【OCIN CASES】教学病例-6：支架辅助栓塞破裂胚胎型大脑后动脉瘤

OCIN CASES

教学病例-6

点评专家：刘建民

本期术者：杨鹏飞张小曦

题目：

支架辅助栓塞破裂胚胎型大脑后动脉瘤

Stent-assisted coiling in the management of ruptured R-Fetal PCA aneurysm

摘要：

71岁女性患者，2018年2月因突发剧烈头痛3小时诊断为动脉瘤性蛛网膜下腔出血，既往体健，右侧胚胎型大脑后动脉，因此后交通动脉需保留，遂急诊行支架辅助弹簧圈栓塞术，成功保护载瘤动脉。

A 71-year-old female patient with the chief complaint of sudden severe headache for 3 hours was diagnosed with R-PcomA (right posterior communicating artery) aneurysm. No special medical history was recorded. Considering the absence of P1 segment and significance of R-PcomA preservation, stent-assisted coiling was performed with lantern technique.

KEY WORDS： fetal PCA, subarachnoid hemorrhage, stent-assisted coiling, anti-platelet

前言

伴有重要分支的破裂宽颈动脉瘤的急诊介入治疗面临较大挑战，支架的应用一定程度上解决了此类问题，拓宽了介入治疗的适用范围。然而，支架植入存在潜在缺血风险而需要标准抗血小板治疗，过度的抗血小板有可能带来出血风险，因此，支架在破裂动脉瘤中的应用仍然存在争议。本病例讨论支架辅助弹簧圈栓塞技术在破裂动脉瘤治疗中应用的技术要点，以提高围手术期安全性。

病例简介

患者介绍

性别：女性

年龄：71岁

主诉：突发剧烈头痛3小时。

病史简介

既往史：无特殊。

检查情况

查体：神志清醒，言清语利，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口角无歪斜，四肢肌张力稍强，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，颈项强直（+）。

检查：CT提示广泛蛛网膜下腔出血，CTA明确诊断右侧后交通动脉瘤。

初步诊断

1. 自发性蛛网膜下腔出血（Hunt—Hess 2级）

2. 右侧胚胎型大脑后动脉动脉瘤（破裂）

术前影像学检查

术前检查

术前标准正侧位

压颈实验证实右侧胚胎型大脑后动脉

3D重建提示后交通动脉从瘤颈口处发出

根据3D旋转选定工作角度

治疗方案

手术策略

考虑动脉瘤相对宽颈，支架辅助技术能够更好地保护后交通动脉并提供支撑，保护载瘤动脉，遂决定行支架辅助弹簧圈栓塞术。

手术材料

支架：LVIS 4.5mm/15mm
弹簧圈微导管Headway 17
支架微导管Headway 21
0. 014 inch微导丝（Traxcess 14）
弹簧圈：HydroFrame 5mm/15cm，Axium Prime 5mm/15cm，Axium Nylon 3mm/8cm

药物准备

欣维宁（栓塞完成后、支架释放前使用，术后过渡为口服双抗）
阿司匹林 100mg 口服 1/日
氯吡格雷 75mg 口服 1/日

治疗过程

Headway21微导管超选至M1段备支架释放，Headway17微导管超选至瘤体内，并释放微导管张力，保证填塞安全

微导管到位

选取HydroFrame 5mm/15cm弹簧圈稳定成篮

弹簧圈填塞完成后，植入LVIS 4.5mm/15cm支架

远端支架提供锚定作用，支架适当推挤提高瘤颈口处径向支撑力

“灯笼”技术进一步提高了动脉瘤致密栓塞度，并保护后交通动脉

支架贴壁良好，弹簧圈呈弧形，表明支架提供了良好径向支撑力

术后标准正侧位提示动脉瘤致密栓塞，远端无栓塞事件

术后重建提示支架形态良好，后交通动脉和脉前动脉未受累及

术后情况

术后CT复查未见出血增加

术后临床表现及药物

1. 苏醒后无新发神经系统阳性体征，术后次日查体遵嘱，头痛较前减轻，不伴声音嘶哑、饮水呛咳。

2. 支架植入后按照体重予8ml/h欣维宁抗血小板治疗，替罗非班和负荷剂量双抗（阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg）重叠6h后停用，次日改为常规剂量双抗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg）。

讨论

1. 胚胎型大脑后动脉，为Willis环的一种常见变异，可分为完全型胚胎型大脑后动脉和部分型胚胎型大脑后动脉两种，完全型胚胎型大脑后动脉是指大脑后动脉没有交通前段，直接由后交通动脉延续而来；部分型主要由颈内动脉供血。单侧fPCA出现率为11%-29%，双侧fPCA的出现率为1%-9%^[1]。因此，willis循环的代偿能力评估极为重要，该病例中，后交通动脉在后循环供血中占重要地位，后交通动脉闭塞将造成严重缺血事件发生，因此术中后交通动脉的保护至关重要。

2. 支架辅助弹簧圈栓塞已成为动脉瘤治疗的一线治疗方式之一，多项研究证实了支架的安全性和有效性，其疗效优于单纯弹簧圈栓塞或球囊辅助栓塞，支架辅助还可提高栓塞率、降低复发风险，然而，支架在动脉瘤破裂急性期应用的安全性尚有争议。由于担心支架的缺血和出血风险，包括急性支架内血栓形成、双抗应用的出血风险等，平衡出血和缺血风险成为支架应用需要考量的重要指标。多项研究显示，即使在动脉瘤破裂急性期，动脉瘤栓塞后使用双抗仍然是安全的^[2,3]。

