患者，女，83岁。近2年自觉左颈部刺痛放射至枕骨、头部、左颞部和眶周区域。疼痛评分为9/10分，颈部活动时加重，严重影响日常生活，痛不欲生，夜不能寐。患者否认恶心、呕吐、眼痛及畏光。患者没有头颈部外伤史。体格检查发现颈部呈强迫体位，C1-2左侧椎旁压痛，疼痛放射至左枕部和头顶。颈椎动力位X线片显示无不稳定变化。颈部磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）显示无明显颈椎间盘突出、占位性病变或颈椎滑脱（图2A）。三维（3D） CT颈椎重建显示左侧寰枢外侧关节增生（图2B和2C）。颈部三维CT血管造影（CTA）显示椎动脉（VA）在C1和C2之间的区域走行正常（图2D）。

患者接受过正规的保守治疗，包括理疗和口服药物，均未见疼痛明显缓解。她在外院接受了3次神经阻滞治疗（一个是枕神经阻滞，另外2次是C2神经根和神经节阻滞），但疼痛缓解的持续时间最长不超过1周。她还在其他医院接受了两次脉冲射频（PRF）治疗，但每次PRF治疗后，疼痛只缓解了50%，并且效果仅仅维持一个月。经过充分评估以及和患者沟通，拟行经皮穿刺全脊柱内镜下颈2神经节切除术。

手术在全麻下进行，使用Mayfield头架固定头部（图3A、3B），常规消毒铺巾。在透视引导下使用18号针穿刺至骨性结构。理想的针尖位置是C2下关节突中部（图4A）。然后用导丝置换穿刺针。皮肤上做7mm的切口，用扩张器扩张软组织（图4B），置入工作鞘。正侧位透视下证实其位置满意（图4C），置入内镜手术系统。其后，所有的手术操作步骤都在持续冲洗和内镜视野下进行。用射频刀头清除内镜下方的软组织，显露并辨认C2下关节突的骨性结构。接着，将工作鞘和内镜系统同步向上内侧移动，辨认C2椎弓根内侧缘（图4D）和颈椎管，沿C2椎弓根上缘向前移动到左侧寰枢关节（图4E），这就是寻找C2神经节的方式，我们称之为“椎弓根引导技术”。用射频刀头仔细分离出C2神经节的近端和远端（图5A）。当神经节完全游离后，切断神经节近端及远端，取出神经节。使用射频刀头控制出血、消融神经根断端。切口内无需放置引流，伤口缝合一针（图5C）。

对枕神经痛患者的治疗方法必须从保守治疗开始，包括理疗和药物治疗。保守治疗效果不佳的患者可采用经皮注射局麻药和类固醇药物治疗。而且，神经阻滞不仅可以用于镇痛治疗，还可以起到明确诊断的作用。当药物注射治疗效果不佳时，可以神经射频消融、神经减压松解、神经根切断等治疗方式。这些治疗方式常因神经再生和神经瘤形成导致术后疼痛复发。枕神经刺激术（ONS）是难治性枕神经痛的一种有潜力的治疗方法。其方法是植入电极，来控制疼痛。与破坏性手术不同，ONS是可逆的。但是，也存在植入电极移位、断裂、感染等并发症，从而影响疗效。由于需要永久植入，而且目前在国内价格昂贵，有些患者会拒绝。对于该患者，我们详细介绍ONS技术的优缺点。该患者拒绝了ONS，因为她不想在体内植入任何东西。对于难治性ON患者，C2背根神经节切除术是一种可靠的手术选择。从理论上讲，切除C2神经节内的初级感觉神经元更有利于防止疼痛复发。相关文献也报道了这个手术成功地治疗了一些经历了射频消融手术失败的患者。在我们的病例中，患者保守治疗、注射治疗和射频治疗都失败了，但她接受了C2神经节切除并且对手术效果满意。这符合“阶梯治疗的原则”，并且证实了C2背根神经节切除的有效性。

C2神经根在C1的后弓和C2椎板间发自硬脊膜，并且在距硬膜2-4mm处延续为神经节，恰好在C1椎体的侧块后方，周围有丰富的椎静脉丛。传统的C2节切除术在显微镜下进行，因为C2神经节的位置较深，所以需要较大的手术切口，广泛的暴露。C1到C2间大量的椎旁肌被分离以便暴露C1后弓和C2椎板，这会引起手术后相关性的颈痛，从而混淆患者术后的疼痛感知。C2椎神经根旁边存在丰富的静脉丛，开放式手术中往往出血汹涌，导致需要术中广泛的电凝，对周围其它神经分支造成损伤。经皮穿刺全内镜手术可以克服这些缺点。手术不需要大的切口和广泛的椎旁肌肉剥离，仅仅是一个几毫米的穿刺切口，置入工作鞘，直径小于8mm的30度内镜可以置于距C2神经节几毫米处，可在屏幕上为术者提供极佳的照明和可视化的高清图像，明确的辨析神经节。此外，手术是在持续的生理盐水冲洗下进行的，灌洗液的压力可以减少C1-2椎静脉丛的出血，从而使手术更加方便。

术前应检查C1和C2之间的椎动脉。本病例中，椎动脉走形正常，即从C2到C1横突孔，经寰椎后弓上方的椎动脉沟的进入硬膜。然而，椎动脉在此部位的走形经常有变异发生。最常见的变异是椎动脉从C1和C2侧块关节之间进入椎管（图6）。据报道这种变异的发生率约为3%。在这种情况下，椎动脉位于C2神经节的腹侧，这会导致切除神经节时，存在椎动脉损伤的风险。因此，内镜下C2节切除术应谨慎考虑椎动脉损伤的可能性，尤其是手术侧椎动脉是优势侧的情况。鉴于上述情况，术前必须对所有患者进行CT血管成像并进行3D重建以便了解椎动脉走行。