OCIN CASES
教学病例-4
点评专家：刘建民
本期作者：张永鑫
题目：
ACA-A1破裂动脉瘤单纯栓塞
Coiling for ruptured aneurysm at the A1 segment of the anterior cerebral artery
摘要：
67岁男性，主诉剧烈头痛3小时，诊断为左侧大脑前动脉A1段破裂动脉瘤，经弹簧圈成功栓塞。
A sixty-seven years old male with the chief complaint of severe headache for 3 hours was diagnosed with the left ruptured aneurysm at the A1 segment of the anterior cerebral artery, which was successfully treated with coiling.
KEY WORDS： A1 segment, anterior cerebral artery, aneurysm
·大脑前动脉A1段（即交通前段）是自颈内动脉分出至前交通动脉之间的血管，其构成Willis环的前部分，在大脑的血液循环中具有重要的作用。在血管造影中，A1段侧位片上常与大脑中动脉M1段重叠，在前后位上显示向内侧横行至中线的一段[1,2,3]。
·大脑前动脉A1段动脉瘤的发生率占所有颅内动脉瘤的1~2％，Suzuki报道的研究中占比约0.88%（38/4295），平均发生率约1.3%(89/6846)[4]。A1段动脉瘤多位于大脑前动脉分出颈内动脉近端处。其发生原因主要与先天性因素和血流动力学因素相关，在解剖上多伴有对侧大脑前动脉A1段发育不良或缺如，同侧大脑前动脉单向供应双侧大脑前动脉，同时由于高血压、动脉粥样硬化等诸因素，导致A1段受血流冲击压力大，及血管壁发育异常等因素引起。
·破裂的A1段动脉瘤可引起蛛网膜下腔出血或脑实质血肿，对于CT表现为大脑镰周围高密度的蛛网膜下腔出血，除了怀疑前交通动脉瘤外，更应考虑A1段动脉瘤的可能[5]。现报道一例破裂的A1段动脉瘤：
病例简介
患者介绍
性别：男性
年龄：67岁
主诉：突发剧烈头痛3小时。
查体：神志清楚，对答切题，四肢肌力及感觉无异常，GCS 15分，Hunt-Hess 2级，颈抵抗，脑膜刺激征阳性。
病史简介
现病史：患者3小时前在吃饭时突发剧烈头痛，整个头部疼痛，呈炸裂样，难以忍受，无恶心呕吐、无意识丧失、无肢体麻木无力等。我院头颅CT示蛛网膜下腔出血。
既往史：高血压5年，最高血压160mmHg，10年前因胃溃疡行胃大部切除术。
初步诊断
1. 蛛网膜下腔出血
2. 右侧大脑前动脉A1段动脉瘤
3. 高血压病II级
4. 胃大部切除术后
造影评估-脑血管造影
头颅CT：广泛蛛网膜下腔出血，鞍上池、环池、右侧侧裂积血较多。
DSA：右侧A1动脉瘤。
3D旋转造影：右侧A1动脉瘤，位于A1段起始部，瘤体朝向后，瘤体最大径5.4mm,瘤颈2.8mm。
DSA：左侧颈内动脉造影未见明显异常；压右侧颈内动脉，左侧颈内动脉造影未见前交通显影。
DSA：椎动脉造影未见明显异常
治疗方案
单纯弹簧圈栓塞术
90cm Neuro Max 长鞘
6F 105cm Navien
SL-10
Axium prime：5mm/15cm
Jasper SS 3mm/10cm、2mm/8cm、2mm/4cm
治疗过程
1. 通路建立，工作角度造影
2. 首先将一根SL-10微导管超选至大脑前动脉A1，如果弹簧圈凸入载瘤动脉，备用放支架。
3. 另一根SL-10直头超选进瘤体内
4. 首先填入一枚Axium prime 5mm/15cm弹簧圈成篮造影提示成篮圈完全位于动脉瘤瘤体内。
