神经外科有众多的手术入路，掌握这些或繁或简的手术入路已经不容易，灵活合理的选择应用入路更不容易，因为这需要对入路的适应症、优缺点等有全面、深入的领会。

对于脑深部结构如丘脑、脑干等部位的病变，入路的选择的重要性（战略），甚至超过切除病变本身的技术要求（战术）。因为深部病变的手术通道，需要避开众多重要结构，同时显露的范围又比较局限。

丘脑隐匿在大脑深部，是主要的中继中心，整合起源于不同皮层和小脑区域的感觉和运动通道，在语言和记忆方面有重要作用。其位置深在，与下丘脑、内囊、三脑室等重要结构毗邻。

  

丘脑的形态学分类复杂。经典教科书对丘脑的分类多依据解剖学家的方法，这种方法对临床外科医生帮助不大。

The thalamus is a collection approximately 120 nuclei that process sensory Information. They are broadly classified as specific or nonspecific  

The specific thalamic nuclei are subdivided into four groups：

• Anterior nuclei (yellow)        • Medial nuclei (red)

• Ventrolatml nuclei (green)    • Dorsal nuclei (blue).

我挑选了近年来的3篇文献，这些临床中心完成数量众多的丘脑占位切除，取得较满意的临床效果，同时提出自己的分类方法，用以指导外科手术入路的选择和应用。

天坛医院是国内最大的专科医院，丘脑占位病例数众多。

桂松柏团队回顾111例成人单侧丘脑肿瘤手术病人的临床表现、手术入路、围手术期的致死、致残率和预后（71例男性，40例女性；平均年龄是33.4 ± 13.2岁），提出依据肿瘤中心所在部位，把丘脑胶质瘤分为 前丘脑、外侧丘脑、内侧丘脑、丘脑枕、丘脑与大脑脚结合处共5种类型，各型选择相应的手术入路。

111例成人单侧丘脑肿瘤的解剖位置

这种依据丘脑占位的位置方位的分类方法，比较简单、直观，但对手术入路的指导性稍差。比如，不管丘脑占位在前方或内侧，均选用经额或经胼胝体入路，另位，本组病例，经皮层入路比例最高。

Spetzler 是神经外科史上被引用数第一人。他所在的巴洛神经外科研究所（Barrow Neurological Institute）始建于1962年，是当今世界级的神经外科中心。

Spetzler教授则反其道而行之，依据手术入路所能到达的丘脑部位，概念化把丘脑分成6个不同分区，依据病症不同部位选择最佳的手术入路。这一分类方法，对手术入路的选择明显更具有针对性，手术入路也更加多样化，手术理念也更加合理。

作者报道了目前为止，病例数最多的丘脑海绵状血管畸形的手术治疗，手术取得了极佳的效果。

区域定义为：区域 1（前下）、区域 2（内侧）、区域 3（外侧）、区 域 4（后上）、区域 5（外侧后下）、区域 6（内侧后下）。资深作者 手术治疗了 46 例丘脑胶质瘤，依据分类进行回顾分析。

眶颧入路应 用于区域 1，前半球间裂经胼胝体入路应用于区域 2，对侧前半球间 裂经胼胝体入路应用于区域 3，后部经胼胝体入路应用于区域 4，顶 枕经脑室入路应用于区域 5，幕下小脑上入路应用于区域 6。

值得注意的是，经皮层入路例数较少（4例/46例），所有经皮层入路均采用顶上小叶入路，避免常用的经颞入路以及少见的楔前叶入路。

我们在上周刚好用导航辅助，应用了顶上小叶（顶间沟）入路，分开顶间沟，没有切除脑皮层，切除1例左侧脑室体部上后方的较小的占位，术后患者没有失语、偏盲和偏瘫等，顶上小叶入路确实有其独到的优势。

