本篇主要内容

四、ENT显微侧颅底入路体系的建立

4.1 显微神经耳科的诞生——House中颅窝入路和经迷路入路

4.2 中颅窝径路的演进：定位和扩大

4.3 经乳突径路的演进（上）：迷路后入路、面神经管减压、岩骨次全切

4.4 经乳突径路的演进（中）：House经耳蜗入路、Fisch颞下窝入路体系、Fisch经耳囊入路

4.5 经乳突径路的演进（下）：融合和扩展、Sanna侧颅底体系、经典流派现状和总结

相关阅读：

前世今生：经岩骨入路（一）

四、ENT显微侧颅底入路体系的建立

4.1

显微神经耳科的诞生——House中颅窝入路和经迷路入路

House（1961）^[49]：报道14例显微镜下经中颅窝硬膜外入路（middle cranial fossa approach）开放内听道。ENT的显微神经耳科之父William F. House与神外的Theodore Kurze合作，完成“combined neurosurgical-otologic procedure”。第一例手术为1959年8月1日，磨除内听道内的硬化骨质对听神经减压，以期治疗耳硬化症，这标志了显微神经耳科时代的开启。随后进行了第一例显微外科时代的前庭神经切断术、内听道内小听瘤切除、面神经鞘瘤切除，并提出治疗骨折后面神经损伤的可能性。定位和暴露内听道的方法，从GSPN追踪至面神经裂孔，再至膝状神经节，随后从内听道底到内听道口。对于累及CPA的肿瘤，可进一步磨除局部岩骨嵴增加暴露。术后均无面瘫，指出GSPN、膝状神经节和脑膜中动脉及其面神经分支的保护是关键。此后，1962年^[50]，神外Kurze和Doyle团队继续报道与House合作的40例中颅窝手术。1963年^[51]，House报道了50例。

图21、House第一次在显微外科时代重启中颅窝入路

House（1964）^[52]：在Arch Otolaryngol发表专刊《Transtemporal Bone Microsurgical Removal of Acoustic Neuromas》，从术前评估到术后处理全方位阐述了46例经迷路入路切除听瘤的细节。该报道里程碑式的意义在于，首次在显微外科时代重新复兴了被废弃近50年的经迷路入路（translabyrinthine approach）。患者取平卧位，初始步骤为ENT熟悉的完壁式乳突切除术，轮廓化中颅底和乙状窦表面的骨板，磨除半规管及前庭后上部骨质，显露前庭上神经，逆向显露内听道底及前上部的面神经管，彻底显露后颅窝硬膜，向上至岩上窦，向下至蜗导水管，向后为乙状窦骨板，向前为面神经。重点强调了AICA的解剖和保护，详细描述了瘤内减压、脑棉分离瘤脑界面、双极止血等镜下切除肿瘤的技术细节，并提到了去除乙状窦骨板后移位以扩大空间、必要时脑室穿刺、联合乙状窦后甚至开放枕骨大孔等潜在的技术补充。经迷路入路相较于中颅底入路的优势为CPA的充足显露，相对乙状窦后入路的优势在于AICA和面神经的保护以及减少小脑的牵拉。House认为这才是显微外科时代实现听瘤手术保面并全切的最佳入路。另外，对中颅窝入路的阐述，增加了内听道后方的岩骨嵴的磨除，包括半规管至乙状窦前、颈静脉球上的骨质，实际上已是此后所谓“extended”扩大中颅窝入路的形式（见下文4.2章节）。对于枕下外侧入路，也提到了磨除内听道后壁的扩展，但认为该入路视角有限、小脑牵拉过度而仅可用于较小肿瘤，这明显区别于同时期神外Rand和Kurze（1965）的理念（见第五章）。在专刊最后，House指出听瘤外科应该是“a part of both otology and neurosurgery”，殷切希望“Neurotologists or otoneurologists need additonal training beyond their basic background of neurosurgery or otology to function effectively in this field. To get this training one needs the help of the other”。

图22、House在显微外科时代重启经迷路入路

Pulec（1966）^[53]：实现面神经的全程减压，由House首次进行，Pulec报道，联合House的中颅底内听道技术和Lewis（1956）的经乳突面神经隐窝技术（见第一章），避免了经迷路入路对听力的牺牲（详见《前世今生：面瘫外科的术式发展》）。这实际上完成了中颅窝和经乳突两个初级入路的联合。

