脑静脉系统血栓形成(cerebral venous thrombosis,CVT)是一种罕见疾病,占成人卒中的0.5% ~1.0%^[1],其症状多样,如头痛､局灶性神经功能缺损､癫痫发作和精神状态改变^[2]｡特发性颅高压是一种以头痛､搏动性耳鸣､视乳头水肿､视力丧失和颅内压升高为特征,而影像学上无颅内占位表现的疾病^[3],在20 ~44 岁超过标准体质量20%的肥胖女性患者中,其年发病率为19. 3 /10 万,而在15 ~ 44 岁年轻女性及普通人群中,年发病率分别为3. 5 /10 万及0.9 /10 万^[4]｡介入治疗脑静脉系统狭窄或闭塞类疾病的安全性及有效性已逐渐被认可^[5-6]｡介入治疗脑静脉系统疾病的严重并发症包括硬膜下血肿､蛛网膜下腔出血､脑出血､脑室内出血､支架内血栓形成､腹膜后出血,而股动脉假性动脉瘤较为少见^[7],但是缺乏对具体操作细节及相关严重并发症的探讨｡本研究就单中心脑静脉系统操作细节及相关并发症进行分析,为脑静脉系统疾病的临床诊疗策略提供参考｡

回顾性连续纳入2000 年1 月至2021 年6 月解放军总医院第一医学中心神经内科明确诊断的脑静脉窦血栓或静脉窦狭窄且接受脑静脉系统血管腔内操作的患者456 例,其中男112 例(24. 6% ),女344 例(75. 4% );年龄18 ~ 70 岁,平均(39 ± 9)岁｡本研究方案通过解放军总医院第一医学中心医学伦理委员会审批(伦审第S2019-115-01 号)｡所有患者被告知相关注意事项及潜在风险,并签署了诊疗知情同意书｡

纳入标准:(1)年龄≥18 岁;(2)头痛､视神经乳头水肿等颅高压症状持续不缓解或进行性加重,眼底检查存在明确的视神经乳头水肿表现;(3)头部影像学检查无占位病变,无脑积水致脑室扩大;(4)腰椎穿刺示脑脊液压力≥250 mmH2 O;(5)全脑DSA 检查证实存在静脉窦狭窄(狭窄两端压力差≥10 mmHg)或静脉窦血栓形成;(6)药物治疗后颅高压症状持续不缓解,或短期内病情进行性加重(如短期内视力急剧下降等)｡

排除标准:(1)妊娠期女性;(2)对肝素､阿司匹林､华法林､麻醉剂和对比剂不能耐受或禁忌证患者;(3)既往颅内出血,包括脑实质出血､蛛网膜下腔出血和硬膜内外出血者;(4)合并严重血液系统疾病､恶性肿瘤､严重肝肾功能损害;(5)有未经治疗的颅内动脉瘤和血管畸形者;(6)认知障碍者､精神疾病不能配合的患者;(7)预期生存期不足1 年者;(8)血管路径不适宜行介入治疗者;(9)患者或其法定代理人拒绝颅内静脉窦开通或支架成形术者^[8]｡

记录患者年龄､性别､主要临床症状､头部影像学检查结果及治疗过程｡术前完善视力､视野及眼底检查;术前完善腰椎穿刺检查,记录初压及脑脊液常规生化检查结果｡对于静脉窦血栓患者,将国际化标准比值控制在2. 5 ~ 3. 0｡对于静脉窦狭窄拟行支架置入患者,将血栓弹力图检查花生四烯酸抑制率> 50% ,二磷酸腺苷抑制率> 30% ｡当术中超选择动脉或静脉DSA 显示异常时,如对比剂渗出､滞留等,立即观察患者生命体征和行体格检查,术后即刻行头部CT 检查,综合判定并发症发生情况,并对其原因进行分析｡并发症发生的原因包括导丝导管穿刺损伤血管壁､支架状态异常所致的静脉回流障碍及其他,可分为血管穿孔性并发症(硬膜下出血､蛛网膜下腔出血､硬膜外血肿､腹膜后出血､股动脉假性动脉瘤)^[7,9]､回流障碍性并发症(急性支架内血栓形成､皮质静脉回流障碍)^[10-11]及其他(支架置入静脉窦分隔)^[12],其中严重急性并发症包括急性硬膜下出血､蛛网膜下腔出血､急性支架内血栓形成､支架置入静脉窦分隔及支架术后皮质静脉回流障碍｡

