尽管有很多研究评估了各种EVT及MS技术单独治疗WNAs的安全性及有效性，而EVT与MS治疗WNAs的对比分析较少，来自美国德克萨斯大学圣安东尼奥健康医学中心神经外科的Justin R.Mascitelli等人运用倾向性评分匹配分析了EVT和MS治疗WNAs的疗效，结果发表在2021年10月《J Neurosurg》在线。
——摘自文章章节
【REF: Mascitelli JR, et al. J Neurosurg. 2021;1-8.doi:10.3171/2021.10.JNS211942】
宽颈颅内动脉瘤（WIDE-NECK aneurysms，WNAs）比窄颈动脉瘤无论是血管内治疗（endovascular therapy，EVT）还是显微外科夹闭（microsurgery，MS）对技术要求更高。尽管有很多研究评估了各种EVT及MS技术单独治疗WNAs的安全性及有效性，而EVT与MS治疗WNAs的对比分析较少，来自美国德克萨斯大学圣安东尼奥健康医学中心神经外科的Justin R.Mascitelli等人运用倾向性评分匹配分析了EVT和MS治疗WNAs的疗效，结果发表在2021年10月《J Neurosurg》在线。
研究纳入2017年10月至2019年6月接受EVT或MS治疗的224例宽颈颅内动脉瘤患者（瘤颈＞4mm,顶颈比（dome-to-neck ratio，DTNR）＜2）。在CTA或脑血管3D重建图像上测量瘤颈宽、瘤体高度，单视图上测量瘤体宽度1，在正交视图下再次测量瘤体宽度2。瘤体宽度1计算DTNR。显微外科夹闭不包括搭桥，EVT治疗包括单纯弹簧圈栓塞、球囊辅助下弹簧圈栓塞（balloon-assisted coiling，BAC）、支架辅助下弹簧圈栓塞（stent-assisted coiling，SAC）、血流导向装置（fow diversion，FD）以及PulseRider辅助弹簧圈栓塞。基线人口学特征包括年龄、性别、种族、入院时mRS评分，动脉瘤特征包括动脉瘤位置、瘤体测量（高度、宽度1和宽度2）、瘤颈宽、DTNR、动脉瘤与载瘤动脉位置（侧壁和分叉动脉瘤）、有无穿支动脉、治疗方式、并发症包括术中动脉瘤破裂、血管闭塞/损伤、血管狭窄、新发颅神经损伤、颅内出血、硬膜下出血或硬膜外出血、癫痫、以及伤口感染/破裂）和EVT（术中动脉瘤破裂、动脉夹层、血栓栓塞、器械相关和穿刺部位并发症）。主要结果是治疗后1年的mRS评分。次要结果包括出院时mRS评分、再治疗率和Raymond量表评分。倾向性评分匹配中协变量包括:年龄、性别、种族、术前mRS评分、动脉瘤位置（颈内动脉，大脑中动脉，大脑前动脉或后循环）、动脉瘤宽度、高度及动脉瘤颈的大小。计算出每个患者的倾向得分在0到1之间。
研究共纳入224例WNAs患者，平均年龄为60.9岁，78.6%患者为女性。EVT组140例，MS组80例。大多数患者（94.1%）入院时神经功能状态良好（mRS评分0-2）。EVT和MS组基线人口学特征没有显著差异（见表1示）。两组中入院时mRS评分良好患者比例相似（EVT组94.3%；MS组94.0%，p=0.941）。
表1. 基线人口学特征比较。
WNA亚型分析中，大多数患者瘤颈宽4mm且DTNR＜2（EVT组50.7%；MS组50.0%，p=0.228）。两组患者动脉瘤位置有显著差异（p＜0.001）。EVT组中颈内动脉床突段和基底动脉顶端动脉瘤居多，而MS组中大脑中动脉瘤和胼周动脉瘤居多（p＜0.001）。两组患者中后交通动脉/胚胎型大脑后动脉动脉瘤和前交通动脉动脉瘤的比例相近。EVT组中的动脉瘤瘤体更大。平均瘤体宽度和瘤体高度较MS组大。两组患者动脉瘤平均瘤颈宽度无显著差异（EVT组4.6mm；MS组4.3 mm,p=0.161），但MS组的平均DTNR较低（1.3vs1.4,p=0.010）。MS组中分叉部动脉瘤较多（p=0.002）。两组患者瘤体有无穿支血管无显著差异（表2示）。
表2. EVT组和MS组患者动脉瘤特征比较。
在EVT组中，单纯弹簧圈栓塞占9.3%、BAC占17.1%、SAC占34.3%、FD占37.1%、pulserider辅助栓塞占2.1%。EVT组中的1例患者在FD置入前发生并发症而未接受治疗，其他患者均完成治疗。MS组中手术并发症更常见（MS组28.6% EVT组10.7%，p＜0.001）。继发于血管闭塞或损伤导致的缺血性并发症（9.5%）和新发脑神经损伤（6.0%）见于MS组。1例患者重返手术室调整动脉瘤夹位置。末次随访时，继发于并发症的神经功能损伤在MS组中更为常见（10.3% vs1.4%，p=0.003）。EVT组中，2例因并发症导致的永久性神经功能损伤患者中有1例术后1年随访预后仍较差。在MS组中，9例因并发症导致的永久性神经功能损伤患者中有1例（11.1%）患者术后1年随访预后仍不良。医疗相关并发症在MS组中也更常见（p=0.047）。
218例患者（97.3%）进行了1年mRS评分随访。MS组并未显示临床预后不良的风险增加（OR2.17，95%置信区间0.84-5.60，p=0.110）。次要观察结局的直接比较分析中,EVT组中术后1年临床预后良好患者比例更高（p=0.048）。EVT组中出院时临床预后良好患者比例更高（p＜0.001）。MS组和EVT组中各5例出院时预后良好患者在术后1年随访时进展。与EVT组相比，MS组动脉瘤即刻完全闭塞率较高（p＜0.001）。EVT组脑血管造影平均随访时间更长（p＜0.001）。EVT组79%患者采用DSA随访，MS组81.9%患者采用CTA随访（p＜0.001）。末次随访影像结果分析中，MS组更多的动脉瘤显示出完全闭塞（MS组97.6%vsEVT组86.5%，p=0.007）。MS组中无再次治疗患者，EVT组中3.6%患者接受再次治疗，再治疗率没有统计学差异（p=0.160）。动脉瘤再治疗过程中无并发症发生。将年龄、性别、动脉瘤位置（前循环/后循环）、WNA类型、动脉瘤与载瘤动脉位置（分叉部vs侧壁）、治疗方式、手术并发症等与预后不良进行单因素分析。MS治疗示预后不良的唯一危险因素（OR2.65,95%置信区间1.08-6.53,p=0.033）。
尽管倾向性评分匹配分析显示未破裂WNA的不同治疗方式临床结果无显著差异。但EVT组并发症更少、临床预后更好，而MS组中即刻影像结果较好。这些结果可在未破WNA患者的选择治疗方式时提供参考。
