【病例夹】“不识庐山真面目，只缘身在此山中”——记一例扑朔迷离的颈动脉串联取栓

病史简介

患者信息

男性患者，67岁

主诉：

以“发现右侧肢体无力3小时”为代主诉。（末次正常时间6月9日21:00，发现时间6月10日06:00）。

既往史：

高血压病史十余年，平素规律服药。

查体：

NIHSS21分。神清，混合性失语，双眼球向左侧凝视，右侧中枢性面瘫，伸舌不配合，心律绝对不齐，四肢肌力检查不配合，痛刺激左肢可见活动，右肢未见活动，共济、感觉检查不配合，右侧巴氏征阳性。

异常化验：

肌酸激酶686U/L，肌酸激酶同工酶28.00U/L，血糖9.31mmol/L。

术前影像学资料

入院头颅CT未见新鲜梗塞灶及出血灶，ASPECT 7分。

动脉早期可见左侧颈内动脉开口处闭塞伴周围管壁钙化，动脉晚期左侧颈内动脉C1段造影剂充盈范围同前，考虑真性闭塞可能，因颈外、颈内动脉同时累及，考虑栓塞，但左侧颈内动脉C1段管壁明显钙化，亦不能排除狭窄，有待DSA进一步协助诊治，右侧颈内动脉开口处重度狭窄。

动脉早期左侧大脑中动脉M1段闭塞，动脉晚期可见侧支代偿血流逆流范围，帮助判断闭塞部位及长度。动脉早期可见左侧颈内动脉眼动脉段代偿血流。

头颈CTP示缺血半暗带122ml、核心梗死灶32ml、不匹配值4.8。

DSA示右侧颈内动脉起始段重度狭窄，前交通开放，右侧大脑前动脉通过前交通代偿至左侧大脑前动脉A1段，左侧大脑前动脉通过脑膜支代偿左侧大脑中动脉供血区。

左侧颈总动脉可见血栓，累及颈内、颈外动脉，呈杯口状。

椎动脉造影示后交通开放，左侧颈内动脉后交通段以远闭塞。

治疗过程

治疗策略

据DSA所见，目前考虑栓塞可能性大，信心满满，拟定8F在泥鳅导丝带领下将颈总动脉末段、C1中段以近的血栓清除干净后再更换为球囊导管配合取栓支架再通血管。

手术过程

5F多功能导管带8F导引导管直接进入左侧颈总动脉，8F导引导管后接2把50ml注射自制负压器，如图所示，在泥鳅导丝带领下准备直捣左侧颈内动脉中段，但人算不如天算，8F导引导管尝试送至左侧颈内动脉C1远段，通过困难（如图红圈所示，导引导管有张力），难道是血栓过硬抑或发生了什么情况，搞清情况是进一步治疗的关键，8F导引导管在保持负压的情况下退至左侧颈总动脉，此过程中用50ml注射器保持负压抽吸血液，抽取出多个血栓，最大约0.5cm*0.5cm。

复查造影可见左侧颈内动脉恢复前向血流，左侧颈内动脉起始段可见中度狭窄，颈内动脉颅段闭塞，0.060in的Catalyst中间导管顺利送到送至海绵窦段，微导管（Rebar18）在微导丝（synchro）引导下通过左侧大脑中动脉血栓闭塞段至M1段远端，退出微导丝，沿微导管送入SOLITAIRE 6-30mm支架送左侧大脑中动脉M1段远端并完全覆盖血栓段后释放，支架打开满意。

造影见左侧颈内动脉及大脑中动脉下干显影，上干未见显影（侧位片），支架释放效应阴性，提示栓塞性病变，5分钟后先将中间导管送至血栓近端，后予撤出微导管、支架及中间导管，此过程中用50ml注射器保持负压抽吸血液，取出多个血栓，最大2.0*0.5cm的血栓，复查造影左侧大脑中动脉M1段主干及分支血流通畅，左侧大脑中动脉供血区无明显乏血管区。

通过微导管将支架半释放至C5段（支架头端如橙色箭头所示），复查造影显示左侧颈内动脉起始段重度狭窄，内可见白色新鲜血栓影，给予替罗非班推0.5mg，静脉泵入0.25mg/h，观察20分钟示左侧颈内动脉重度狭窄（如箭头所示）。回收支架并撤出微导管及支架，将微导丝（PT）送至左侧颈内动脉岩骨段，沿微导丝将保护伞（Spider5.0mm）送至左侧颈内动脉C1远段并打开，沿保护伞导丝将球囊（Aviator 5-40）送至颈内动脉狭窄处并预扩张。