5. 填入第二枚Jasper SS 3mm/10cm弹簧圈，主要位于瘤底部。
6. 填入Jasper SS 2mm/8cm弹簧圈，造影提示靠近瘤颈部的瘤体仍然显影。
7. 填入Jasper SS 2mm/8cm 2mm/4cm弹簧圈。
8. 最终工作角度造影，动脉瘤致密栓塞。
瘤颈残留
9. 最终正侧位造影。
术后情况
术后4次腰穿，术后第6天，蛛血明显吸收，患者出院。
随访和预后
1、术后即刻和术后1个月临床随访：mRS 0
2、影像学随访：暂缺
讨论
1. 无论是开颅手术夹闭还是血管内栓塞，A1段动脉瘤的治疗均较为困难。
2. A1段动脉瘤多为囊性动脉瘤，也有位于此部位夹层动脉瘤或外伤性假性动脉瘤的个案报道。综合文献报道，大脑前动脉A1段动脉瘤与一般的颅内动脉瘤相比有4个不同的特征：(1)体积小；(2)位于穿支血管起始部；(3)容易破裂出血；(4)常伴有颅内血管的解剖变异或多发动脉瘤。
3. A1段动脉瘤血管内治疗的难点：包括微导管塑形困难，超选非常困难、弹簧圈填塞过程中缺乏足够的支撑；特别是对于位于A1起始端、瘤体指向后方的动脉瘤，治疗更加困难。
颅内破裂动脉瘤的血管内治疗策略应首选单纯弹簧圈填塞。
可以采用双微导管技术或者提前预放置支架微导管防止弹簧圈术中脱出。
对于动脉瘤起始部仅在颈内动脉分叉部之后几毫米的，可采用直头；对于动脉瘤起始部离分叉较远的情况，可采用不在一个平面的“S”或双弯塑形等。
为保持持续填塞过程中微导管的稳定性，尽量选用超柔软圈及不易踢管的弹簧圈进行填塞。
A1段动脉瘤在颅内动脉瘤中占比不高，多位于颈内动脉分出大脑前动脉的近端处，其发生原因主要与先天性因素和血流动力学因素相关。A1段动脉瘤常常开口于大脑前动脉后壁，指向后方。因此，微小A1段动脉瘤常因为正侧位上大脑前动脉及大脑中动脉的重叠遮挡而导致漏诊，对于怀疑大脑前动脉存在动脉瘤的患者，必须行三维重建造影。
对于A1段动脉瘤，无论是手术夹闭还是微创介入治疗都是有挑战性的。
介入治疗也是有挑战性的：微导管塑形、超选，微导管维持稳定，由于A1段动脉瘤常常为小型动脉瘤且与穿支血管关系紧密，常常需要支架辅助进行栓塞。支架能辅助固定微导管，防止弹簧圈凸入载瘤血管并能保护瘤颈部的穿支血管。对于未破裂动脉瘤，可以采用支架辅助弹簧圈栓塞。本例动脉瘤为破裂动脉瘤，通过提前预放置支架微导管后，再尽可能单纯致密栓塞，是最佳方案。也有报道对于该部位特别微小动脉瘤采用微导丝电凝使动脉瘤壁皱缩从而使动脉瘤不显影。从目前的病例报道和临床研究来看，血管内治疗A1段动脉瘤能够获得良好的临床和解剖治疗效果。
此外，A1动脉瘤破裂引起蛛血后的脑血管痉挛也较为常见，术后患者每天进行腰穿释放血性脑脊液，加速了蛛血的排出和吸收，患者1周后无任何症状出院。
参考文献：
点评专家简介
刘建民
海军军医大学附属长海医院
主任医师，教授，博导
脑血管病中心主任，全军脑血管病研究所所长
国家卫健委脑卒中防治工程专家委员会秘书长
国家卒中中心管理专家委员会副主任
中国卒中专科联盟副主席
国家“百万减残工程”南方办公室主任
中国医师协会介入医师分会副会长
中国医师协会神经外科医师分会常务委员
中华医学会神经外科分会常务委员
全军神经外科专业委员会副主任委员
世界神经介入大会（WLNC）执委
2011世界颅内支架大会（ICS）主席
2016/2021 WLNC主席
东亚神经介入大会（EACoN）主席
脑医汇-神介资讯主编
作者简介
张永鑫
海军军医大学附属长海医院
博士，讲师，OCIN影像核心实验室秘书长
主研方向为缺血性脑血管病的临床和基础研究，发表SCI论文18篇，代表性论著发表于《新英格兰医学杂志》，获得省部级一等奖1项
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