血管腔内操作方法包括脑静脉窦溶栓､静脉窦测压和静脉窦支架置入｡对于CVT 患者,在局部麻醉下行股动静脉双入路穿刺,先行全脑DSA 检查,排除动脉出血性病灶｡经股静脉入路,将8 F 导引导管(波士顿科学公司,美国)置于乙状窦,然后将微导管穿过闭塞静脉窦到达相对正常管腔,交换球囊,经扩张后行静脉窦内溶栓｡

对于脑静脉窦狭窄性特发性颅高压患者,在局部麻醉下行股动脉入路,先行全脑DSA 检查,确认脑静脉窦狭窄位置后,经股静脉将2. 4 F Renegade微导管(波士顿科学公司,美国)置于狭窄两端进行压力测定并行静脉造影｡参照文献[8]标准,行脑静脉窦支架置入术｡术前口服阿司匹林100 mg1 次/ d,硫酸氢氯吡格雷75 mg 1 次/ d,口服5 ~7 d^[13]｡全身麻醉下行股动静脉双入路｡全身肝素化(50 U/ kg),进行缓慢球囊扩张术｡保持球囊充盈,行颈内动脉DSA,观察有无皮质静脉回流受阻等情况^[14]｡去充盈球囊,行颈内动脉DSA,观察有无对比剂静脉系统异常渗出^[7]｡无异常后,行静脉窦腔内支架置入术｡支架类型有Precise(Cordis 公司,美国)､Wallstent(波士顿科学公司,美国)､Protégé(美敦力公司,美国)等｡术后即刻行动脉及静脉造影,并测定窦内压力,明确支架位置及静脉窦内血流情况,观察有无支架内血栓､对比剂静脉系统异常渗出^[7]及皮质静脉回流受阻等情况^[14]｡

脑静脉窦血栓或静脉窦狭窄患者456 例,共完成血管内介入治疗术644 例次,其中脑静脉窦内溶栓89 例次,脑静脉窦测压274 例次,脑静脉窦支架置入281 例次;22 例患者发生了操作相关并发症,其中1 例患者出现了2 个并发症(支架置入静脉窦分隔结构,并伴硬膜外出血),故全部操作相关并发症发生率为3. 6% (23 /644),包括蛛网膜下腔出血2 例次(0. 3% )､股动脉假性动脉瘤3 例次(0.5% )､硬膜下出血2 例次(0. 3% )､硬膜外出血1 例次(0. 2% )､支架置入分隔2 例次(0. 3% )､支架内急性血栓形成1 例次(0. 2% )､皮质静脉回流障碍12 例次(1. 9% ),未出现腹膜后血肿,其中颅内血管穿孔并发症发生率为0. 8%(5/644)｡静脉窦支架置入相关并发症发生率为6. 8% (19 /281),其中皮质静脉回流障碍发生率4.3%(12 /281)｡存在静脉窦分隔结构患者2 例,其中1 例仅在支架释放时发现中段未能完全展开,导丝进入分隔,球囊近端恰好跨过分隔,扩张时未造成严重后果;另1 例球囊扩张支架后造成静脉窦壁撕裂,引起了硬膜外出血｡见表1｡

女,21 岁,因“间断头疼､呕吐1 个月伴视力下降15 d”于2006 年9 月30 日入住解放军总医院第一医学中心神经内科｡入院时体格检查:双眼30 cm手动,双侧瞳孔等大等圆,直径4. 5 mm,对光反射尚可,双侧视乳头水肿｡外院腰椎穿刺术示脑脊液压力500 mmH2 O｡外院DSA 诊断为颅内静脉窦血栓形成,拟行局部麻醉下脑静脉窦置管溶栓术｡使用Fast-track 325 微导管(波士顿科学公司,美国)经0. 014 英寸(1 英寸= 25. 4 mm)PT 导丝(波士顿科学公司,美国)穿过闭塞侧窦导入上矢状窦,上矢状窦内血栓形成,导丝通过时透视下发现微导管头端位置偏移,无正常血流经过,手推造影显示对比剂外渗,至蛛网膜下腔(图1a,1b)｡患者头疼可耐受,随即经鱼精蛋白中和肝素钠,缓慢回撤微导管至上矢状窦｡观察30 min 后再次手推对比剂,未见对比剂外渗,终止手术｡术后急查头部CT,显示蛛网膜下腔出血(图1c)｡密切观察病情变化,患者除头痛外无新发神经功能障碍｡患者术后4 个月随访,偶有头痛,视力较前无变化,视神经乳头水肿较前改善,腰椎穿刺术示脑脊液压力240 mmH2 O｡