将Wallstent 9.0-40mm支架沿保护伞导丝送至左侧颈内动脉狭窄段并打开，透视下见：原左侧颈内动脉狭窄段血管管径明显改善，左侧颈内动脉C1中段支架远端明显变细，结合前面造影情况，考虑是支架头端刺激引起的血管痉挛，沿动脉给予稀释的罂粟碱，观察10分钟后复查造影可见血管较前恢复，无明显残余狭窄，支架位置良好。

小心回撤保护装置。复查颅内血管造影，左侧大脑中动脉、大脑前动脉显影良好。

术后管理与转归

1. 控制血压、静脉替罗非班抗血小板聚集，术后复查头颅CT未见出血，予过度至双重抗血小板聚集。

2. 术后患者左侧肢体无力明显改善，左侧肢体肌力4+级，NIHSS 2分，7天后出院，出院mRS 1分。

术后第一天复查头颅CT未见出血灶及大脑肿胀

颈动脉+椎动脉彩超提示支架在位通畅

CTA示左侧颈内动脉支架成型良好，头颅MRA提示颅内动脉及分支血流通畅

MRI-DWI提示左侧大脑半球多发散在急性脑梗死，梗死体积12ml，ASL提示左侧大脑半球低灌注（考虑支架金属引起的伪像）

TCD提示双侧大脑中动脉血流对称

术后体会

1、狭窄性串联的病因鉴别：颈内动脉串联病变可分为3型，狭窄性串联，栓塞性串联，夹层性串联。这3种病因鉴别影像学起到相当关键的作用。a：闭塞部位，狭窄通常好发在分叉处，如颈内动脉起始段，栓塞部位不恒定，可因栓子大小不一样而导致不同血管部位的闭塞；夹层好发在岩骨段；b、闭塞端形态学：狭窄性闭塞一般残端可呈发丝征、山丘征、钉征，栓塞病变一般呈杯口状，夹层可见管腔形态不规则、可见双腔征、鼠尾征；c、代偿：狭窄性闭塞因有慢性狭窄缺血过程，一般有强大的代偿建立，而栓塞和夹层因是一个急性过程，一般没有那么好的代偿。

2、术前CTA在颈动脉狭窄性串联病因的判断上起到了重要作用。此患者术前CTA提示血栓颈内、外动脉，易使能判断为栓塞性串联，因此采取了起始段直接抽吸的决策，但是术中发现导引导管不易过时，则应该停下来思考。

3、狭窄性串联血管内治疗方法的选择。关于狭窄性串联血管内治疗方式目前国际并无最理想的推荐，目前存在的主要方法为“前向法”、“ 逆向法”还有漳州市医院提出来的“半前向法”。方法选择的主要核心是居于“时间就是大脑”的原则，而这里的“时间”指的是颅内闭塞动脉再通时间。因为颅内闭塞动脉再通可以使缺血的脑组织恢复血流灌注，从而最大化抢救缺血的脑组织的，从而改善患者的预后。

专家点评

如何对串联病变做出正确的血管内治疗策略。做出正确决策的前提就是对病变性质的正确判断，而病变性质的正确判断主要源于对影像学的正确解读，而这个患者的影像学具有迷惑性，特别是术前CTA影像特点提示栓塞，而根据导引导管不易通过，判断出病变可能不是栓塞，此时停止手术操作复查DSA影像是很必要的。因此对复杂病变性质的判断不是一成不变，需要动态观察术中影像的细节，随时调整病变诊断，从而做出正确的诊断及治疗策略。

串联病变治疗原则。对于急诊血管内治疗的原则，就是能改善患者的临床预后，对于串联病变能改善患者的预后就是快速再通颅内闭塞的动脉，因此这个串联病例采取的是逆向法，先处理颅内闭塞动脉后处理近端病变。

关于颈动脉近端病变处理：对于颈动脉狭窄性串联是否同期支架植入，目前并无定论，我们倾向于同期支架植入，原因是：颈内动脉支架植入保证了颈内动脉的血流，术后血压需要严格血压管控时不用担心颈动脉狭窄所带来的一系列问题（如闭塞或者低灌注）。

关于颈内颈动脉支架的选择：急诊CAS病例面临的问题出血性转化的问题。出血性转化的风险主要来自CAS术后本身就有一定高灌注的概率，其次急诊CAS病例通常合并有急性缺血性脑梗塞（AIS），血流复通会带来缺血再灌注损伤，这二方面都是急诊CAS术后出血性转化潜在的危险因素。因此，在支架选择上，我们中心一般倾向选择闭环的网眼小的支架，如Wallstent和Xact。这种类型支架的特点是径向支撑力小，网眼小，从而将血栓挤到网眼继发新鲜血栓形成的概率相对较小，在有些出血性转化高危的患者或者已经发生出血性转化的病例，停用抗栓药，这种类型的支架发生支架内血栓引起闭塞的可能相对较小。

支架金属对ASL的影响较大，如同此患者因左侧颈内动脉支架置入后行ASL左侧大脑半球出现低灌注则是假像。