本篇主要内容
六、神外幕上幕下联合的经岩骨入路
6.8 Kawase-Yoshida庆应学派：岩前入路的演进和静脉问题的思考——暨《掀起中颅窝的盖头来（下）》
6.9 硬膜内岩前入路、其他天幕切口
6.10 颞前入路历史和颞前-岩前入路
6.11 手术轴向总结、发展趋势
七、乙状窦后入路的经岩骨扩展
Samii内听道上、下扩展和其他
目录
拓展阅读：
前世今生：经岩骨入路（一）
前世今生：经岩骨入路（二）
前世今生：经岩骨入路（三）
前世今生：经岩骨入路（四）
6.8 Kawase-Yoshida庆应学派：岩前入路的演进和静脉问题的思考——暨《掀起中颅窝的盖头来（下）》
日本东京庆应大学神外的Kawase和Yoshida团队始终致力于中颅窝经岩骨入路的精进。岩前入路在提出之初就已非常完备，后续术式方面的变化不多，更多的是通过细致的解剖学研究来减少并发症[327]。
Kawase（1994）[328]：上文已述，Kanzaki和Kawase（1977）、Kawase（1985，1991）已经在中颅窝入路的基础上先后进行了对岩骨后部和前部（岩尖）的磨除以及经天幕的扩展，Kawase对这两项技术进行了总结，分别称为针对CPA肿瘤的“posterior transpetrosal-transtentorial approach”（最初称为“modified extended middle cranial fossa approach”，见上文）和针对斜坡肿瘤的“anterior transpetrosal-transtentorial approach”，以及两者的联合体“total petrosectomy”。需注意，这三种都是基于中颅窝入路基础上经岩骨入路，并未包含ENT标准的经乳突步骤，因此，其“posterior”并非其他学派说的“岩后入路”。此文还提出了肿瘤与脑干关系的影像学分级。
图109、上：庆应学派基于中颅窝入路的岩前和“岩后”入路；下：脑干受累分级
Kawase（1995）[329]：对当时所有到达脑干腹侧面的入路进行总结，包括各种经岩骨入路、枕下入路和经口入路。
Kawase和Bertalanffy（1996）[330]：总结了14例椎基底动脉瘤，展示了岩前入路磨除岩尖程度不同对暴露的影响，也展示了经颈静脉结节和经髁入路对暴露区域的不同。Fukuda（2014）[331]纽约康奈尔的Bernardo团队针对基底动脉瘤提出的所谓“partial anterior petrosectomies”，其实就是上述报告的一次具体展示，通过三叉神经前移位，仅磨除岩尖前部以减少对后方内听道等结构的骚扰，借助旋转显微镜角度，可实现对近端基底动脉的临时阻断。
图110、上：磨除颅底骨质程度和部位不同对暴露的影响；下：Bernardo团队“部分”岩前入路
Kawase（1996，2008，2010）[332-335]：提出岩斜区脑膜瘤的分型，根据起源分为上斜坡型（UC）、海绵窦型（CS）、天幕型（TE）和岩尖型（PA），意义在于预判颅神经与肿瘤的关系。Borghei-Razavi（2016）[336]再次讨论了这一问题。
图111、Kawase岩斜区脑膜瘤分型
Kawase团队（1996，1999，2002，2010）[337-340]：对鞍旁间隙（海绵窦）、Meckel囊、岩斜区、中颅底区域的硬膜结构进行了大量深入的解剖学研究并用临床病例去佐证。1994年最初处理三叉神经鞘瘤时，打开Meckel囊的方法仍同Kawase（1991）硬膜内切开外侧壁，1996年提出“颞下硬膜间入路”（subtemporal interdural approach，SIA），即运用硬膜间技术从后向前掀开Meckel囊和鞍旁间隙外侧壁，直接不进硬膜内即可切除肿瘤，此谓海绵窦外侧壁之“Kawase技术”[341]，与Dolenc前外侧海绵窦入路[342]融为一体。从1998年开始[327]，对于大型岩斜区肿瘤，也常规切开卵圆孔附近骨膜层，硬膜间技术扩大前部颞叶抬起的空间，这一改进极大地扩大了Kawase入路的空间。1999年[343]提出三叉神经鞘瘤的MPE六分型系统，联合使用上述SIA、标准版岩前入路、眶颧颞下窝入路（orbitozygomatic infratemporal approach，OZITA，1992年开始使用去除颧弓的入路），完成所有类型三叉神经鞘瘤的切除[337, 344-347]。对GSPN局部膜性结构的研究（2010，2014，2017）[348-350]，也促使了GSPN保留率的提高和面神经损伤率的下降。详见《庖丁解牛——详解海绵窦壁的膜性结构（中篇）》、《掀起中颅窝的盖头来（上）》。
图112、Kawase硬膜间技术
Kawase（1999）[351]再次详细描述了岩前入路的步骤细节，此版在1991版基础上加入了上述“去颧弓”和“硬膜间”技术，笔者将其可视为Kawase入路的“终极标准版”。
图113、Kawase入路标准版
Kawase（2011）[352]：在一篇评论中提出了一套针对各种岩斜区入路优劣的评分标准。
图114、Kawase岩斜区入路评分标准
Shibao（2015）[353]：提出“岩前入路联合部分后岩骨切除术”（anterior transpetrosal approach combined with partial posterior petrosectomy），实现向后方的扩展。术式方面，切口后支较标准岩前入路稍下延，在原颞下开颅骨瓣的基础上，磨钻向后下方扩大，显露出乙状窦前的Trautmann三角硬膜即可，不涉及鼓室、迷路、窦后的暴露，无需进行乙状窦牵拉，这即完成了“partial posterior petrosectomy”。随后磨除岩尖，继续向后磨平岩骨嵴直至全程显露岩上窦。硬膜、岩上窦和天幕的切开同Kusumi（2012）的Fukushima梯形切除。由此可见，该入路形式上属于联合岩骨入路，但本质上完全为中颅窝视角，理念完全是该团队40年来的中颅窝理念；因此，联合的其实是该团队自己的两大基础入路，即Kawase（1985，1991）的岩前与Kanzaki和Kawase（1977）的“岩后”（该“岩后”不同于其他学派的定义，见上文），只不过随着时代变迁和显微技术的精进，将原先“岩后”的经迷路形式改为了迷路后形式，从而进化成了“功能性”经岩骨入路。这一入路用于肿瘤后界超过内听道后方1cm，且听力需保留的病例；当肿瘤更大时仍需联合经乳突的岩后入路。另外，作者认为该扩展可看清各种类型的岩上静脉以更好地保护，但实际展示的病例是予以主干切断的，因此静脉方面的风险仍存在。其他作者，诸如Kimura（2016）提出的“minimum transpetrosal retrolabyrinthine approach”和国内三博脑科医院的吴斌教授提倡的“准乙状窦前入路”，笔者认为理念均与此入路相似，都是以颞枕开颅的中颅窝作为主视角，而不作标准的ENT乳突切开术，岩后部分的磨除只是为了增加额外的从下往上的颞下视角和新增从后向前的后颅窝视角及操作空间，至于岩前的处理，可视情况具体而定。