女,33 岁,因“头痛伴双眼视力下降10 个月”于2021 年5 月3 日入住解放军总医院第一医学中心神经内科｡腰椎穿刺术示脑脊液压>330mmH2O｡眼底检查提示双侧视乳头水肿;左眼光感,右眼视力0.5｡DSA 诊断为颅内静脉窦狭窄｡经股动脉､股静脉穿刺,行静脉窦测压术｡DSA示,静脉期可见上矢状窦中下1/3 处及右侧横窦､乙状窦移行处充盈缺损｡使用Renegade微导管(波士顿科学公司,美国),经椎动脉造影管在0.018英寸(1 英寸=25.4 mm)Transend 导丝导引下,在上矢状窦中下1/3充盈缺损处通过困难｡DSA显示,上矢状窦周围对比剂外溢(图2a,2b)｡考虑导丝刺破皮质静脉导致硬膜下出血｡患者无不适表现,术后复查Vaso CT,可见上矢状窦中下1/3 处高密度影,余未见异常(图2c)｡术后2d 复查头部CT 未见异常(图2d)｡

女,42 岁,因“双眼间断性黑矇1 年伴左眼视物不清1 月余”于2017 年7 月14 日入住解放军总医院第一医学中心神经内科｡入院时体格检查:右眼视力0. 8,左眼视力0. 02;左眼管状视野,右眼周边环形视野缺损;右眼视乳头水肿,左眼视乳头苍白｡腰椎穿刺术示脑脊液压力380 mmH2 O｡DSA 示,右侧横窦狭窄(图3a),狭窄两端压力差15 mmHg｡全身麻醉下行右侧横窦支架置入术｡手术过程顺利,将0. 014 英寸(1 英寸= 25. 4 mm)300 cm Transend 导丝(史赛克公司,美国)在微导管保护下置于上矢状窦,使用6 ~ 20 mm Aviator 球囊(Cordis 公司,美国)在狭窄处扩张(图3b)｡扩张满意后使用7 ~40 mm Precise 支架(Cordis 公司,美国)于狭窄处释放,支架在移行部未完全打开(图3c),考虑存在静脉窦分隔｡斜侧位DSA 显示,右侧侧窦显影通畅(图3d)｡术后Vaso CT 显示,支架中段未完全展开(图3e)｡术后静脉窦内压力差为5 mmHg｡患者术后视力有所改善,腰椎穿刺术示脑脊液压力320 mmH2 O｡术后1 年随访,视力无明显改变,腰椎穿刺术示脑脊液压力290 mmH2 O;DSA 未见明显变化(图3f),静脉窦内压力差11 mmHg｡

女,28 岁,因“双眼视力下降3 个月加重1 周”于2010 年5 月15 日入住解放军总医院第一医学中心神经内科｡入院时体格检查:左眼100 cm 指数,右眼20 cm 指数｡腰椎穿刺术示脑脊液压力350 mmH2 O,双侧视神经乳头水肿｡全身麻醉下行全脑DSA 并静脉窦支架置入术｡术前造影示左侧优势侧窦狭窄,静脉期未见对比剂外渗(图4a)｡6 ~ 20 mm Aviator 球囊(Cordis 公司,美国)在狭窄处扩张后造影发现,静脉期有对比剂外溢(图4b),考虑交换导丝的头端刺破了汇入上矢状窦的桥静脉｡迅速中和肝素,将微导管沿0. 014 英寸(1 英寸=25. 4 mm)300 cm X-celerator 导丝(美敦力公司,美国)导入硬膜破口处｡体格检查:左侧瞳孔散大,直径4. 5 mm｡考虑脑疝形成,急诊行血肿清除并去骨瓣减压术｡术后头部CT 未见出血(图4c)｡术后1 年半,患者行颅骨修补术,患者恢复良好,双眼视力较前明显改善｡

女,35 岁,因“右耳搏动性耳鸣7 月余伴双眼视物模糊5 月余”于2018 年12 月1 日入住解放军总医院第一医学中心神经内科｡入院时体格检查:双侧视乳头水肿｡腰椎穿刺术示脑脊液压力375 mmH2 O｡全脑DSA 示右侧优势侧窦狭窄(图5a),静脉测压示狭窄两端压力差16mmHg｡完善术前准备后全身麻醉下行DSA 并右侧侧窦支架置入术｡6 ~20 mm Aviator 球囊(Cordis 公司,美国)扩张后保持充盈状态,DSA 示未见Labbe 静脉滞留(图5b)｡置入7 ~ 40 mm Precise(美敦力公司,美国)支架后,DSA 示Labbe 静脉滞留(图5c)｡观察20min 后,复查DSA 未见明显改变,遂终止手术｡患者未述不适,术后急查头部CT,未见出血｡术后1 d,患者诉左侧颞部持续胀痛,再次行头部CT检查,可见右侧颞叶沟回较左侧略浅,提示右侧颞叶略肿胀(图5d)｡术后3 d,疼痛逐渐减轻后出院｡术后11 个月门诊复查,视力改善｡