3. 一项meta分析对比了8篇共计1408例破裂动脉瘤接受单纯弹簧圈栓塞与支架辅助弹簧圈栓塞对比的结果，提示支架组即刻栓塞率相对较低（54.3% vs 64.2%; RR 0.90），随访过程中栓塞率逐步提高（73.4% vs 61.0%; RR 1.30）、复发率更低（4.8% vs 16.6%; RR 0.28），从安全性对比发现，支架组围术期并发症率偏高（20.2% vs 13.1%; RR 1.70），其中，出血性并发症更高（10.3% vs 5.7%; RR 1.60），但死亡率（6.3% vs 6.2%; RR 1.29）和良好临床预后率（73.4% vs 74.2%; RR 0.95）无差异^[2]。

4. 目前，临床上常用支架分为密网孔的血流导向装置和疏网孔的传统支架，其中，血流导向装置主要被应用于一些特殊情况：如血泡样动脉瘤等；传统支架根据制作工艺分为激光雕刻支架（如Neuroform、Enterprise等）和编织支架（如LVIS、LEO等），在辅助栓塞破裂动脉瘤的过程中，编织支架网眼更小、推挤后“灯笼”效应更明显，有利于增加动脉瘤填塞密度和保护重要分支血管，因此在本病例中术者选用了编织设计的LVIS支架。另外，编织支架属于金属覆盖率相对较高，通过推挤操作可进一步提高金属覆盖率，有报道显示瘤颈处金属覆盖率可达35%，因此具有一定的血流导向作用，有研究表明使用此类支架可以促进动脉瘤的预后，降低复发率。

5. 一项专家共识指出^[6]，对于破裂动脉瘤急性期抗血小板方案，目前认为血小板功能测试是非必须的，围术期建议静脉给予GP IIb/IIIa抑制剂，术后24小时内过渡为口服阿司匹林与P2Y12抑制剂，针对我国人群的抗血小板方案仍需进一步研究证实。

6. 相对宽颈且有重要分支发出的动脉瘤在治疗时仍旧存在挑战，分支血管的评估和术中保护是治疗的关键，编织支架配合灯笼技术是解决方案之一^[7]。灯笼技术是指在支架部分释放的情况下，动脉瘤颈口将支架推密，使支架局部膨出到分支血管开口，形成类似中国传统灯笼的形状，从而更好的保护分支血管，因此该技术多用于分叉部动脉瘤。在本例病例中，通过该技术将弹簧圈限制在瘤体内，避免了弹簧圈突入后交通动脉，从而达到分支血管保护的目的。

学习要点

急性破裂动脉瘤采用支架辅助栓塞是可选的方法之一。

抗血小板药物的合理使用是决定支架辅助栓塞破裂动脉瘤成败的关键。

支架的选择和技术的灵活运用有利于提高动脉瘤的治疗效果。

专家点评

破裂动脉瘤急性期应用支架辅助栓塞在我国广泛使用，需要更高级别证据证实其安全性。

抗血小板药物等围手术期管理和支架使用的技术操作细节对临床结局起到决定作用。

对于重要血管从瘤颈发出的动脉瘤，尤其是破裂动脉瘤，需要同时兼顾瘤体栓塞致密程度同时保证载瘤动脉通畅；编织支架的灯笼技术虽然是很好的解决方案之一，但需要一定的操作经验，若经验不足可能导致支架打开不理想、支架移位等风险，甚至造成严重的缺血事件，临床应用中术者须逐渐积累经验。

参考文献：

1. Shaban A, Albright KC, Boehme AK, Martin-Schild S. Circle of Willis Variants: Fetal PCA. Stroke Res Treat. 2013;2013:105937. doi: 10.1155/2013/105937. PubMed PMID: 23577277.

2. Zhang X, Zuo Q, Tang H, Xue G, Yang P, Zhao R, et al. Stent assisted coiling versus non-stent assisted coiling for the management of ruptured intracranial aneurysms: A meta-analysis and systematic review. Journal of neurointerventional surgery. 2019;11:489-496.

3. Yang P, Zhao K, Zhou Y, Zhao R, Zhang L, Zhao W, et al. Stent-assisted coil placement for the treatment of 211 acutely ruptured wide-necked intracranial aneurysms: A single-center 11-year experience. Radiology. 2015;276:545-552.

4. Xue G, Liu P, Xu F, Fang Y, Li Q, Hong B, et al. Endovascular treatment of ruptured wide-necked anterior communicating artery aneurysms using a low-profile visualized intraluminal support (lvis) device. Frontiers in neurology. 2020;11:611875.

5. 陈旭, 詹健, 张永安. Lvis支架不同释放法对颅内宽颈动脉瘤的应用分析. 中国医疗器械信息. 2016;22:2.

6. Ospel JM, Brouwer P, Dorn F, Arthur A, Jensen ME, Nogueira R, et al. Antiplatelet management for stent-assisted coiling and flow diversion of ruptured intracranial aneurysms: A delphi consensus statement. AJNR Am J Neuroradiol. 2020;41:1856-1862.

7. Iosif C, Piotin M, Saleme S, Barreau X, Sedat J, Chau Y, et al. Safety and effectiveness of the low profile visualized intraluminal support (lvis and lvis jr) devices in the endovascular treatment of intracranial aneurysms: Results of the trail multicenter observational study. Journal of neurointerventional surgery. 2018;10:675-681.