图115、岩前入路联合部分后岩骨切除术扩展
Borghei-Razavi（2015）[354]通过术前术后CT验证了磨除“Kawase三角”的安全有效。
Tamura（2016）[355]：分析了岩前入路术后脑脊液漏与颞骨气化变异之间的关系，提出“direct tract”（鳞部或岩尖气房直接通向鼓窦而非乳突气房）和“unusual tract”（鳞部或岩尖气房直接通向鼓室或咽鼓管）两种可导致脑脊液漏高风险的气化类型和相应的预防手段。
图116、岩前入路术后脑脊液漏与颞骨气化变异
由于岩前入路离断岩上窦的位置靠前，且在硬膜外抬起颞叶，故大大规避了岩后入路不得不面对的Labbe和其他颞下桥静脉的问题；关于岩下静脉，若汇入点靠后，且岩上窦后部通畅，那么岩前入路也可保证其正常回流，但对于汇入点靠前（三叉神经前方）合并岩上窦前端缺如，或汇入点虽靠后但合并岩上窦后端缺如的解剖类型，则仍存在风险，此时Al-Mefty的不离断岩上窦的经岩骨入路，或改用其他常规入路也许是退而求其次的选择（具体见大阪学派Haq（2016）段落、Al-Mefty学派Hafez（2011）段落）。除外上述Labbe静脉和岩上静脉的问题，中颅窝方向上还需考虑大脑中浅静脉（SMCV，侧裂浅静脉）的颞下回流变异，上文提到的“sphenopetrosal type”就是其中一种，Day JD提出了应对策略（见Al-Mefty学派Sakata（2000）段落）。庆应学派的Yoshida团队对岩前入路相关静脉问题进行了大量深入的研究，与既往纯标本解剖不同，这些研究均是基于临床病例的影像和术中所见，更具有说服力；其中又涉及了“硬膜内岩前入路”这一术式变型的讨论。
这部分文献回顾——暨《掀起中颅窝的盖头来（下）》
先说说岩下静脉问题。
Mizutani（2016）[356]：通过病例回顾，得出以下结论。
1、在岩斜区脑膜瘤病理条件下，岩下静脉的正常属支显影变差，提示肿瘤压迫下的静脉淤血状态，术中小脑受牵拉的耐受能力下降，这是乙状窦后入路劣于岩前入路的一个因素。
2、与周边区域的吻合支增多，例如岩静脉系统通过脑桥三叉静脉与基底静脉之间建立吻合，这是静脉回流的代偿基础，术中应尽力保留这些旁路。
3、根据岩上窦的通畅度，分为4型：A型完全通畅，B型仅向前通往海绵窦，C型仅向后通往横窦，D型完全不通；由于岩前入路需切除前半段岩上窦，故B型手术风险最大，须做好上述第2点；D型孤立的岩上静脉通常是肿瘤的引流静脉，故可安全切除。
4、岩上静脉的分型不同于以往正常解剖下与内听道和三叉神经的关系（Rhoton实验室（2007，2014，2015），Watanabe（2013）[255-258]），而是基于与肿瘤的关系分为3型：1型位于肿瘤前方，2型位于肿瘤后方，3型位于肿瘤内部；同样由于岩前入路需切除前半段岩上窦，1型无法保留，离断岩上静脉需在各属支汇入点之后以保留各属支，寄希望于旁路回流；2型最有望保留岩上静脉向后半段岩上窦的回流，只需在其汇入点前方离断岩上窦；3型若要做到保留岩上静脉则须在其汇入点之前（肿瘤内）离断岩上窦，而若要确保肿瘤全切，则必然离断岩上静脉，两全不能齐美。
5、若进行“岩前入路联合部分后岩骨切除术”，岩上静脉势必离断，则严格减少小脑牵拉，保留属支和旁路。综上，岩前入路在岩下静脉问题上，虽然很多不足仍无法规避，但总体优于其他入路。
图117、庆应学派基于肿瘤关系的静脉分型，上：岩上窦分型；下：岩上静脉分型
再说说幕上桥静脉问题。
Ichimura（2012）[357]：报道了一例“sphenobasal” 型SMCV病例及相应的术式改变。既往文献中Hacker（1974）将SMCV回流方式分为4型，蝶顶窦型（sphenoparietal）、蝶基底型（sphenobasal）、蝶岩型（sphenopetrosal）、缺如型。蝶基底型的SMCV（蝶基底静脉，SBV）在硬膜内绕颞极向后走行，经卵圆孔附近的导静脉孔汇入翼静脉丛。岩前入路硬膜外暴露至卵圆孔附近时，极可能破坏这一重要的皮层回流通路。为解决这一问题，Yoshida团队对岩前入路进行改良，提出“硬膜外岩前辅以硬膜下SBV探查”（epidural anterior petrosectomy with subdural visualization of the SBV），先在颞叶凸面切开硬膜，从硬膜下抬起颞叶前部，观察到SBV汇入点后，在其后方从颞底向颞叶凸面切开硬膜至原先切口，随后依然从硬膜外抬起颞叶后部，再利用硬膜外解剖标志暴露岩尖，仍可实现硬膜外的岩尖切除，此后步骤同标准版。
图118、SBV型与硬膜外岩前辅以硬膜下SBV探查术式变型
Shibao（2016）[358]：报道一例基底静脉经桥静脉汇入天幕游离缘的病例，天幕切开时注意静脉保护。上述两例均得益于术前3D-CTV对静脉的评估。
Shibao（2016，2019）[359, 360]：先后对SMCV和所有其他中颅窝桥静脉的回流方式进行了分型，存在交叉，也存在一些矛盾之处，笔者尝试将其融合和修改。Type 1，中颅底无桥静脉的类型，包括蝶顶窦型或缺如型SMCV，以及细小且不恒定的颞底静脉（temporal basal veins，TBV）直接汇入海绵窦，由于硬膜外中颅窝入路不涉及，因此均可进行标准版岩前入路。Type 2，中颅底前部有桥静脉的类型，即SBV型SMCV，又进一步分为2a（内侧型）和2b（外侧型），2a可进行标准版岩前入路，2b即进行上述Ichimura（2012）的改良。Type 3，中颅底后部有桥静脉的类型，桥静脉的来源包括蝶岩型SMCV、基底静脉和TBV，桥静脉的终点包括天幕窦（3a）、中颅底硬膜窦（3b）或直接向更后方汇入横窦（3c）；Type 3全部建议先打开硬膜，在硬膜内观察清除上述静脉的类型；3a可依然回到硬膜外，基本不影响术式，但天幕切开必须位于桥静脉天幕汇入口的前方；3b先尝试硬膜外剥离，如果能越过中颅底硬膜窦，那依然可进行标准术式，如果不能，那就完全转为硬膜下入路，但须在中颅底硬膜窦的内侧剥离岩尖硬膜，而桥静脉可能会悬挂在术野中影响操作；3c也可进行标准版硬膜外术式，但需注意静脉与中颅底硬膜的黏连，因为沿岩上窦上缘切开颞叶硬膜时有误伤风险。另外，单纯天幕窦发达但无桥静脉者，天幕切开注意避开天幕窦即可。
