一 经典问号切口

现在使用的经典大骨瓣减压术，由美国的Becker教授所描述，手术要求骨窗直径大于12cm，范围从颞底跨越到星点。经典的问号切口从耳屏前1cm开始，围绕耳廓向后4-6cm，然后向上走行，到达中线旁1-2cm，最终前行至发际后。皮肤切口向下直抵颅骨，皮瓣连同颞肌一同向下翻转。大范围的骨瓣自中线旁2cm开始，向下到达颞骨底部，向后到达星点水平。手术开始阶段，在完全翻开皮瓣前，可以在耳的前、上方的颞部开骨窗，先行早期减压。铣开骨瓣后，硬膜放射状剪开或瓣状翻转。手术要点是骨窗低至颞窝以便充分减压基底池。

Becker教授图示经典问号切口及大骨瓣减压手术步骤.

这一切口的优点是绝大多数的神经外科医生非常熟悉并能快速完成，然而切口往往损伤颞浅动脉和耳后动脉，皮瓣血供受到影响，造成皮瓣后缘颞枕交界区皮肤愈合不良，感染或裂开，在患者合并有糖尿病、营养不良、免疫受抑制等情况时，这一并发症尤其显著。

二 耳后问号切口大骨瓣减压术

冯栋侠教授推荐在外伤或恶性中动脉梗塞（Malignant Middle Cerebral Artery Infarction时使用耳后问号切口行大骨瓣减压术。

标识鼻根至枕外隆凸的颅骨中线，预估横窦-乙状窦位置并同样做好标识。头皮切口自耳后3cm，同侧横-乙状窦转角位置上1cm开始，向后弯曲走行到达中线旁1-2cm，然后前行至发际。皮肤切口直抵颅骨，皮瓣全层翻向下方。头皮拉钩用力向下方牵拉颞肌，以便充分显露颞底，扩大的头皮切口可以更加充分的行去骨瓣减压。其余手术步骤则相同。术中应注意骨窗下缘可能打开乳突气房，需要及时用骨蜡封闭。要小心避免损伤骨窗后下缘的横-乙状窦，同时避免过分向下翻转皮瓣，以免损伤外耳道。

冯栋侠教授 图示外伤时大骨瓣减压术切口及手术步骤，孙怀宇教授 制图.

相较于经典问号切口，该切口把后肢从耳屏前移到耳廓后，可以避免损伤颞浅动脉、耳后动脉，最大程度保留皮瓣的血供，有效降低了手术切口相关的感染、愈合不良等并发症；全层翻开皮瓣，对面神经额颞支保护良好；无需在耳前切开和缝合颞肌，有利于颞肌的保护和快速开、关颅；对于颞叶后部和颞枕交界位置，尤其是靠近岩骨和小脑幕的颞叶底面的显露优于耳前问号切口。当然，由于皮肌瓣的阻挡，该切口在显露中颅窝底时稍显不足，术中需要使用头皮拉钩用力向下牵拉颞肌，同时用咬骨钳咬除中颅底的骨质，便于充分减压基底池。

冯栋侠教授 图示 恶性大脑中动脉梗塞时去骨瓣减压术切口及手术步骤.

二次手术做颅骨修补时，耳后问号切口皮瓣的优势更加得以彰显。因为二次手术时翻开皮瓣及颞肌，皮瓣血供再次受损，加上植入材料影响，切口相关并发症显著增高（和经典问号切口相比，切口感染并发症是6.3%vs18.4%，p = 0.021)。

三 其他形式的切口

德国的Veldeman教授2020年在JNS上发表文章，同样介绍了应用耳后问号切口（Altered posterior question-mark incision）行大骨瓣减压术，技术路线和 冯栋侠教授 相似，只是皮瓣的样式略有差异。文中图示并介绍了另外两种切口，“N”型切口和“T”型切口。前一种切口可以看做是后一种切口改良。这两种切口的优势在于当颞浅动脉损伤时，耳后动脉作为皮瓣的主要供血动脉得以保护。然而，这两种切口均存在切口交汇点，该位置的切口愈合不良和感染问题存在隐忧。

图示大骨瓣减压的切口类型.

