2022年03月03日发布 | 1257阅读

后循环缺血性卒中

李瑞杰

新乐市中医医院

达人收藏

对于后循环缺血性卒中需知

1

后循环中风会导致多种非特异性症状;

2

超过三分之一的后循环卒中首诊被误诊;

3

临床注意新发眩晕或失衡、新发头痛或变异性偏头痛患者发生后循环脑卒中的可能性;

4

孤立性眩晕患者的 HINTS 查体阴性有助于排除后循环缺血。


63 岁男性,既往有先兆偏头痛、高血压和焦虑症病史,因头痛 5 天就诊于当地急诊科。头痛开始时类似于以前的偏头痛发作,但变得比往常更严重,并伴有间歇性复视和失衡、言语和吞咽障碍。患者在急诊科接受静脉输液和止痛治疗,诊断为偏头痛出院。第二天,他的症状开始恶化;临床检查显示垂直复视,凝视引起的混合眼震,右侧指鼻试验阳性和共济失调步态。头部计算机断层扫描 (CT) 和 CT 血管造影显示右小脑上动脉区域急性梗死和右椎动脉 V3 和 V4(远端)段血栓;随后的脑磁共振成像 (MRI) 显示其他后循环梗死(图 1)



图 1 病史中描述的患者大脑的磁共振成像 (MRI)。T2 序列(A、B)和弥散扩散加权序列(C、D)显示右侧枕叶(A、C)和右侧小脑(B、D)的急性脑梗死(箭头)。对比增强磁共振血管造影 (E) 显示右侧椎动脉闭塞(粗箭头)。左椎动脉(细箭头)迂曲上行,止于小脑后下动脉(间断箭头)。基底动脉(箭头)没有来自任何椎动脉的血流,而是显示来自 Willis 环的逆行充盈。

什么是后循环卒中?

后循环包括椎动脉、基底动脉和它们发生的颅内血管。这些动脉共同供应脑干、小脑、内侧和后外侧丘脑、枕叶,有时也供应内侧颞叶和顶叶的部分(图2)。后循环缺血性中风导致约 20% 的缺血性中风,在英国每年影响超过 20,000 人。新英格兰医学中心后循环登记处 (NEMC-PCR) 提供了有关后循环卒中患者(使用脑成像定义)的人口统计数据:患者的平均年龄为 60.5 岁;63% 是男性,大约四分之一 (24%,n=98) 之前有过短暂性脑缺血发作。

后循环卒中为什么误诊率高?

超过三分之一(37%)的后循环卒中在急诊科被误诊,是前循环卒中的三倍多。表 1 列出了后循环卒中可能更难识别的原因,包括缺乏“典型”症状和心脑血管危险因素。


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图 2 后循环供血脑区及后循环缺血的局部症状

为什么后循环卒中及时诊断很重要?

延迟或不正确的诊断会导致急性治疗不足和较差的结果。后循环卒中的静脉溶栓“门到针”时间比前循环卒中长,并且更有可能在 4.5 小时溶栓“时间窗”后到达医院。及时诊断对于发现和治疗两种危及生命的严重表现也很重要。小脑梗死可变成恶性的(10-20%的病例),与梗死相关的水肿导致梗阻性脑积水和脑干压迫,需要紧急的神经外科干预。基底动脉闭塞虽然少见(占所有卒中的1%),但可导致脑干或丘脑梗死,这可导致严重的综合征,如完全性肢体和面部瘫痪,仅有意识保留(闭锁综合征),意识下降,和动眼肌异常(中脑和双侧丘脑损伤,根据闭塞部位的不同,可分为基底动脉顶部综合征、昏迷和心肺功能紊乱。这种情况预后极差,但即使在症状出现 24 小时后,也可以从动脉内溶栓或机械取栓中获益。


后循环卒中如何诊断?