图119、笔者自行修改的庆应学派颞下桥静脉分型及入路体系
Tamura（2019）[361]：对TBV进行了CTV研究，虽然大多汇入横乙角附近，与岩前入路关系不大，但有些很早穿入硬膜间，导致硬膜内的游离静脉形式很短。CTV可根据静脉的走行、形态、粗细的变化判断其与中颅底硬膜的关系，判断何处成为硬膜间的窦或脑膜静脉（meningeal vein）形式。虽然TBV较SMCV等大静脉不重要，必要时或可离断，但仍因尽量保留。
Tomio（2021）[327]：总结庆应大学神外1984~2017年间274例岩前入路切除岩斜区肿瘤的病例，脑膜瘤158例，三叉神经鞘瘤32例。术式变迁方面，1994年开始用于三叉神经鞘瘤，1996年开始硬膜外-硬膜间入路处理鞍旁间隙，1997年之后不再切除侵犯海绵窦的部分而是辅以术后伽马刀，1998年开始对大型肿瘤常规打开Meckel囊以增大显露。标准术式239例，其余35例术式变型，包括1）联合卸颧弓的经颧岩前入路（zygomatic transpetrosal approach），1992年开始，19例，用于哑铃型三叉神经鞘瘤和高于后床突层面15mm的岩斜脑膜瘤；2）联合额颞入路，8例，用于鞍上扩展的鞍旁脊索瘤、中央颅底脑膜瘤、鞍上胆脂瘤；3）联合部分后岩骨切除术，4例，用于后界超过内听道1cm但尚不多的脑膜瘤和脊索瘤；4）分期手术，2例联合枕下乙状窦后入路用于下方扩展，1例联合颞下窝入路用于颅外扩展。最初的适应症低位基底动脉瘤夹闭仅6例，被介入代替。术后并发症，颞叶损伤3.1%，面神经损伤6.1%，脑脊液漏14~17%，相应的研究均见上文。
图120、庆应学派岩前入路变型
6.9 硬膜内岩前入路、其他天幕切口
标准的Kawase岩前入路是建立在硬膜外中颅窝入路基础上的二级入路，但在上述特殊静脉变异的情况下，需首先打开颞下凸面硬膜进行探查，并可能最终“妥协”为硬膜内颞下入路的经岩尖-经天幕扩展形式，因此，硬膜内入路只是该学派退而求其次的选择。以下是“主动”进行硬膜内岩前入路的学派。
Rosomoff（1971）[195]：颞枕入路，硬膜下切开天幕并离断岩上窦后掀开中颅底硬膜，磨开内听道切除其内肿瘤，这可视为之后硬膜内颞下岩前入路的雏形（见上文）。
Sugita（1985，1987）[362]：日本名古屋大学的Kenichiro Sugita教授被誉为神外的“达芬奇”，其1985年的传世著作《Microneurosurgical Atlas》中已经出现了颞下经天幕入路硬膜内磨除岩尖处理岩斜区脑膜瘤的展示。1987年针对基底动脉瘤，也予以相同入路，骨窗较Drake标准颞下（前颞下）靠后（Sugita所谓“中”颞下，即多数学者认为的后颞下），这样岩骨嵴和天幕角度对视角的阻挡也可减小；磨除2x1x1cm范围的“背内侧岩骨嵴”和Meckel囊外侧缘岩骨；随后进一步向外或向内移位三叉神经获得更下方的暴露。按著作出版时间可以推测，Sugita硬膜内磨除岩尖应该比Kawase（1985）硬膜外磨除岩尖更早，但这段历史在文献中似乎鲜为人知。另外，在其著作中，已经可以看到针对岩斜区巨大肿瘤进行分期手术（一期颞下、二期枕下外侧）、CPA肿瘤术中磨除岩骨后壁等技术理念，至今仍在广泛应用。
图121、Sugita硬膜下经岩骨入路
Harsh（1992）[290]：Sekhar团队提出硬膜内岩前入路“subtemporal, transcavernous, anterior transpetrosal approach”（见上文）。
Goel（1995）[242]：扩大中颅窝入路下的硬膜下扩展“sub-gasserian ganglion approach”（见上文）
Steiger（2006）[363]：提出“custom-tailored transdural anterior transpetrosal approach”处理低位基底动脉瘤和脑干肿瘤。以颞下经天幕入路为基础，凭借硬膜下可及的岩尖骨质、弓状隆起、滑车神经天幕入口作为解剖标志，沿岩尖尖端和弓状隆起前界的中线切开天幕并离断岩上窦，岩上静脉通常也需离断。向前外侧剥离岩尖硬膜，岩尖的磨除范围同Kawase描述，也以硬膜外的GSPN、岩骨段颈内动脉、岩下窦、内听道等作为界限。作者指出，传统颞下入路需要上抬颞叶很大幅度以暴露天幕游离缘上方的空间，但该入路的目标区域却是穿过天幕和岩尖指向下方的中斜坡区域，所以对颞叶的牵拉并不大。同时提出了“custom-tailored”这一按需磨除岩尖的理念，这一直是提倡硬膜内入路的通用理由，可参照前床突磨除或颈静脉结节磨除硬膜内和硬膜外的争论。
图122、Steiger硬膜下岩前入路
Yang（2011）[364]：首都医科大学附属复兴医院团队提出“subtemporal transpetrosal apex approach”，国内最早报道硬膜内岩前入路切除岩斜区肿瘤，但并未描述手术细节。
Gupta（2012）[365]：在其眶颧开颅“trans-sylvian transtentorial approach”（2009）[366]作为一级入路的基础上，进行“intradural anterior petrosectomy”，硬膜内剥离岩尖硬膜，显露并前移位Meckel囊，按需磨除岩尖，沿岩骨嵴向后不超过5mm以规避内听道。该入路的最大特点是在前外侧视角（眶颧-经侧裂-颞前入路）进行的岩尖磨除，手术轴向较以往无论是硬膜外还是硬膜下的岩前入路均要更从前向后，也因此规避了Labbe静脉问题。颞前联合岩前，其实也早已出现，详见下文。
图123、Gupta眶颧硬膜下岩前入路
