2018年10月19日13时，复旦大学附属华山医院西院神经外科的赵曜教授接到苏北兄弟单位的求助电话，一位经鼻腔垂体瘤切除术后并发颅内感染的34岁男病人小吴（化名），由于感染在当地不能很好地控制，病情持续加重，希望能得到华山医院的援助。赵教授大致了解病情后，当即决定需将病人转至华山医院西院进一步救治。华山西院感染科106C病区积极响应，四小时后，病人即顺利转入感染科。执行主任陈明泉教授亲自询问病史后，判断患者系术后因脑脊液漏，并发严重颅内感染！他一边制定了抗感染方案以及其他进一步处理措施，一边把病情及时汇报给赵教授。此病人病情相对复杂，赵教授发动了由其领衔的华山·金垂体多学科团队，应对接下来的一系列临床救治。
陈明泉教授查阅病史
这位病人究竟是什么人？在他的身上发生了什么？为什么刚一入院就得到了如此关注？故事还要从一个月前说起……
2018年9月中旬，在农科院工作的博士生小吴怎么也不会想到今年的国家自然基金会写得如此艰难，写着写着，莫名地感到整个头部一阵一阵的胀痛，初始未在意，但经休息病症不但没减轻反而加重了，低头都困难，头痛难忍。
经当地医院的头颅CT及MRI检查，提示小吴患上了“垂体瘤”。同年9月25日，他在当地医院接受了内镜下经鼻扩大颅底手术切除垂体瘤。手术顺利，术后一周，小吴持续的头部胀痛逐渐缓解。然而到了术后第9天，小吴却开始出现畏寒、寒战、发热，体温最高达 39.5℃，急查血常规提示感染可能，但苦于找不到感染具体部位。
会不会是手术之后颅内出现了问题？考虑到手术病史，当地医生在10月5日对小吴进行了常规腰穿脑脊液检查，结果提示脑脊液白细胞增多，蛋白升高，糖减少；虽然脑脊液病原学检查阴性，但仍被认定并发了颅内感染。于是小吴先后接受了头孢曲松、他唑巴坦和头孢噻利的抗感染治疗，但他的体温稍降后又复升。10月13日复查，脑脊液的炎症细胞不减反增，便放置了腰大池引流管，并将抗感染治疗方案改为经典的“万古霉素联合美罗培南静脉用药”，同时给予“万古霉素+庆大霉素鞘内注射治疗”。
在鞘注抗生素期间，小吴经历了尿潴留、大便困难以及双下肢放电样麻木感等诸多不适。总算引流脑脊液检查提示白细胞减少，糖含量大致正常，提示炎症在减轻。但小吴的体温仅仅稍降了2天，之后体温再次飙升至39℃，极其不同寻常！此外，术后小吴感觉到自己除了发热外，烦渴感在加重，每天要大量饮水，尿量也明显增加。当地医院给予皮质醇及甲状腺激素治疗进行替代治疗，并短期应用垂体后叶素治疗尿崩，但疗效不显著。
小吴的病情越来越复杂了，于是出现了本文前述的一幕。
来到华山西院感染科之后的第一个晚上，深夜23时许，小吴平卧转头时流了些“鼻涕”，量不多、颜色微浑。这引起了值班医生的重视，联想到入院当天拔除的腰大池引流管，值班医生察觉到一丝不同寻常：这恐怕不是流鼻涕这么简单，很有可能，流出来的是脑脊液……可外院医生斩钉截铁的否认有脑脊液鼻漏的啊！果然，对“鼻涕”的进一步生化常规检查证实了脑脊液鼻漏的存在！为了追溯脑脊液鼻漏出现的时间，感染科医生仔细追问病史发现，其实在最初手术后，小吴就已经开始频频“流鼻涕”，当地医生可能忽视了这一现象。
赵曜教授即刻建议患者采取绝对平卧，结合脑脊液送检二代测序提示的葡萄球菌和不动杆菌的阳性报告，同意继续感染科制定的利奈唑胺+美罗培南的抗感染方案。接下来的几天，小吴的体温渐趋正常，但恶心、呕吐却频繁起来，10月22日再次复查腰穿，这时流出来的脑脊液已经不再清亮，蛋白含量极高，糖含量稍低于正常，细胞数也不很多。陈明泉教授认为该患者的脑脊液表现，不同于一般的术后颅内细菌感染的表现，推断该患者存在非细菌感染性疾病的可能，需要查明脑脊液漏的具体情况，以及病原学的进一步检查认定。
为了探明脑脊液漏的根源，10月23日，由赵曜教授和寿雪飞教授组成的神经外科手术团队，为小吴施行了经鼻脑脊液漏探查+修补术，术中证实患者鞍隔前方硬膜有一明显破口，脑脊液由此溢出。遂将上次手术植入的人工脑膜及填充的自体脂肪剥离，送检病原培养，并另取新鲜自体组织填塞破口，人工脑膜+胶水封固，最后用带蒂粘膜瓣贴附术区。术后重置腰大池引流。