仔细询问病史


仔细询问临床病史是关键。关注症状的确切发作时间和性质。与所有卒中一样,后循环卒中的症状和体征通常突然发作,但发病可能与严重的动脉粥样硬化疾病或小血管闭塞交错。询问既往心血管危险因素和心房颤动。考虑动脉夹层的特征,如:新单侧,后颈疼痛;有重复或持续颈部活动的病史;或头部或颈部创伤。


图3显示了后循环卒中最常见的症状和体征。头晕、眩晕是后循环卒中最常见的症状,出现在将近一半的患者中。较不常见的症状,包括复视(15%的病例)、视野丧失、定向障碍、意识状态改变和记忆力减退。



图 3 407 例后循环卒中患者的体征和症状


表现为孤立性头晕(眩晕或失衡)或头痛是最常见的误诊原因;对每一例出现上述症状的患者进行详细的后循环病史询问和查体(重点确定可能没有立即出现的任何其他后循环症状,或上文所述的卒中危险因素)。尤其重要的是,要对头晕的性质、时间、既往有无发作等进行询问。区分眩晕(一种旋转或运动的感觉),不平衡(一种走路不稳的感觉),晕厥前期(一种即将失去意识的感觉)和头昏眼花;眩晕和失衡最可能提示后循环缺血。然而,在实践中,头晕往往不属于任何一类。


存在两个或多个后循环症状应发出“危险信号”(表 2),并应促使进一步调查。


表 2 需要转诊或进一步评估的“危险信号”

突然发作的眩晕或平衡失调,伴有一种或多种其他后循环症状(头痛、步态或肢体共济失调、视力改变(即复视或部分视野丧失)、构音障碍、吞咽困难、肢体无力)

突然发作的眩晕或通过 HINTS 检查提示中枢性原因的不平衡(见图 4)

既往偏头痛患者中,如果出现任何新的后循环症状,即使这些症状是由头痛引起的,也应参考是否后循环卒中。当头痛类型发生改变(如持续时间或严重程度的改变)时,完成后循环卒中病史和检查,并与卒中小组讨论会诊。

出现任何两种新的急性后循环症状(特别是如果有卒中危险因素)或任何新的局灶性后循环神经体征。



图 4 Head-Impulse-Nystagmus-Test-of-Skew (HINTS) 检查


头脉冲试验:用双手扶住患者的头部,咐患者注视着检查者的鼻子。然后,将患者的头部朝一侧快速转动20度左右,同时,注意受检者的眼球运动情况。倘若前庭功能正常,患者的眼球会一直停留在检查着的鼻子上 。实际上,随着头部朝向一侧的转动,造成同侧前庭感受器的兴奋,引发同侧眼球的内直肌和对侧外直肌收缩,导致眼球朝向头部转动的反方向移动,从而保持了前面视靶在视网膜中的成像稳定与清晰。究其实质,这本是前庭 - 眼反射(Vestibular Ocular Reflex,VOR)的表现之一。


辅助检查

计算机断层扫描 (CT) 通常是疑似急性后循环卒中的首先检查,但缺乏敏感性,尤其是在脑干病变中。磁共振(MR)成像序列更敏感,弥散加权成像高信号几乎总是见于急性梗死。然而,最近的一项meta分析发现,尽管只有6.8%(95%可信区间4.9%至9.3%)的急性缺血性脑卒中患者出现阴性扩散加权成像,但在后循环脑卒中中出现阴性扩散加权成像的比例是后者的5倍(优势比5.1,95% CI 2.3至11.6,P<0.001)。


后循环卒中如何管理?

立即将所有怀疑后循环缺血的患者转介至卒中专业服务机构;在英国,这应该是针对超急性卒中的治疗。如果症状发作在 4.5 以内,给予静脉溶栓是治疗急性缺血卒中的有效方法。除了经证实的基底动脉闭塞外,关于后循环机械取栓的数据很少(与前循环卒中相反)。大面积小脑梗死患者需要在神经重症监护病房(或同等机构)进行监测,以便在需要时及时转诊进行神经外科干预。


与所有卒中一样,潜在的原因和危险因素,包括心房颤动,需要调查和治疗。

想一想您上次将疑似急性后循环缺血卒中的患者转诊至卒中治疗团队时情况如何,现在您会采取哪些不同的措施?

诊断后循环缺血可能具有挑战性,即使对卒中专家来说也是如此——您认为为什么会这样,您可以使用病史和检查的哪些方面提供帮助?

您对执行 HINTS 评估的信心如何?你的同事呢?你会如何改进这一点?


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