今天为大家分享的是来自山东大学齐鲁医院急诊神经外科重症监护室王华卿、孙守家、张泽立、黄齐兵医生带来的：心房粘液瘤致急性大面积脑梗死并重症肺炎一例，欢迎阅读、分享！
若无瘤栓在心头，便是人间好时节
入院情况
患者岳某某，男，38岁，因“突发意识障碍3小时余”于08.22入院住神经内科。
现病史：患者于3小时余前因爬山出现持续性头痛不能缓解，伴右侧肢体抽动，几分钟后出现意识障碍、言语不能，至当地医院行颅脑CT检查示未见明显异常。急至我院急诊神经内科，考虑脑梗死，急症行静脉溶栓，溶栓后拟行脑血管造影及拉栓术，造影过程中未见明显栓子，后为求进一步治疗收入神经内科治疗
既往史：既往体健
神经内科入院查体：心率103次/分，呼吸20次/分，血压111/70mmHg，意识不清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射可，右侧鼻唇沟浅，咽反射不合作，右侧肢体肌张力减弱，右侧肢体坠落试验阳性，双侧巴氏征（+）
左侧脑梗死
急性脑梗死静脉溶栓术后
入院后神经内科予以对症治疗，08.23患者一侧瞳孔扩大，复查CT后请我科会诊，查体：意识不清，双侧瞳孔不等大，右侧3mm，左侧3.5mm，对光反射迟钝，查体不合作，肢体无自主活动，刺痛左侧肢体屈曲，双侧巴氏征（+），余不合作，右侧肢体无反应。
急症行去骨瓣减压术+ICP探头植入术，术中应用升压药物维持血压
术后复查CT（08.24凌晨）
术后予以呼吸机辅助呼吸、适当镇痛镇静、亚低温脑保护、抗炎、加强气道管理等常规神经重症管理积极治疗
予以经鼻空肠置管、锁骨下深静脉置管
神经重症多模态监测
患者术后出现生命体征极不稳定，心率升高明显，可达140次/分，收缩压最低至70mmHg左右
床旁超声评估患者容量尚可
予以大剂量升压药物维持血压（去甲肾上腺素10ml微泵20ml/h，约10ug/kg/min）、艾司洛尔控制心率
患者BNP升高明显（5580ng/L），常规床旁行心脏超声，考虑左房内粘液瘤
超声下见巨大左房粘液瘤，基底小，大部分游离，收缩期突入二尖瓣，舒张期返回左心房
心内会诊建议加用伊伐布雷定、阿托伐他汀治疗
心外会诊考虑体外循环全身肝素化可能会有梗死后出血，本身颅脑预后差，建议暂不手术
手术后亚低温治疗期间应用床旁超声评估脑血流，见左侧大脑中动脉有血流再通表现
亚低温治疗期间应用脑温型ICP探头测量颅脑温度与患者体温差距恒定约1度左右，与TCCD显示的左侧MCA再通相符
患者痰液多且粘稠，予以头孢哌酮舒巴坦治疗，加强气道管理，连续每日2次电子支气管镜检查吸痰、体位治疗
痰培养考虑高粘性肺炎克雷伯菌，术后第3天升级抗生素（美罗培南）抗感染治疗
期间继续监控患者生命体征，床旁超声监控患者容量
经过我们的坚持和不懈努力，患者血管活性药物用量终于逐步减少
08.30（术后第7天）生命体征逐步较前转平稳
术后第8天复查CT及CTA（09.01）-CT后逐步复温
术后第11天复查CT（09.04）
生命体征较前好转稳定
09.05 （术后第13天）漏气实验阴性，顺利脱机拔管
09.09（术后第16天）我科出院时情况
神志转清，体温偶有间断升高，刀口愈合良好，自主睁眼，无发音，右侧肢体见少量动作，肌力约3级，刺痛可定位，双侧巴氏征（+）
12月初随访情况
09.24（梗死术后第30天） 于心外科行左房粘液瘤摘除+二尖瓣三尖瓣成形术
12月初，精神可，刀口愈合良好，自主睁眼，简单少量言语，右侧肢体上肢肌力3-4级，右下肢肌力4+级，左侧肢体活动可，准备行颅骨修补术
目前情况
目前神志清，精神可，自主睁眼，简单少量言语，右侧肢体上肢肌力3-4级，右下肢肌力4+级，左侧肢体活动可。心脏超声恢复可，未再见新发赘生物等情况。已于01.10行PEEK材料颅骨修补术
Highlights
大面积脑梗死患者外科手术治疗后亚低温治疗
-既往大面积脑梗死患者多采用大骨瓣减压术+内减压术，目前我科采用去骨瓣减压术+亚低温脑保护治疗，患者预后明显改善
心房粘液瘤为大面积脑梗死患者的治疗带来了极大的困难
-患者左房粘液瘤巨大，随时再次脱离及血栓脱落致再发脑梗死或其他部位梗死可能
-左房粘液瘤使患者血流动力学及生命体征极不稳定，心脏代偿能力下降，致使为治疗带来极大难度
神经重症治疗管理中多模态检测的必要性与重要性
-常规床旁超声及时发现患者左房粘液瘤为发病病因
-在血流动力学极不稳定情况下指导治疗并达到较为满意的预后的根本原因
神经重症患者肺部感染的积极非抗生素策略治疗
-肺部病情严重，电子支气管镜检查解除堵塞了大多数气道的痰栓
-高粘肺炎克雷伯杆菌使痰栓粘稠难以洗出，电子支气管镜检查耗费时间长，多次并坚持检查为肺部病情好转起了决定性作用
END