眶颧入路切除丘脑前下部位的病变，Lawton另外有专门的论著详细描述（下图）。

Supracarotid-infrafrontal approach incorporates an orbitozygomatic craniotomy

Ugur Ture  ,Yasargil  2016

Yasargil可能是当今世上对岛叶和丘脑解剖最为熟知的医生，发表这篇文献时他年龄已超过90岁。我很好奇是什么文章让德高望重名满天下的老前辈愿意去撰写或署名？

Ugur Ture则一路追随Yasargil，从美国的小石城至土耳其的伊斯坦布尔，2000年左右，Ugur Ture为第一作者  ,Yasargil为第二作者，在JNS 上发表了多篇关于岛叶解剖的经典文献。我看到的Ugur Ture关于丘脑肿瘤的文章最早发表在2002年。最近的一篇则是2020年10月的JNS，研究时间跨越20年。

Ugur ture教授应用纤维显微解剖技术来研究 10 个脑标本。进行上下，内侧 - 外侧和后 - 前方向的逐步解剖，以暴露丘脑的 表面和神经核，并研究相关的解剖关系和可见联系。

确定了4 个不同的丘脑自由表面:侧脑室表面，velar(中帆腔)表面，脑池表面和第三脑室表面。每个都参考可识别的解剖学标志(stria terminalis, taenia choroidea, fornix, and stria medullaris thalami)和内部的丘脑核来描述。在每个单独表面的外科手术过程中最常遇到的神经结构被突出显示和描述。

仅仅约50%的丘脑表面在手术显露中可见。其余部分被内囊、丘脑前区、中脑等覆盖而无法抵达。

丘脑占位可以通过显露4个自由表面中的1个而更加有效的抵达。

经皮层入路不被推荐，因为切开皮层，手术通道的正常脑组织受到破坏

半球间裂入路和横裂入路提供了最合理的路径到达丘脑，可以通过经胼胝体入路或经脑池入路

前半球间裂经胼胝体入路提供了到达位于侧脑室体部丘脑的侧脑室表面，仅仅切开胼胝体非常小的部分。

经脑池通道（幕下小脑上和后半球间裂）提供了到达丘脑脑池面，避免切开任何神经结构

上表面的解剖

黄色为侧脑室体底面可见的丘脑表面。

红色为去除脉络膜和室管膜后显露的中帆腔内的丘脑表面

内侧面的解剖

黄色为侧脑室面的丘脑，红色为中间帆腔可见的丘脑面，

紫色为三脑室内的丘脑表面，灰色是四叠体池表面的丘脑

冠状面的解剖

黄色为侧脑室面的丘脑，红色为中间帆腔可见的丘脑面，

紫色为三脑室内的丘脑表面

丘脑自由表面单侧上面观、内面观、后面观。侧脑室面黄色、中帆腔面红色、脑池面灰色、三脑室面蓝色。

当然，读懂这篇文献有点费力，需要透彻理解丘脑以及脑室的相关解剖，但这种分类方法和Yasargil向来主张经大脑自然间隙解剖的理念一脉相承，是比较合理的手术理念。

就在刚过去的10月份，JNS 发表了Ugur ture教授 依据这一分类，应用四种手术入路，2007-02至2019-08，现今数量最大的单中心病例，连续92例丘脑占位手术治疗回顾性分析

81 gliomas, 6 cavernous malformations, 

2 germinomas,

1 metastasis, 1 arteriovenous malformation, 

1 ependymal cyst

没有病例经皮层入路

The mean extent of resection was 95%

 (median 100%, range 21%–100%)

平均切除程度95%，中位数切除程度100%

没有手术相关死亡

多数患者（59.8%）术后KPS评分提高

新发生的永久神经功能损害共8例（8.7%）

手术效果好的让人难以置信！

We believe that the implementation of a TCi philosophy is crucial for surgical outcome

作者认为实施经脑池入路的是手术预后的关键

It is readily identifiable if the surface is approached via a TCTV or TCi route. no unnecessary manipulation of healthy cerebral parenchyma is required.

如果通过TCTV或Tci入路到达表面，则很容易识别。无需对健康的脑实质进行不必要的操作。

当然，这么好的手术效果，术中还借助了内镜、术中核磁、术中超声等设备的帮助。

总体来说，不同分类方法背后，是对丘脑解剖及手术理念的不同认识，随着我们的认识逐步加深，更好的手术效果值得期待。

本文章转载自公众号：余良的神外小站