今天给大家分享的是，由赵英杰老师带来的随笔：浅谈神经外科医生的日常工作，欢迎阅读、分享！
没有从不参与值班的医生。值班，贯穿在医生执业的始终。根据执业发展的不同阶段，要么参与一线值班，要么参与二线值班，要么参与三线值班。在多数单位，青年医师值一线班，治疗组长值二线班，科室正副主任值三线班。当然，一名值班医生，既是一线医生也是二线医生的情形，在业内也并不少见。能够参与值班，至少说明两点：1）有资质，医师资格证及执业证两证齐全；2）医院及科室，组织认可、组织需要。再换一个角度，一名医生，无论老少、无论职称高低、无论行政位置，参与值班是对科室及医院应尽的义务。Be on duty. 值班光荣。
1）没有任何告知，擅自离岗，手机失联，不知去向。没有告知值班护士，也没有安排替班医生。没有向上一级值班人员汇报，没有向主管领导汇报。2）离岗时，仅仅告知值班护士。没有替班医生。“出去一下，一下就回来，十几分钟吧，应该没事。有事，给我打电话，马上回来。”心存侥幸，因而胆大，胆大滋生妄为。3）离岗时，虽告知值班护士，并有替班医生，但未向上一级值班人员汇报，未向组织（主管领导）汇报。值班，就不要离岗。无论哪种形式的离岗，都不应该发生。对于离岗人员的处理，视情节及后果，可有停职、撤职、开除等。各级医生，一二三线，值班就不要离岗。敬畏制度，关爱生命。
一线值班医生，在晨查房经过护士站时，争取主动给护士（特别是主班护士）说一声：今天我值班。医护面对面沟通，是最好的“核对”形式。医生有时会换班，而值班表却未必会体现出换班信息。医生主动向护士报告值班，这体现着对护士的尊重。针对六日值班、法定假日（长假）值班，接班医生争取早到，争取主动联系上一位值班医生。不要等着值班医生问：你到科里了吗? 在哪里？还需多长时间？接班医生主动联系，会使对方内心舒服。你尊重我，我尊重你。大家都早到，形成良性循环，久而久之沉淀为科室文化、医院文化。二线值班医生，多数为治疗组长。当然，在一些区域大型神经外科中心，由于进修生、专科培训生、临床型研究生等参与值守一线班，一线值班人员富余，因而在这些单位二线值班医生常常为本院主治医师。这些主治医师，未必是治疗组长。在一些单位，二线值班模式：一人连续值班一周（七天）。二线值班医生，争取在周一晨会时，向科室主任、向科室全体医生说一声：本周我值二线班。微信、打电话、面对面，这三者之中，面对面报告最能体现尊重。
夜半三更，值班医生被护士来电叫醒。某某床位患者头痛。值班医生，仅仅是通过电话向护士询问病情，诸如：头痛是否很剧烈、患者是否可忍受？头痛是否伴有呕吐？是否有意识改变？瞳孔怎样？值班医生的询问，很是专业，也很详细。仅根据询问就进行判断，并且下达医嘱。这种做法，不走向床旁的做法，存在很多问题及隐患：
（1）询问对象不对。应向患者或家属询问病情，而不是向护士询问病情。（2）护士对病情的转述，未必准确，也未必全面。转述失真，转述存有风险。中医学强调：望闻问切，四诊合参。卒持寸口，何病能中，妄言作名，唯粗所穷。西医学，同样强调对病情进行综合研判。走到床旁，询问病情、查体、阅片，并结合相关文书记录，综合分析之后再做出判断，进而给出医嘱。有的医生，通过护士来电信息以及复习工作站记录，就给出判断并下达医嘱，这种做法也是不可取的。医生工作站的所有信息记录，都是对既往的总结，不能说明当前此时此刻的病情变化。因此，走到床旁，必要且重要。另外，医院影像工作站，仅仅有本院影像资料。本院的影像资料，有时都未必实时上传。走到床旁，可以看到外院的影像片子。外院影像与本院影像相结合，有利于掌握疾病的进展或转归。有无脑水肿？有无脑积水？中线及鞍上池情况？床旁影像阅片，一目了然。