男,21 岁,因“头痛进行性加重伴视力下降2 月余,视物成双1 月余”于2020 年8 月15 日入住解放军总医院第一医学中心神经内科｡入院时体格检查:双侧视乳头水肿｡腰椎穿刺术示脑脊液压力400 mmH2 O｡全身麻醉下行全脑DSA并静脉窦支架置入术｡术前免疫相关化验未见异常｡术中DSA 可见左侧横窦末端狭窄合并乙状窦扩张(图6a)｡6 ~ 20 mm Aviator 球囊(Cordis 公司,美国)在狭窄处扩张后无异常｡8 ~40 mm Precise 支架(Cordis 公司,美国)置入后DSA 示支架头端凹陷,但血流通畅,侧位可见支架外血流(图6b,6c)｡观察20 min 后发现支架内部血栓形成,给予替罗非班,血栓持续进展(图6d)｡分别于第1 枚支架远近端各置入8 ~ 40 mm 及8 ~ 30 mm Precise 支架(Cordis 公司,美国),DSA 示静脉完全通畅,但窦壁仍有少量血栓(图6e,6f)｡术后9 个月随访,DSA 示支架贴壁良好,血流通畅(图6g,6h)｡

我中心自2000 年开始对急性CVT 及静脉窦狭窄开展经静脉途径血管内治疗^[15],本研究选取其中发生较为严重的操作相关并发症进行回顾性分析,并总结避免发生的方法｡针对CVT,抗凝治疗是目前的基础治疗方法,但对于部分抗凝后仍进展的患者需采取更积极的方法｡Siddiqui 等[9]对42 项研究共计185 例介入治疗的CVT 患者进行系统性回顾,结果显示,围手术期并发症发生率为26% (48 /185),其中操作相关并发症发生率分别为股动脉假性动脉瘤3. 0% (5 /185)､血管穿孔0.1%(1/185)､导管头端断裂0.1% (1 /185)､腹膜后血肿0. 1% (1 /185)｡有研究报道,脑静脉窦支架置入术并发症发生率为6. 0% ~9. 4%,且大多症状轻微,可很快恢复^[6,16]｡严重并发症如硬膜外血肿､硬膜下血肿､颅内血肿､蛛网膜下腔出血､支架移位及支架内血栓形成､梗阻性脑积水等发生率为1. 7% ~2. 3% ^[6-7],但多数预后良好,死亡病例报道不多^[7,17-18]｡本研究结果显示,脑静脉窦血栓或静脉窦狭窄腔内操作相关并发症总体发生率为3. 6% (23 /644 ),蛛网膜下腔出血发生率为0. 3% (2/644),低于文献报道｡我中心脑静脉窦狭窄支架置入操作相关并发症为6. 8% (19/281),包括硬膜外出血1 例､股动脉假性动脉瘤2 例､支架内急性血栓形成1 例,与文献报道相符｡

本组23 例发生操作相关并发症的患者中,脑静脉窦支架置入术后皮质静脉回流障碍发生率4. 3% (12 /281 ),低于Boddu 等^[11]的研究报道(13. 0% ,9 /70)｡有研究表明,静脉窦支架置入术后因对侧小脑及脑室内出血梗阻性脑积水致死亡的原因可能与术后皮质静脉回流障碍有关^[17],而脑静脉窦支架置入术后皮质静脉回流缓慢与支架直径(≥9 mm)密切相关^[11]｡典型病例5 患者术前DSA未见左侧Labbe 静脉滞留,因其回流入口位于左侧侧窦狭窄处,因而支架置入后可能压迫其回流入口,使静脉回流缓慢｡我们的治疗体会,对静脉窦狭窄经球囊扩张后宜保持球囊充盈状态,行DSA 检查以观察皮质静脉回流的情况,当回流受阻则选用低于测量值1 ~2 mm 的支架,可减少皮质静脉回流障碍的发生^[14];若出现静脉回流障碍,术后要及时复查头部CT,以尽早发现静脉出血｡