Xiao（2013）[367]：北京天坛医院团队提出“modified anterior transpetrous approach”，即目前国内熟知的“硬膜内颞下岩前入路”或“改良Kawase入路”。皮肤切口为耳前后拐，更靠前位于颧弓中点且更低达颧弓下方5mm，但颧弓表面骨膜的切开和剥离位于更后方，从而避开了面神经颞支。颞肌筋膜和肌肉沿颞线从后向前作骨膜下剥离并T形切开成两瓣。以内听道为中心作颞下骨窗。天幕的切开、岩上窦的离断、岩尖硬膜的剥离有较复杂的图示，但总体与前人相似。岩尖磨除以三叉神经压迹和岩骨嵴为标志，磨除范围，三叉神经压迹向后外侧沿岩骨嵴不超过15mm（避开内听道），向前外侧垂直岩骨嵴方向不超过6mm且深度不超过8mm（避开颈内动脉）。术闭骨蜡封堵岩尖缺损，颞叶凸面硬膜常规缝合即可。2016年[368]，庆应大学团队对此入路提出了广泛质疑，而天坛团队也一一作了回应，非常精彩。庆应大学团队认为硬膜下入路的缺陷包括：1）缺乏解剖标志，尤其是最重要的GSPN缺失了；2）颞叶损伤；3）离断岩上窦之前无法明确后颅窝岩上静脉和肿瘤的关系导致损伤。天坛团队的回应：1）三叉神经压迹和岩骨嵴作为解剖定位标志已充足；2）硬膜外并不意味着不存在颞叶损伤，颞叶损伤因素本身就有很多，而硬膜内入路骨窗较标准Kawase入路更靠后，岩骨和天幕因此更平坦，更容易释放环池脑脊液达到脑松弛的状态；3）切除岩尖后会切除一部分天幕，通常也可探明岩上静脉情况予以保护。天坛团队表示尊重庆应大学在岩前入路方面的卓越工作，但400多例硬膜内入路的成功经验也证实了其价值。
图124、天坛神外硬膜内颞下岩前入路
Ichimura（2016）[369]：曾经为庆应大学团队报道硬膜内变型（Ichimura（2012）[357]）的作者也开始提倡常规进行硬膜内岩前入路，方法与前人大致相似。
Oya（2019）[370]：通过硬膜内岩前入路进行STA-SCA搭桥。
Morisako（2021）[260]：大阪学派MAPC入路中，岩尖磨除先硬膜外再硬膜内按需，但其视角和范围均不同于标准岩前入路（详见上文）。
不难发现，上述硬膜内入路切开天幕的方式已不同于最初Drake（1961，1965，1968）[190-194]平行于岩骨嵴/岩上窦向后外侧切开的方式，而是指向岩骨嵴以离断岩上窦。前文已详细阐述了各种经岩骨入路对天幕的处理，而硬膜内颞下入路关注天幕切开的文献并不多。
Goel（1995）[240]：提出了一种全新天幕瓣方式（见上文）。
MacDonald（1998）[371]：在Drake切口的基础上，垂直该切口，沿三叉神经外侧缘作第二条切口，横断岩上窦，随后将天幕前后瓣翻开。该入路也是颞前联合岩前的代表入路之一，详见下文。
图125、MacDonald前颞下硬膜内入路联合岩前入路的天幕切开
McLaughlin和Martin（2013，2014）[372, 373]：提出“extended subtemporal transtentorial approach”，聚焦于新的天幕切开方式。首先依然在滑车神经入口后方切开天幕游离缘并牵开；随后沿滑车神经打开其天幕硬膜隧道的下壁约8mm直至紧邻海绵窦后壁，将神经与天幕游离，从而可继续切开并翻转天幕前瓣；天幕切口弧形转向前外侧的三叉神经入口，以显露三叉神经脑池段；可离断此处的岩上窦，进一步向外侧切开以打开Meckel囊。这种技术可显著增加经典颞下经天幕入路对岩斜区的暴露。
图126、McLaughlin-Martin扩大颞下经天幕入路
6.10 颞前入路历史和颞前-岩前入路
岩尖磨除作为二级入路，当一级入路为中颅窝入路（颞下硬膜外）时即成为标准Kawase岩前入路；一级入路也可采用更为前外侧的颞前入路，形成颞前+岩前的联合入路。关于颞前入路的历史，可参见广西医科大学第一附属医院神经外科余良老师的《学习翼点入路“加强版”：颞前入路》。由于颞前入路的硬膜外形式与海绵窦入路密切相关，故在此按时间线一并简单回顾。
Drake（1978）[374]：第一次在Samson翼点入路夹闭基底动脉瘤的文末评论中提及“half and half”入路， 1996年的专著中另有具体描述（见上文）。在翼点开颅的基础上，咬除颞骨鳞部骨质，快速实现Yasargil翼点和Drake颞下的联合，可在翼点经侧裂的颞叶内下视角和前颞下（anterior subtemporal）的颞叶外下视角之间自由转换；若离断汇入蝶顶窦的桥静脉，则可获得两者叠加新增的将颞极向后方牵开的广阔空间（但Drake拒此操作）。
Sano（1980）[375]：将上述Drake的入路命名为“颞极入路”（temporo-polar approach），但离断汇入蝶顶窦的桥静脉，以实现最大空间。
图127、Sano颞极入路
Fujitsu（1985）[376]：提出“zygomatic approach”，与Al-Mefty（1990）[269]的同名硬膜外入路不同，卸除颧弓和部分眶外侧缘，以增强颞前入路的视角。Deda（2001）[377]将其命名为“zygomatic anterior subtemporal approach”。
图128、Fujitsu颧弓颞前入路
Heros（1993）[378]：取名为“combined pterional/anterior temporal approach”，颞肌沿前方切开并翻向后方的方法其实就是Yasargil（1987）[379]翼点入路筋膜间技术分离肌瓣的方法，而这也是颞前入路获得颞极前方视角的关键。
图129、左：Heros联合入路；右：Yasargil翼点入路经典筋膜间技术
de Oliveira（1995）[380]：取名为“颞前入路”（pretemporal approach）。Wen（2001）[381]跟随Oliveira和Rhoton两位大师，对这一入路进行了教科书式的诠释。
图130、de Oliveira颞前入路
同时期，海绵窦外科也在Dolenc、Hakuba等先驱的努力下焕然一新（详见《庖丁解牛——详解海绵窦壁的膜性结构（下篇）》）。
Dolenc（1983，1985，1987）[382-384]：硬膜内-硬膜间技术从动眼神经入口开始掀开海绵窦外侧壁外层，即所谓海绵窦外侧壁的“Dolenc技术”[385]；第一次硬膜外磨除前床突显露所谓的“Dolenc三角”，并T形切开硬膜以游离颈内动脉远环；第一次经海绵窦顶壁切除后床突，增加前外侧方向上对低位基底动脉瘤的暴露。至此，Dolenc已经完成海绵窦入路体系的“6T”，即Trans-orbital（经眶）、trans-anterior cIinoid process（经前床突）、trans-sellar（经鞍背）、trans-parasellar space（经鞍旁间隙/海绵窦）、trans-sylvian fissure（经侧裂）、trans-posterior clinoid process（经后床突）。