Hitselberger和House（1966）^[28]：显微时代再提“岩枕联合入路”，通过20个CPA病例，详细展示了4种入路形式：1、经迷路入路的基础上联合乙状窦和窦后骨质的磨除，将乙状窦向后移位，形成扩大的经迷路入路（已近乎Sanna（1994）描述的“扩大经迷路入路”（enlarged translabyrinthine approach）^[54]，见下文4.5章节）；2、乙状窦后开颅的基础上联合乙状窦和迷路后骨质的磨除，将乙状窦前移，形成扩大的乙状窦后入路（BNI团队（2006）重提的“扩大乙状窦后入路”（extended retrosigmoid approach）^[55]）；3、跨乙状窦前后开颅并切除迷路，分别在乙状窦前和后进行内听道和后颅窝硬膜的切开，保留乙状窦；4、在3的基础上先压迫乙状窦，若能耐受则在二期结扎并离断乙状窦（transsigmoid approach），沟通内听道、乙状窦前和后的硬膜切口。通过上述自由扩展和组合，充分结合了乙状窦后入路和经迷路入路的优势，成为“suboccipital-petrosal approach”体系，弥补了各自的不足。同年，Montgomery等人^[56]也提出“suboccipital-translabyrinthine approach”，即上述第3种形式。

Glasscock（1968）^[57]：针对不同大小的听瘤，分别使用中颅窝、经迷路和岩枕经乙状窦三种不同入路，建立了ENT听瘤术式的完整体系。文中详细描述了三种入路的步骤和细节。1、中颅窝入路，针对局限于内听道内并期待听力保留的听瘤，从最初的坐位改为了平卧位，骨窗定位为2/3外耳道前，开颅采用了铣刀，硬膜外首先暴露前界的棘孔（保留脑膜中动脉）和后界的弓状隆起，随后从后向前掀开两者之间的硬膜以保护膝状神经节，内侧界至岩上窦沟。对内听道的暴露仍采用最初的House法，即从GSPN逆向至膝状神经节再逆向至面神经迷路段，再从内听道底逆向至内听道口；增加了上半规管蓝线的暴露以此作为内听道骨质磨除的后界；强调了“Bill's bar”（垂直嵴，由悉尼医生Frank Ellis首先命名）界定面神经和前庭上神经的重要意义；沿内听道后部切开其硬膜并向前翻开；术闭时取肌瓣填塞。2、经迷路入路，用于突入CPA的中等大小听瘤，首先进行单纯乳突切开术，随后依次磨除水平半规管、后半规管、总骨脚和上半规管显露内听道，进一步磨除其上方骨质、后内侧内听道口与后颅窝交界的骨质以及下方至颈静脉球穹顶的骨质，直至蜗导水管开放释放脑脊液；乙状窦表面骨质也予以磨除用来下压乙状窦增加暴露；对面神经迷路段的显露，始于从上半规管和水平半规管壶腹的神经末梢逆向显露前庭上神经管，探针置入其中以感知“Bill's bar”及其所分隔的面神经管的深度，此步骤即确定了面神经在肿瘤外侧界的位置，是经迷路入路定位和保护面神经的关键；肿瘤的切除遵循Dandy的先瘤内减压再切除包膜的原则；术闭去除砧骨更利于封闭鼓室窦，用肌块封堵咽鼓管开口，用带蒂颞肌瓣填塞乳突腔。3、岩枕经乙状窦经迷路入路，针对巨大或下界超过后组颅神经的听瘤，一期或分期夹闭后离断乙状窦，形成跨窦至内听道的硬膜切口。

图23、House团队当时建立的听瘤入路体系，左：中颅窝入路；中：经迷路入路；右：岩枕经乙状窦经迷路入路

至此，ENT侧颅底入路体系的根基已由House教授为首的Otologie Medical Group（现为House Ear Clinic）奠定。此后的发展，即在中颅窝和经乳突两个初级入路的基础上进行各种变化和融合，最终衍生出以耳囊为中心向各个方向扩展的现代侧颅底体系。