本组23 例发生操作相关并发症的患者中,颅内血管穿孔并发症(蛛网膜下腔出血､硬膜下出血､硬膜外出血)发生率为0. 8% (5 /644),分别为静脉窦血栓2 例､静脉窦支架置入2 例､静脉窦测压1 例｡静脉窦由两层硬膜包裹构成,可承受较大的负荷,降低了穿孔的风险,但进入窦的皮质静脉没有硬膜的保护,在用力操作时易发生穿孔｡研究报道显示,在静脉窦血栓患者中,血管穿孔发生率为0. 1% ^[9],静脉造影中血管穿孔发生率为0. 14% ^[7]｡本组典型病例1 为导丝刺破皮质静脉,而该患者存在上矢状窦内血栓形成,无正常血流经过,因此无需栓塞,且未造成严重后果,只是对比剂及少量血液进入蛛网膜下腔｡典型病例2 为静脉窦测压中出血,该患者上矢状窦中下1 /3 处充盈缺损,导丝导管通过困难,导丝刺破皮质静脉导致｡典型病例4 的出血原因为交换导丝的头端刺破了汇入上矢状窦的桥静脉,且经血肿清除术中证实｡我们认为,若发现导丝位置异常,应及时行动脉DSA,尽早明确是否存在对比剂外溢,一旦明确则迅速给予脱水及中和肝素,同时可将微导管沿交换导丝导入破口,必要时可通过微导管填入弹簧圈或液体栓塞剂治疗｡典型病例4 于术中已发生脑疝,为争取救治时间直接行血肿清除并去骨瓣减压术｡术者需保持导丝导管在视野范围内,并且时刻注意导丝头端的稳定,避免上下移位｡上矢状窦内有很多属支静脉汇入,即便导丝头端为“O”形,也可能因为上下移动而损伤属支静脉开口｡典型病例1 和典型病例2 因出血量较少并未出现明显症状,典型病例4 经过血肿清除后恢复良好,在术后1 年半做颅骨修补时视力较术前明显改善｡

有研究结果显示,44. 4%的静脉窦存在分隔结构,甚至平分整个静脉窦^[12]｡本组23 例患者中,有2 例支架置入时发现静脉窦分隔｡典型病例3 术中过程顺利,仅在支架释放时发现中段未能完全展开,经仔细对比影像学资料,发现在球囊扩张时,球囊近端即为支架未完全展开处｡导丝进入分隔,幸运的是球囊近端恰好跨过分隔,因此扩张时未造成严重后果,但支架一部分在假腔内,由于假腔小口径的限制而致不完全展开｡另1 例球囊扩张支架置入后因窦壁撕裂而引起硬膜外出血,文献有类似报道^[16]｡我们的经验是:(1)将导丝塑型成较大的“O”型,从而避免进入分隔;(2)多角度仔细观察动脉DSA 的静脉期及静脉窦造影,确认导丝走行方向是否存在异常;(3)上下移动充盈状态的球囊,以判断是否存在窦内分隔｡

支架内血栓发生率为1% ,除术中急性支架内血栓形成外,还有迟发性支架内血栓的报道,前者的原因考虑为肝素低反应性,而后者的抗β2 糖蛋白Ⅰ受体免疫球蛋白G 的抗体水平显著升高,预示存在抗磷脂抗体综合征的可能^[7,10,19]｡典型病例6 的术前免疫相关化验未见异常,而因支架贴壁不良致血栓形成,该类情况多见于动脉中,而在静脉窦中较为少见^[20]｡第1 枚支架释放过程中因横窦末端由细渐粗,且急剧成角,导致第1 枚支架头端打开时支架外套管在转弯处轻微上抬,导致支架贴壁差,同时因支架近端长度不足使横窦与乙状窦移行处贴壁不良,并有支架外血流｡因贴壁不良处存在血栓形成,虽有替罗非班治疗,但症状仍继续加重,经再次置入2 枚Precise 支架,分别改善两处支架的贴壁不良,最终支架外血流消失,静脉窦内血流通畅｡术后9 个月影像学随访,显示结果良好｡

本研究为单中心回顾性资料,且为描述性分析,我们的诊疗体会尚需多中心数据进一步验证｡脑静脉窦血栓或静脉窦狭窄疾病应用介入治疗具有较好的安全性及有效性,脑静脉系统疾病手术过程并不复杂,但脑静脉系统结构与动脉结构迥异,手术操作具有特殊性,熟悉其腔内操作可能出现的并发症,并恰当､及时地应对,有助于患者获得良好的神经功能预后。