走到床旁，分析头痛原因，预判发展态势，进而做出决定：（1）头痛是颅高压所致吗?（2）要不要加大脱水力度？（3）要不要复查颅脑CT？（4）要不要检查一下备用的脑室穿刺包？护士来电通报，某某患者高热，39℃。仅凭来电通报，就下达医嘱：赖氨匹林0.9g静滴，或者吲哚美辛栓0.05g纳肛。有处理，有记录，有工作留痕。但是，这样的处理，没有体现出值班内涵（质量）。走到床旁，诊察患者。针对高热患者（特别是NICU高热患者），值班医生要警惕两种严重情形：床旁测量血压，看看是否存在低血压。关于低血压，要注意两点：患者是否为服用降压药物所致；患者平素的基础血压是多少。平素收缩压160mmHg，现在未服用降压药物、未使用镇静及麻醉等药品，当前高热，收缩压100mmHg，相差60mmHg（超过40mmHg），也可考虑存在休克血压。不能教条的认为收缩压大于90mmHg就不存在休克。高热、低血压、神志模糊、颈强直，再结合最近的血常规等化验，越来越指向感染中毒性休克。针对超长住院的昏迷患者，不容易判断低血压休克对神志的影响。若在普通病房，长期昏迷、高热，综合各方资料研判后，要考虑是否在床旁进行心电监护、血压及血氧饱和度监测。监测血压，警惕低血压事件，警惕感染中毒性休克。走到床旁，诊察患者。近期有无癫痫发作，近期有无高热，高热与癫痫发作是否有关？患者是否存在低钠血症？医嘱是否有抗癫痫药物使用？针对神经内外科高热患者，值班医生要警惕高热惊厥，要警惕诱发癫痫发作。走到床旁，了解发热特点。查脑膜刺激征。若有脑室外引流或腰椎置管引流，观察引流量、引流液性状。测一测血压。打开医生工作站，看看最近的化验和培养，看看目前的出入量，看看管床医生的医嘱。于是乎，针对高热，值班医生的处理就会更加优秀了。值班质量也就提升了。护士来电，某某患者气喘、呼吸急促。向护士询问病情，知晓信息：患者昏迷、卧床多日、气管切开，没有口唇紫绀、指尖血氧饱和度不低。仅凭这些信息就出示医嘱：吸吸痰，侧侧身，气道雾化，拍拍背。想当然的认为：气喘、呼吸急促，系肺部感染所致。仅仅是加强气道管理。已有气管切开，那就更不担心了。于是乎，值班医生没有走向床旁。于是乎，远离真相。
值班医生，要逐步学会迅速判断，果断选择。有时，除外致死性疾病，比明确诊断更重要。长期卧床患者，住院检查已经提示小腿肌间血栓或下肢深静脉血栓，就更需要警惕肺栓塞。肺栓塞，属于急重症，属于致死性疾病。先除外存在致死性疾病的可能。绝大多数神经外科医生的日常工作，是处理大量颅脑外伤、高血压脑出血患者。在这些患者中，存有一定比例（数量），属于神经重症。患者长期昏迷，长期卧床，气管切开，常常出现肺部感染、肺不张等。因此，神经外科医生常常想当然认为（思维惯性）：气喘、呼吸急促，系肺部感染所致。重视肺，忽略心。神经外科医生，应加强对患者心脏的维护。小儿患者，有没有先天性心脏病？青年患者，有没有风心病、心肌病？中老年患者，有没有冠心病、高心病、肺心病？术后长期医嘱，补液量是否合适，输液速度是否合适？心衰迹象或心衰，补液不当、医源性心衰？当心衰伴有心律失常时，疾病风险进一步增加，此时值班医生就更需要警惕了。神经外科医生对患者肺部感染的处理，相对娴熟。笔者建议几点：
保持呼吸道通畅，是实现有效治疗肺部感染的前提。小气道通畅，也十分重要。患者气管切开、气管套管使用，大气道（左右主支气管）未必时时刻刻都能保持通畅状态。痰痂脱落，可阻塞主支气管或肺段支气管，进而造成肺部感染加重、肺不张。因此，不能因为患者已有气管切开，就对气道管理工作懈怠麻痹。
体位很重要。患者不能总是仰面朝天位。定时翻身、叩背。神经重症医生，也要积极参与翻身叩背。不能仅仅依靠护士。