4.2

中颅窝径路的演进：定位和扩大

在中颅窝方向上，ENT出现了以下几个重要术式变化，主要包括1）目标区域的扩展、2）内听道定位方法的改进、3）扩大骨质磨除以实现对CPA和岩斜区的更好显露。

目标区域的扩展。

Glasscock（1969）^[58]：在House中颅底技术的基础上，从原先的内听道暴露进一步向周围区域扩展，包括上半规管、中耳、耳蜗、鼓膜张肌半管、咽鼓管、颈内动脉岩骨段水平部、颞下颌关节窝、颞下窝、鼻咽部，处理的病变种类也大大增加。其中，对颈内动脉岩骨段水平部的定位，即后人所谓的“Glasscock三角”。

图24、中颅窝入路目标区域的多样性

内听道定位方法的改进。

Fisch（1969）^[59-62]：提出“经颞硬膜外迷路外入路”（transtemporal extradural extralabyrinthine approach），有别于House中颅底显露内听道的方法，以弓状隆起和内听道平面（meatal plane）为中心，首先磨除弓状隆起骨质直至显露上半规管蓝线，以此作60°夹角来定位内听道，并由此向前首先暴露内听道硬膜的后部，以避免损伤位于前方的面神经和耳蜗，从后向前的暴露也规避了对前方棘孔区域出血的处理；磨除弓状隆起骨质使中颅底层面降低也减少了颞叶的牵拉（小于1cm，15°）；另外，提出带蒂颞肌瓣转位用以修补内听道缺损。该入路用来进行前庭神经“切除术”（neurectomy而非neurotomy），另外也用以内听道内小听瘤和面神经病变的处理。此后，1988年的巨著《Microsurgery of the Skull Base》中称之为“经颞迷路上入路”（transtemporal supralabyrinthine approach），其应用范围也大大扩展，包括各种面神经病变和肿瘤。1999年报道了1987~1997年间157例该入路手术病例，对一些技术细节进行了改进，描述了针对面神经全程减压的经颞-经乳突联合入路切口；对于弓状隆起不明显的病例，可先打开鼓室盖暴露锤骨和砧骨，上半规管与砧骨垂直，也与岩骨嵴垂直，由此定位上半规管并以此显露内听道。

图25、Fisch经颞迷路上入路

Garcia-Ibanez（1980）^[63]：报道了1969至1979年进行的373例经中颅底前庭神经切断术，提出了另一种显露内听道的方法，即用弓状隆起和GSPN的“角平分线”来定位，磨除的方向从内向外，避免了膝状神经节和上半规管的损伤风险，手术时间也大大减少。角平分线法也成为后来ENT和神外应用最多的定位方法。

图26、Garcia-Ibanez的角平分线法定位内听道

“扩大”中颅窝入路层出不穷，但这也是该领域最让人混淆的名词。

Bochenek和Kukwa（1975）^[64]：ENT团队提出的第一个“extended”中颅窝入路，基于House（1964）对中颅窝技术的扩展，从中颅窝视角，磨除内听道后方的鼓窦顶壁至乙状窦的骨质，直至开放水平半规管；打开前庭，定位内听道底；从后向前显露内听道；并效仿神外King-Morrison入路（1970）切开天幕（见第六章），“the dura mater (tentorium cerebelli) is gently incised parallel to the upper border of the pyramid”，虽然如何进入硬膜下、如何处理岩上窦、天幕切口的起止均未说明，但仍是第一个切开天幕实现幕上幕下沟通的ENT团队。另外，第一次提及对前方的岩尖进一步磨除以显露基底动脉和脑干，“With further removal of pyramidal bone in the direction of its apex it is possible to visualize the basilar artery and the brain stem”，虽然没作具体展开，但这正是此后神外Kawase入路（1985）磨除岩尖的雏形（见第六章）。