图131、Dolenc技术、Dolenc三角和Dolenc“6T”入路
Hakuba（1986，1989）[386, 387]：硬膜内打开海绵窦顶壁后部，即所谓“Hakuba三角”和海绵窦顶壁技术；切开眶上裂骨膜层反折（即“眶脑膜韧带”，MOB），经硬膜外-硬膜间掀开海绵窦外侧壁外层，即所谓海绵窦外侧壁的“Hakuba技术”[341]。
图132、Hakuba三角、Hakuba技术
Day JD（1994）[388]：Fukushima团队提出“硬膜外颞极入路”（extradural temporopolar approach）以避免标准颞前入路需要离断蝶顶窦桥静脉的风险，关键步骤即经颧弓颞前开颅、Dolenc-Hakuba海绵窦外侧壁技术，以及Dolenc的“T”形硬膜切开和远环松解技术，使整个鞍旁间隙的脑膜层衬着颞极及静脉一起向后牵开并充当保护。前床突和后床突均予以切除。这是海绵窦技术和颞前入路的第一次联合。该团队在第六版《Schmidek & Sweet operative neurosurgical techniques》（2012）[389]中对该入路做了进一步的诠释。
图133、Fukushima硬膜外颞极入路
Dolenc（1994）[342]：提出额颞硬膜外入路处理三叉神经鞘瘤，联合了Hakuba海绵窦外侧壁技术、Dolenc硬膜外前床突技术、Kawase岩前技术，在海绵窦技术体系中第一次加入经岩骨技术。从视角上来看同上述硬膜外颞极入路，因此也可视为海绵窦技术、颞前入路和岩前入路的第一次联合。2003年在其著作《Microsurgical Anatomy and Surgery of the Central Skull Base》中，正式将岩尖磨除“trans-petrosal”加入到了其海绵窦技术体系中，形成最终版的“7T”。岩尖的磨除有两种方式，一是同Kawase的硬膜外磨除，磨除的实际上是岩尖的后部；二是在完整打开整个鞍旁间隙外侧壁后，将三叉神经向后移位，切开Meckel囊底壁，磨除岩尖的前部。在2010年Kawase一篇文章的评论中也提到了后一种方法[337]。Fukushima的《Manual of Skull Base Dissection》（3ed，2010）中对上述“7T”颞前-经海绵窦-岩前的联合技术有完美诠释。至此，处理蝶岩斜区的前外侧入路已发展到了极致。
图134、Dolenc“7T”入路
MacDonald（1998）[371]：硬膜外岩尖磨除，但与硬膜内前颞下经天幕（见上文）入路相结合，将三叉神经下压至磨除的岩尖空间内以增加显露，这其实也是上述Sugita（1987）早已提出的理念。其前颞下视角较Kawase岩前入路的颞下略靠前，但又不是标准颞前入路通过松解侧裂和离断桥静脉实现的颞极前方视角。
Seoane（2000）[390]：de Oliveira和Rhoton团队提出“颞前经海绵窦入路”（pretemporal transcavernous approach），在原先de Oliveira（1995）硬膜内颞前入路的基础上，加入了Dolenc的硬膜外前床突磨除和经海绵窦顶壁后床突磨除，其实就是Dolenc的硬膜内版“6T”入路。
图135、de Oliveira和Rhoton团队颞前经海绵窦入路
Krisht（2005）[391, 392]：提出的“pretemporal transzygomatic transcavernous approach”至今仍在广泛应用，是现代版的Dolenc“6T”或“7T”入路。
图136、Krisht颞前经海绵窦入路
Gupta（2012）[365]：眶颧开颅的前颞下视角联合硬膜内岩前入路（见上文）。
Tripathi（2015）[393]：提出所谓“modified Dolenc-Kawase approach”，实际上是在初版Kawase岩前入路（1991）的基础上，加入了上述Hakuba（1989）的海绵窦外侧壁技术以扩大前外侧视角，以及Fukushima和Day JD（1996）的三叉神经前移位技术以扩大岩尖磨除范围，因此这本就是“终极标准版”Kawase入路（1999）[351]的形式，并无新意，离真正Dolenc+Kawase的“7T”暴露范围差很远。
Katsuno（2015，2019）、Goehre（2016）、Ota（2016）[394-397]：日本北海道学派Tanikawa团队将颞前入路分为内侧入路和外侧入路，内侧入路即分离侧裂后将颞极牵向外侧的视角，外侧入路即将颞极上抬牵向内上方的视角，其实这在经典颞前入路的描述中都早有提及。提出“modified anterior temporal approach”，即通过极致的蛛网膜松解技术，将颞极附近的静脉全部保留并可自由移动颞极，松解动眼神经入口硬膜以移位动眼神经，磨除后床突，暴露低位基底动脉尖。提出“zygomatic anterior temporal approach”，同上述Fujitsu（1985）获得空间。用硬膜外颞前入路切除颅咽管瘤。Tanikawa教授代表了当今日本显微神经外科技巧炉火纯青的顶级水准，复杂手术在其手下宛如艺术品呈现。
图137、Tanikawa颞前入路对侧裂静脉的极致操作
Liao（2018）[398]：台湾荣民总医院神外团队提出“pretemporal trans–meckel's cave transtentorial trans‑petrosal approach”，其实就是上述Dolenc的“7T”技术，所谓“经Meckel囊经天幕经岩尖”指的是：1）硬膜外-硬膜间技术开放整个鞍旁间隙和Meckel囊，通过移位三叉神经（可向前或向后），实现从后床突到内听道的长程斜坡岩尖骨质的去除；2）通过松解三叉神经、滑车神经和动眼神经的硬膜入口，并将岩上窦前段与海绵窦后部离断，完整切除前部天幕，这种天幕切除方式，在Kawase入路或大阪学派MAPC入路中都可以实现（见前文相关段落），只不过视角不同而已。
