密度影无著变，鞍区术后改变。
术者思考
01
颅内“镜像”动脉瘤，系颅内两侧相对应部位发现的双侧对称出现的动脉瘤，为颅内多发动脉瘤的特殊类型。流行病学特征上女性多于男性，好发于颈内动脉系统，尤以大脑中动脉和后交通动脉常见，椎、基底动脉及其他部位少见。镜像动脉瘤位于大脑半球两侧，形态各异，手术处理难度高，入路选择和手术方案个体差异大。该患者双侧颈内动脉交通段均可见动脉瘤，第一次为左侧交通段动脉瘤破裂，为责任动脉瘤，优先予以处理，待病情平稳后，择期处理右侧镜像的交通段动脉瘤，同时该患者右侧大脑中动脉及左侧大脑前动脉远端各可见一形态不一的动脉瘤。
02
关于镜像动脉瘤亦同时有介入栓塞手术、双侧入路夹闭、一期或二期开颅夹闭、单侧 入路双侧夹闭等手术方案。手术因素包括：动脉瘤位置、大小、形状及朝向、临床表现、投影及动脉瘤和载瘤动脉的复杂程度，统筹全局，重复考虑到解剖和影像学参数等因素，做出合理的手术方案。
03
本例患者双侧交通段动脉瘤，左侧为破裂型，根据Hunt-Hess分级及动脉瘤形态，选择介入栓塞治疗， 可闭塞胚胎型大脑后动脉，但右侧必须保留胚胎型大脑后动脉。个体制定介入治疗方案，右侧两枚动脉瘤均为宽颈动脉瘤，予以支架辅助弹簧栓塞右侧大脑中动脉及颈内动脉动脉瘤。同时右侧胚胎型大脑后动脉与颈内动脉呈锐角，且必须保护，可采用Half-T的锐角成袢技术进行超选，也可双微管交替栓塞，本例选用支架辅助弹簧圈技术，并加用穿网眼，进行逐步栓塞，效果满意。
术者简介
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神经外科副主任，神经外科副主任医师，神经外科硕士，介入诊疗中心行政副主任
擅长方向：
1.脑出血与蛛网膜下腔出血急救与微创治疗，尤其在小骨窗开颅治疗脑出血方面有独到造诣。
2.脑动脉瘤及脑血管畸形的开颅联合神经介入微创手术治疗。
3.颅脑创伤和神经重症的诊断及治疗。
曾在中华级核心期刊等杂志发表多篇论文，并多次在全国神经外科会议上发表与会演讲。
中国援助巴基斯坦“一带一路”国家医疗队队长
北京2022冬奥会医疗专家组成员。
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