药敏、痰培养及血培养指导下的抗生素合理使用。 细菌、真菌、病毒，都很狡猾。广谱（广覆盖）抗生素使用、多种抗生素联合使用，看似一网打尽，实则缺乏针对性，治疗常常无效。
神经外科医生不要自负，承认自己能力不足。请呼吸科、感染科医生指导治疗。
患者昏迷，盖着厚厚的被子，躯干四肢被捂得严严实实。护士年轻，没有经验，仅仅看到了患者气喘、呼吸急促，没有看到患者肌强直、阵挛。值班医生，不走到床旁，根据“气喘、呼吸急促”这一表象信息，远离真相之后，下达的医嘱，自然也是错误的。气喘、呼吸急促，不是呼吸系统疾病所致，其实质为癫痫发作时的呼吸系统表现。因此，地西泮注射液10mg缓慢静推，癫痫发作得以控制，气喘呼吸急促得以解除。谁是因、谁是果，揭开表象，抓本质。顺便提一句，在癫痫中心，患者在进行长时程视频脑电监测时，发现患者异样或癫痫发作，值班医生、护士或脑电技师，一定要尽快赶到床旁，掀去床单或被子，以利于观察患者发病时的表现。有没有扭转，有没有蹬踏？
二线值班医生，多为高年资医生，执业多年，经历过风风雨雨，对医疗、对生命、对人生等，都有深刻认识。因此，二线值班医生，更要敬畏制度，在岗在位，尽职尽责。在气场、涵养、学识、能力、为人等诸多方面，要让科室主任及一线医生都觉得就应该赋予你二线值班医生的位置。
众所周知，“不在其位，不谋其政”。这句话的另一面：在其位，谋其政。一线值班医生呼叫二线值班医生时，二线值班医生要及时接听电话，要及时到场参与并指导对病情的处理。
明确有无手术指征，确定手术时机，要不要急诊手术，以及采取哪种手术方式。（治疗决策）
有能力进行相应手术。施行病情需要的最佳手术方式，而不是采用自己仅会的手术方式。必要时，请三线值班医生指导。二线值班医生，任何时候都不要忘记还有三线值班医生。（执行力）
检查督导一线值班医生（包括管床医生）的医嘱、病程记录、知情同意书等。比如，患者高热、痰多、白细胞高，病程记录考虑到肺部感染，医嘱却没有体现出加强气道管理，没有体现出抗生素使用，没有申请胸片或胸部CT等，此时二线值班医生要对医嘱进行相应补充、更正。再比如，针对癫痫患者，调整抗癫痫药物使用，医嘱没有体现出两种抗癫痫药物的“重叠（overlap）”，没有体现出旧药逐步减量、新药逐步增量，此时二线值班医生也要及时更正医嘱。（质控）
存在医患纠纷时，向科室主任、医务处、院级值班领导，进行必要汇报，并落实领导下达的命令。（法律层面）
二线值班医生，是科室的中坚力量。在科室小环境，二线值班医生群体，类似中层。培养给力的中层。
白纸蓝字，认真书写值班记录。在一面白纸上，书写总结，简明扼要，要素齐全，逻辑顺畅。一个逻辑链条是：4W1H, who, when, where, what, how.哪位患者，在什么时间，在哪里（普通病房、监护室），发生了什么，怎样处理的。另一个逻辑链条是：三步法，即客观事实陈述（病史、查体、辅助检查）、诊断、治疗。要注意：1）就同一患者、同一临床事件，医生的值班记录与护士的值班记录，要吻合一致，没有自相矛盾。2）值班记录，常由一线值班医生书写，存有一线值班医生签字。二线值班医生，也要注意签字。3）字体不限，多使用楷书、行书或行草。不鼓励草书。争取写一手好字。当前，医生多在电脑敲字记录，手写医疗文书的机会越来越少。在值班本，写好值班记录，是为数不多的练字机会，应当珍惜。某领导视察，翻开某院某科值班本，看看这些高学历（硕士或博士）医生的文字记录，摇一摇头，一声长叹，几句感慨：七扭八歪，还不如小学生写字好！也真是字如其人！
注：赵英杰神经外科随笔，所有作品皆为原创，所表达的观点仅为作者个人观点。
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