图138、左：台湾荣民总医院神外团队经Meckel囊经天幕经岩尖入路；右：笔者解剖图片尝试解读该入路
Labib（2021）[399]：BNI团队将联合岩骨入路与颞前经海绵窦岩前入路（pretemporal transcavernous anterior petrosal approach）对岩斜区的暴露作了对比。笔者对两者差异的理解见下节。
图139、联合岩骨入路与颞前经海绵窦岩前入路对比，左：BNI示意图；右：笔者与苏燕东老师解剖标本图片
6.11 手术轴向总结、发展趋势
总结一下笔者对各型经岩骨入路手术轴向的个人理解。
Kawase岩前入路是从前外侧垂直岩骨嵴方向进入，其颞下骨瓣较ENT中颅窝骨瓣略靠前，目的就是获得垂直穿过岩尖直视脑干腹侧的前外侧视角，当然也可在此基础上利用锁孔原理向前后调整视角；磨除骨质的过程中即已处理了岩斜脑膜瘤基底的血供来源和侵犯岩尖的肿瘤，打开的硬膜即是肿瘤基底硬膜，术者是直面基底进入肿瘤内部并向凸面去处理肿瘤，但对于内听道后方的肿瘤基底，标准入路难以处理，需联合后方的扩展。
岩后入路，尤其以Hakuba-Ohata大阪学派的MAPC和Sekhar的PLPA为代表，从后外侧沿整个岩骨嵴的切线位视角，前后和上下的显露范围和操作空间均更大，但直面的是肿瘤凸面，对岩后部分的基底可直接断根，但对前方的岩斜区基底仍可能无法完全直视，一部分只能靠“铲”，而脑干前外侧的视角虽或多或少仍被残留的岩骨遮挡，但较乙状窦后视角明显直接。
当岩前入路与更为前外侧的颞前入路甚至经海绵窦入路联合，就形成了沿蝶骨嵴内侧前床突指向、下至蝶岩斜区、上至鞍上的广泛前外侧手术轴向，这与岩后入路沿岩骨嵴的后外侧手术轴向遥相呼应、互为镜像；换言之，岩后入路近似镜像版的颞前-岩前入路，后者能到达的后颅窝区域，岩后入路也能到达，只不过是后者的背侧观，并更靠下（见图139）。
岩后入路也可与岩前入路联合形成联合岩骨入路，形成两个相对独立的手术轴向，之间被保留的迷路骨质所中断，尤其以Al-Mefty和Fukushima为代表，当然也有进一步切除迷路以功能换取暴露的complete/total petrosectomy；向下还可与乙状窦后、远外侧入路等联合，以BNI团队的各种后颅窝联合入路为代表。
因此，从手术轴向来看，岩前入路隶属于前外侧入路的“外”那部分，是介于后外侧入路（岩后-经岩骨嵴）和前外侧入路（颞前-经蝶骨嵴经海绵窦）之间的桥梁，上述神外侧方颅底入路可自由组合、平滑过渡，最后达到消除入路概念而按需实施的“无招胜有招”境界。
到达岩斜区的侧方入路，除去上述颞前、岩前、岩后入路以外，还有一些介于它们前后轴向之间的入路，选取本系列出现过的具有代表性的经典入路，从前向后，依次排序如下：1）颞前、颞极等“half and half”入路，额颞开颅，向后牵拉颞极，视角沿海绵窦，向上借“经侧裂”衔接翼点和额外侧入路；2）前颞下入路，即Drake的标准颞下入路形式，骨窗完全位于外耳道前方，但不经侧裂，抬起颞叶前部；3）Kawase岩前入路，骨窗至外耳道后方，但大半仍位于外耳道前方，从前外侧垂直岩尖的视角；4）天坛硬膜内颞下岩前入路、Goel“extended”中颅窝入路、Hakuba-Ohata耳髁入路、Sekhar颞下-耳前颞下窝入路、Fisch颞下窝入路B型，视角均以外耳道为中心，但视角已按从高到低排列；5）Sugita“中颞下”入路；6）House经耳蜗入路；7）Sanna扩大经迷路入路经岩尖扩展；8）各型颞枕（后颞下）联合迷路后的岩后入路；8）Malis枕颞经横窦幕上幕下联合入路；9）乙状窦后入路。
到达内听道和CPA（内听道后方）的侧方入路，目标区域较上述岩斜区入路靠后，轴向包括1）正上方略偏前（骨窗2/3在外耳道前方）指向内听道局部区域的House中颅窝入路；2）从前上外指向后下内的各种ENT“enlarged/extended”中颅窝入路、Kawase入路的部分后岩骨切除术扩展；3）从侧方环绕内听道前后的Fisch经耳囊入路；4）后外侧的经迷路入路；5）更后外侧的迷路后入路和Al-Mefty岩后入路；6）最为后外侧的乙状窦后入路及其从后内侧经内听道后壁的扩展。
最后看看Rhoton图谱对上述部分经典经岩骨入路的展示。
图140、上左：中颅窝入路打开内听道；上中：岩前入路；上右：岩前入路与基于中颅窝入路的岩后扩展；中一：乙状窦后入路；中二：迷路后入路；中三：经迷路入路；中四：经耳蜗入路伴经天幕扩展；中五：岩后入路（迷路后）；下一：耳髁入路；下二三：Sekhar颞下-耳前颞下窝入路；下四：Fisch颞下窝入路B型
最近，欧洲神经外科协会（EANS）颅底分会对岩斜区脑膜瘤提出了专家共识[400]，结合本文所涉及的文献学习，个人总结经岩骨入路新近发展的几个趋势。
1、继承经典
Aziz、Keller、van Loveren等人（1993~2020）：辛辛那提Mayfield Clinic团队对经典Al-Mefty岩后入路和Kawase岩前入路作了大量细节方面的补充，包括手术步骤[401]、膜性解剖[339, 402, 403]、解剖评估[404-408]等方面多篇经典教科书级别文献，在第六版《Schmidek & Sweet operative neurosurgical techniques》（2012）[409]中有全面的阐述。
图141、Mayfield Clinic团队对经典岩前和岩后入路的展示
Matsushima（2015）：在其经典著作《Microsurgical Anatomy and Surgery of the Posterior Cranial Fossa》展示了经典Al-Mefty岩后入路和Kawase岩前入路的形式。
图142、Matsushima对经典岩前和岩后入路的展示
Hanakita（2019）[410]：巴黎的Froelich团队展示了Fukushima经典联合岩骨入路的手术步骤视频，证明在大型岩斜区肿瘤中，经典的标准入路仍有一席之地。
图143、Froelich团队展示Fukushima经典联合岩骨入路
Tan（2019）[411]：提出“transpetrosal-ridge approach”（经岩骨嵴入路），对岩骨的磨除即遵循Hakuba-Ohata大阪学派的理念，对硬膜的处理方法则采用了Al-Mefty团队Hafez（2011）[275]不切开幕上硬膜、不离断岩上窦的方法。