赵曜教授与寿雪飞教授为小吴手术
再次手术之后，小吴头不再痛，也不再“流鼻涕”了。但频繁而剧烈的呕吐又随之而来，复查头颅CT，脑内无明显异常；电解质检测，无低钠血症。呕吐原因何在？为此金垂体多学科团队特请神经外科泰斗周良辅院士前来会诊。在详细了解病史仔细查房后，周院士指出目前每天的腰穿外引流量相对偏多，可能导致颅内压过低，引发呕吐！建议控制脑脊液外引流量。遵其建议执行后，小吴的呕吐症状逐渐好转。
周良辅院士来华山西院了解小吴病史详情
至10月30日，手术送检的人工脑膜病原培养也有了结果，居然是非常罕见的米曲霉菌感染！据此，抗感染治疗方案中加入了伏立康唑以对抗真菌感染。可是米曲霉作为一种主要感染植物的真菌，怎么会跑到小吴的体内呢？在进一步的询问中，获悉小吴是一名农林科学研究工作者，经常要到田间开展水稻真菌感染的防治研究。感染科张文宏主任和陈明泉教授据此敏锐地推测：由于小吴工作的特殊性，米曲霉可能早就定植于他的鼻腔。本次他在外地医院接受经鼻腔手术切除位于颅内的垂体瘤，术后又合并脑脊液漏，米曲菌被携带入颅内的可能性极大！建议对小吴的鼻腔内容物行进一步的病原学检查。11月7日，小吴的鼻腔填塞纱条被拔除并送病原学检查，真菌涂片和培养结果均呈阳性，菌种鉴定证实了鼻腔内的真菌与人工脑膜上的真菌同属一种真菌——米曲霉！由此可见，该患者存在细菌感染合并特殊真菌感染的复杂因素，才导致了抗感染治疗时病情的反复变化。
经两周的抗感染治疗后，小吴的脑脊液常规、生化检查已大致正常，予以停用利奈唑胺及美罗培南，保留伏立康唑巩固疗效。腰大池引流夹闭一日期间小吴没有再次出现脑脊液鼻漏，遂在11月8日将腰大池引流管拔除。
虽然小吴术后颅内感染的难题解决了，但其他新问题又接踵而至！患者小便增多、多饮烦渴的症状依然存在。入住华山西院后，小吴的小便量最多一日超过一万毫升，难以维持血电解质平衡，虽然自10月25日起，已为小吴采用去氨加压素以缓解尿崩症状，但经过1周余的治疗，去氨加压素的用量不断增加，但尿崩症状却一直不见好转，血电解质指标也没有改善。
11月6日，华山·金垂体多学科团队的内分泌科张朝云教授应邀会诊。张教授会诊后大胆建议：限水，去氨加压素、甲状腺素减量。大量饮水引起的渗透性利尿可能才是多年的罪魁祸首！果然，经过限水后小吴的血电解质逐渐趋于平衡，考虑其颅内感染已得到良好控制，11月9日，小吴转入内分泌科继续治疗。经过数次调整，张朝云教授将小吴的治疗方案定为：醋酸可的松片每日8:00 25mg、16:00 12.5mg；去氨加压素片每六小时一片（0.1mg/片）；左甲状腺素钠片每日早上空腹服用半片（50ug/片）。至11月23日，小吴的脑脊液色泽回归清亮，头痛、恶心、烦渴等各种不适症状得到了较好控制，也没有再次出现发热，顺利从华山西院出院，至此小吴的就医故事完满地告一段落！
回顾这个非常特殊的病例，整个“九曲十八弯”般的艰难诊治过程，充分体现出华山·金垂体多学科团队的学科融合优势和强大综合实力：赵曜教授、周良辅院士带领的神经外科小组，率先采用外科干预手段，解决了导致疾病恶化的根源问题—术后脑脊液漏；陈明泉教授、张文宏主任带领的感染科小组，采用福尔摩斯探案般的临床推理，解决了细菌合并罕见真菌溯源及治疗的核心难题；张朝云教授带领的内分泌科小组，则在疾病的后期及时跟进，解决了严重影响患者生活质量的内分泌紊乱。如同一场多兵种参与的立体复合式作战，整个诊治过程，三个专业科室娴熟配合，无缝衔接，使陷于危机的年轻患者，重获生机！
这是华山·金垂体多学科团队在华山西院这块处女地上第一次展现集体力量，第一次成功地造福垂体瘤治疗疑难病患。华山西望，未来可期，华山·金垂体多学科团队将继往开来，不断进取，成为疑难垂体瘤患者的一方生命守护神！
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赵曜 教授
复旦大学附属华山医院
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