A: 经典外伤问号切口皮瓣The classic trauma flap question-mark incision. 

B: 改良的耳后问号切口The altered posterior question-mark incision. 

C: “N“型切口The “n-type” incision. 

D: “T”型切口The “T-type” or “Kempe” incision.

四 耳后问号切口在切除肿瘤病变时的应用

因肿瘤的大小和生长部位的差异，手术切口往往需要个体化设计，这并不妨碍我们取其精髓，把这种耳后问号切口适当裁剪用于肿瘤切除手术，如同耳前问号切口：大问号切口用于大骨瓣减压，小问号切口处理颞叶、海绵窦等部位病变。

以处理颞叶病变为例，如果我们把颞叶分成前、中、后三部分，耳前问号切口处理颞叶前、中部位的病变比较有优势，处理颞叶中、后部的病变（颞枕交界）时，我们常常采用的是马蹄型的颞枕切口。

这一切口的前肢不可避免的会损伤颞浅动脉或其分支，如果切口前肢离耳屏前超过1cm，还会损伤面神经分支。为此，老外们想办法对这一传统切口改良。

Kawase教授标志性的菜刀样切口，切口前肢紧贴耳屏垂直向上（左图），Fukushima教授的全岩骨入路切口（右图），切口的前肢弧形向后，到达耳屏前方，目的都是避免损伤颞浅动脉主干和面神经分支。

换个思路，为了保护颞浅动脉、面神经，同时避免切开颞肌，我们不使用以上三种切口，而是借鉴耳后问号切口的做法，用以处理颞叶中、后部或颞枕交界部位病变。

“前起于颞上线下约5～10 mm 发际内, 绕外 耳轮上3～5 cm ( 依病灶向顶枕扩展范围而变) , 至乳突后缘, 止于乳突尖上5 mm 水平”。做一个缩小版的耳后问号切口。该手术切口，谭源福教授描述为额-乳突切口，在2003年的广西医科大学学报上，详细介绍了该切口的应用经验。在谭教授治疗组，这个切口多年来广泛应用，用于处理颞叶中后部病变或颞枕交界部位的占位病变，均取得满意的效果。

谭源福教 图示耳前问号切口及额乳突切口.

看文字比较枯燥，正好手头有实例。本月上旬完成的一例颞叶中后部病变，采用耳后问号切口（额-乳突切口）。

标识处颧弓和横窦位置，在横-乙状窦交界位置（颞鳞-顶乳缝交界点）稍 上方钻孔，骨窗下缘显露岩骨及小脑幕上表面.

术前颅脑 MRI 增强和术后 CT 平扫（术后 MRI 在预约中）.

手术日期：2021 年 6 月.

五 耳前、耳后问号切口互为补充

天生我才必有用！手术切口也一样，每个切口都独一无二，无可替代。   

耳前问号切口常用来处理颞极、前、中部病变，眶尖、中颅窝底、海绵窦等 部位病变，Oliveira 教授的颞前入路更是应用耳前问号切口的典范（参见文章：学习翼点入路“加强版”-颞前入路）。该切口在外侧还可以联合去掉颧弓、眼眶外侧壁，在内侧磨除前、后床突、岩尖骨质等， 进一步扩大显露范围，其威力巨大，有广阔的适应症。

依据病灶的特点，灵活采用各种切口及手术入路，在反复对比和实践中， 琢磨和体会切口的优缺点及适应症。耳前、耳后问号切口实为互为补充，而非 替代关系。

没有最好的、只有最合适的切口和入路！

本月上旬的一例颞前部脑膜瘤手术切除，采用耳前问号切口，颞前入路，充 分显露颞极及中颅窝底，把靠近颅底脑膜瘤变成凸面脑膜瘤，降低手术难度， 减少手术并发症。

耳前问号切口的皮瓣切口及术后骨瓣三维重建.

MRI增强扫描（矢状位）术前、术后对比.

手术日期：2021年6月.