图144、Tan经岩骨嵴入路
2、锁孔化
Perneczky和Reisch（2008）：在经典著作《Keyhole Approaches in Neurosurgery》中Drake颞下入路演变为锁孔颞下入路，分别阐述了“前颞下”和“后颞下”的差异；并对后者提出四种变型，囊括了传统的岩后入路的锁孔形式。
Pamir（2010）[412]：提出乙状窦前锁孔入路，与上述类似。
图145、Perneczky锁孔颞下入路及其变型，Pamir乙状窦前锁孔入路（右下）
3、经颅内镜辅助
Komatsu（2013）[413]：通过锁孔中颅窝入路，展示了1）硬膜间海绵窦外侧壁和经中颅底前外侧三角、2）经岩尖、3）经内听道上壁和鼓室天盖的三个内镜下扩展。Kawase对此工作予以了肯定[414]。
图146、Komatsu中颅窝入路内镜下扩展
Watanabe（2019）[415]：Fukushima和Froelich两个团队共同提出“extended extradural anterior petrosal approach”，即中颅窝经岩尖的内镜下扩展入路。目前该团队已基于这一理念，利用经枕髁[416-418]、经中颅底前外侧三角和前内侧三角[415, 419, 420]等间隙对经典颅底入路进行内镜下扩展。笔者相信，这必然是颅底外科未来发展的一个热点方向。
图147、Fukushima和Froelich团队的中颅窝入路内镜下扩展
4、内镜经鼻经岩入路
Kassam（2005）[421]：早期即提出了处理岩骨和其他侧颅底区域的扩大内镜经鼻入路。
Muto（2016）[422]：将Kawase入路与内镜经鼻经岩入路作了对比。
Borghei-Razavi（2019）[423]：Miranda团队详细展示了经鼻内镜下岩骨的解剖。
这部分内容将在未来继续详细学习。
图148、内镜经鼻经岩入路
5、回归乙状窦后入路或分期手术
德国汉诺威的Samii团队始终致力于这部分工作，这也是下一章的内容。在此之前，先看一下他们团队早期的历程。
Samii（1988）[424]：提出“combined supra-infratentorial pre-sigmoid sinus avenue”，倒L形的耳后切口，骨窗为分散的后颞下、枕下、乳突三部分，硬膜切口沿乙状窦前并向后拐至横窦上，离断岩上窦后端，向前和向内侧作两个天幕切口形成一游离的天幕瓣，这些步骤细节与如今的岩后入路存在差异，但视角通过上抬颞枕叶和后牵小脑来实现，这在本质上与同时期Al-Mefty（1988）[262]的“petrosal approach”一致。1992年时在此基础上联合了乙状窦后的硬膜切口，该入路是Samii团队早期报道岩斜区肿瘤的主要入路[425-427]。
图149、Samii早期的岩后入路
Samii（1999）[428]：这篇文献是分水岭，报道了24例乙状窦后入路切除岩斜区脑膜瘤，这也成为此后该团队的主力入路。另外，在此报道中也提到了乙状窦后经天幕和硬膜内磨除岩尖来处理中颅窝肿瘤，具体步骤当时尚未描述（见第七章）。
Samii（2010）[429]：回归经岩骨入路流行之前的理念（见Sugita（1985）），重提分期手术，一期乙状窦后内听道上扩展入路切除后颅窝主体，二期额颞入路切除幕上部分，减少经岩骨入路相关损伤，这也是目前广为接受的一种手术策略。
七
乙状窦后入路的经岩骨扩展
针对一些CPA向其他部位延伸的病变，乙状窦后入路的另外几个经岩骨扩展逐渐提出。
内听道上方的扩展
Fukushima（1993）[312]：其团队从1984即开始使用乙状窦后入路硬膜内磨除内听道上方骨质暴露Meckel囊，并经天幕切除幕上肿瘤，插图展示了该入路，但并未描述具体步骤。
Cheung（1995）[430]：ENT的Jackler团队第一次提出乙状窦后入路硬膜内磨除内听道前上方骨质并可离断岩上窦以暴露Meckel囊，切除主体在后颅窝但突向Meckel囊的三叉神经鞘瘤。
图150、早期的乙状窦后入路硬膜下经道上结节和天幕的扩展，左：Fukushima；右：Jackler团队
Seoane（1999）[431]：Rhoton实验室对上述入路的解剖进行详尽的阐述，命名为“乙状窦后入路的内听道上扩展”（suprameatal extension of the retrosigmoid approach）。磨除内听道上结节，后界为上、后半规管即总骨脚；继续向前内侧磨除三叉神经下方的骨质，可至岩下窦和外展神经的外侧；对Meckel囊内侧10.3mm范围实现后外侧的180°显露。可进一步离断三叉神经入口上方的岩上窦和附近的Meckel囊顶壁（即中颅窝硬膜），进入中颅窝的后内侧部；这部分操作被Fukushima团队（Watanabe（2011）[432]）称为“extended suprameatal approach”。
图151、Rhoton实验室乙状窦后入路的内听道上扩展
Samii（2000）[433]：报道从1983年起，用上述入路处理12例岩斜区脑膜瘤，称之为“乙状窦后硬膜内内听道上入路”（retrosigmoid intradural suprameatal approach，RISA），或“Samii入路”。关于骨质的磨除范围并未明确，强调了三叉神经的内外移位可增加空间。Chanda（2006）[434]对该入路进行了解剖学研究，证实其扩展的是前上外方向的视角，对中线侧并无增加，因此适用于沿此方向生长的哑铃状三叉神经鞘瘤。
图152、Samii乙状窦后硬膜内内听道上入路
Watanabe（2011）[432]：详细描述了上述Fukushima（1993）的乙状窦后经天幕扩展，少许磨除内听道上结节后，于三叉神经内侧切开天幕至滑车神经入口后方的游离缘。
图153、Fukushima团队乙状窦后经天幕扩展
Ambekar（2013）[435]、Sharma（2014）：Nanda团队对乙状窦后经天幕扩展和经道上结节扩展进行解剖学对比，证实前者向上扩大了脑干腹外侧的显露；又将两者合称为“extended”乙状窦后入路，与Kawase入路进行了比较。
Samii（2014）[436]：提出内镜辅助下的RISA。
Xu（2021）[437]：Miranda团队对此内镜下的RISA作了详细的解剖展示。
图154、徐远志老师和Miranda团队内镜下的RISA解剖
内听道下方的扩展
主要针对颈静脉孔区（详见《前世今生：颈静脉孔区入路（下篇）》）。
Hakuba（1979）[438]：针对颈静脉孔区鞘瘤，在常规枕下乙状窦后开颅的基础上，增加对乙状窦表面和迷路后骨质的切除，以增加乙状窦的向前牵开，即Hitselberger和House（1966）[28]岩枕联合入路的一种形式，也是BNI（2006）[55]提出的“extended”乙状窦后入路”。随后在硬膜内磨除颈静脉窝顶的骨质，从而切除颈静脉孔内的肿瘤。这是对乙状窦后入路内听道下方、颈静脉孔上方扩展的第一次描述。
Samii（2013）[439]：报道从1980s起使用的“乙状窦后硬膜内内听道下入路”（Retrosigmoid intradural inframeatal approach），与上述Hakuba（1979）的入路实有差异，针对的并不是颈静脉孔区，而是用以切除位于内听道下方的迷路下-岩尖区域的病变，因此范围更广泛，但颈静脉孔顶壁恰在入路的起始阶段就已被开放了。
图155、Samii乙状窦后硬膜内内听道下入路；Hakuba早期的颈静脉孔上方扩展
Matsushima（2014）[440]：Rhoton实验室对Hakuba（1979）的内听道下方扩展显露颈静脉孔的入路进行了详尽的解剖学阐述，命名为“乙状窦后颈静脉孔上扩展”（Suprajugular extension of the retrosigmoid approach）。Matsushima（2017）[441]对乙状窦后入路经内听道后、内听道上、内听道下和颈静脉孔上四种扩展的解剖进行了显微镜和内镜下的展示和总结，内镜的联合应用使得上述扩展入路更好地发挥作用。
图156、左：Rhoton实验室乙状窦后颈静脉孔上扩展；右：四种扩展展示
Samii（2015，2016）[442, 443]：提出内镜辅助下的乙状窦后硬膜内内听道下入路，用于颈静脉孔区肿瘤。
Colasanti（2015，2016）[444-446]：标本解剖研究，先进行上述Samii（2013）内听道下扩展，显露岩骨段颈内动脉，再向后方继续磨除半规管和乙状窦之间的岩骨，即所谓“后外侧内听道下扩展”“posterolateral inframeatal”，再联合髁旁经颈静脉突扩展磨除乙状窦下方骨质，从而在乙状窦后视角下经岩骨打开广义颞下窝后部，称为“扩大乙状窦后内听道下颞下窝入路”（extended retrosigmoid inframeatal infratemporal approach）。将内听道后壁扩展、Samii的内听道上-下扩展和上述后外侧内听道下扩展联合，而避开所有耳囊和面神经，形成了乙状窦后视角下的“功能性岩骨切除术”（functional petrosectomy）。
Scerrati（2016）[447]：标本解剖研究，同样广泛磨除内听道下方骨质显露岩骨段颈内动脉并予以移位。
图157、上：Colasanti“功能性岩骨切除术”；中：扩大乙状窦后内听道下颞下窝入路；下：Scerrati乙状窦后岩骨段颈内动脉移位
Sato（2018）[448]：Samii团队报道乙状窦后硬膜内内听道上-下联合扩展（retrosigmoid intradural suprameatal-inframeatal approach，RISIA）切除一例广泛累及岩骨的复发听瘤，术中磨除岩骨的范围涉及上述所有扩展，岩骨段颈内动脉得以显露。
另外，枕下外侧开颅又可向小脑上入路及其经天幕扩展相演变，尤其在内镜的加持下，处理中脑背侧松果体区、环池、颞叶内侧、海绵窦后部的病变，为目前双镜联合理念下发展的热点，在此不作展开。
· 后记
引用之前朋友圈自己发的一段文字来结尾。
回顾历史可以发现，每个大师、每个学派的崛起之路，也是整个颅底外科的进化之路，都是从小做到大，又从大做到小，但最后的小已不再是最初的小，而是小中见大的小。从颅底外科进化角度看，“从小做到大”，依靠的是解剖知识，确切的说上世纪60年代左右借助显微照明和显微器械的工业发展而获取的应用显微解剖知识；“从大做回小”，依靠的则是日趋成熟的显微外科技术和近来实现广角和成角照明及操作的内镜技术。这段宏观的进化史，就是无数第一代颅底外科医师的微观成长史。由此可见，从个人成长角度，必备的四大要素：解剖知识，显微设备，显微手术技术，内镜设备。初代以后的个人成长，设备硬件不受限于工业水平但受限于单位平台；显微技术的高低则取决于天赋和机会，却都是不可控因素，因此成为最大限速酶；唯有解剖知识，只要花费自由时间和精力，都可从现成的文献和标本学习获取，是唯一可控的要素。
学习解剖，个人认为，就像前言里说的，不仅仅是阅读几本解剖图谱或专著，也不仅仅是标本上的操练，这些绝对重要，但在这之前，系统全面的文献学习以掌握每个入路背后最根本的初衷和理念，才是真正开始的第一步。这7万多字的篇幅，希望迈开了这第一步。
· 后记的后记
这个系列从开始筹划到今天完结，差不多花了4个月时间，尤其从春节前至今，近40天里除了日常临床工作以外，所有空余时间都是全身心投入地阅读、思考和记录，废寝忘食全神贯注的状态，累，但无比充实，首先给自己点个赞。另外要感谢家人对我“两耳不闻家事”的包容和支持，他们很清楚我做这些完全不会有功利回报，但因为我喜欢，他们就无条件地支持我，我真的很感动！写这些东西，纯粹是想去搞懂这块复杂的领域，在这过程中，果然会发现很多前人的杰出贡献已被后来者淡忘、遗漏或曲解，各学派之间的理念的传承和差异也只有通过阅读最原始的“古籍”才能整理清楚。这过程中，会时不时仿佛穿越时空欣喜若狂地目睹大师们的创世之举，也会时不时为自己才疏学浅无法参透其中奥妙而苦闷不堪。当历史的脉络逐渐清晰展现在自己脑海中时，那种满足感和成就感真的不亚于一台完美的手术。把文献中的重点和自己刹那间的感悟记录下来，就能方便自己日后遗忘时随手翻看复习，这始终是我坚持写这些文章的初衷。这些文字，就如同自己的孩子，每一字每一句都是此刻的自己送给未来自己的礼物，所以必然全心投入。当然，我也乐于将这些文字分享网络，以文会友，因为我相信因这些内容而相识的朋友，多是志同道合、同样热爱本专业的朋友，在成长的道路上也可以互相帮助，共同进步。从“NeuroDADA的神外笔记”创号至今，已有6年时光了，上述初心始终如一，定会继续坚持。
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