图27、Bochenek-Kukwa扩大中颅窝入路

Kanzaki和Kawase（1977）^[65]：在上述Bochenek-Kukwa入路的基础上，进一步提出“modified extended”中颅窝入路，即扩大了内听道后方的骨质磨除范围，包括全部半规管的切除，直至显露乙状窦及其前方的后颅窝硬膜（Trautmann三角），这是传统经乳突经迷路入路的暴露范围，但可保留乳突皮质骨；而且是基于中颅窝入路从上向下的视角完成，因而更容易被ENT和神外医师同时接受；内听道的显露也是从后向前进行。届时，岩上窦的后半部也已显露，随后同样借鉴King-Morrison入路（1970）的经天幕技术，平行岩上窦上下切开颞叶和后颅窝硬膜，夹闭岩上窦并将其离断，再从外向内切开天幕至游离缘并翻转，从而实现比Bochenek-Kukwa入路更为广泛的幕上幕下联合暴露。最后用带蒂颞肌瓣填塞乳突，颞肌筋膜修补硬膜缺损。该入路由日本东京庆应大学的ENT和神外团队合作完成，个人认为，这是显微颅底外科史上，继House和Kurze（1961）、King和Morrison（1970）之后的另一次ENT和神外的里程碑式合作，其中神外方面正是后来提出岩前入路的Kawase团队，因此不难发现，Kawase入路与该入路形如孪生（后来被庆应学派分别称为“岩前”和“岩后”入路，见第六章）。该团队在此后进一步提出一整套extended中颅窝入路体系[66-68]，即在单纯内听道上壁入路（MCF型）的基础上，加入后颅窝硬膜的暴露和切开（I型），逐渐增加对后方岩骨的磨除范围（II型），以及加入对天幕的切开（II型和III型），将Bochenek-Kukwa入路纳入其中，可处理所有类型和大小的听瘤。2008年^[69]，该团队回顾896例使用该入路的听瘤，面神经解剖保留率94.1%，有用听力保留率53.6%。该入路与大阪学派神外颅底大师Hakuba（1977）的“transpetrosal-transtentorial approach”同一年提出，都是中颅窝入路（硬膜外颞下）加上经乳突入路（经岩骨后部）并经天幕切开的幕上幕下联合入路，但是两者的视角、原理和步骤细节有本质区别（见第六章）。

图28、Kanzaki-Kawase扩大中颅窝入路

Wigand（1982）^[70-72]：提出“enlarged”中颅窝入路，强调磨除内听道口前方和后方（至上半规管蓝线）的岩骨嵴骨质（约2-3cm直径），以利于切除CPA内的听瘤以及一些岩骨内的病变，而避免经迷路入路带来的内耳破坏。1991年发表的文章又改名为“extended”，增加了该领域命名的混乱性。Jackler在2001年Wigand的文章末尾评论^[72]，针对听瘤的中颅窝入路存在各种命名，归结起来就三种：“basic”仅打开内听道（House），“enlarged”磨除内听道口前后的部分骨质以处理进入CPA的肿瘤部分（Wigand），“extended”则进一步磨除迷路骨质（Bochenek-Kukwa，Kanzaki-Kawase），但这些入路本质上仍是同一组入路，都是针对内听道及其后方的CPA，这区别于其他处理岩斜区、Meckel囊的“真正扩大”中颅底入路体系（见下文）。个人认同Jackler的观点，但关于Kanzaki-Kawase的“modified extended”中颅窝入路，虽然处理的区域也同前，但其天幕的处理方式已使其具备了幕上幕下沟通的特性。

图29、Wigand扩大中颅窝入路

House（1986）^[73]：提出“中颅窝经岩骨入路”（middle fossa transpetrous approach），显露CPA内听道前方但又不越过中线的较局限区域，替代损伤过大的经耳蜗入路（见下文）以保留听力。在标准House中颅窝技术的基础上，继续磨除内听道前方、岩骨段ICA内侧、岩上窦和岩下窦之间的岩锥前部骨质。在岩上窦下方切开已暴露的后颅窝硬膜，硬膜瓣基底朝下，从内听道切至三叉神经半月节。这是在上述Bochenek-Kukwa入路简单提及之后，ENT团队第一次对岩尖骨质磨除做明确阐述，其范围基本类似于神外领域早一年出现的Kawase入路（1985），但定位标志并不相同；暴露的前界，也仅仅到棘孔，远比神外所用的Kawase海绵窦外侧壁技术以及Hakuba（1988）和Fukushima（1996）的V3前移位技术所实现的暴露范围来的局限；尤其对硬膜的处理并未涉及天幕的切开，因此未实现幕上幕下沟通，只针对内听道前方的后颅窝区域，这是其区别于Kawase入路的关键所在（详见第六章）。之后，1993年该团队Hitselberger^[74]终将同时期的神外岩前技术复制到了该入路中，包括V3的切断或前移位向前扩展，离断岩下窦越过岩斜裂向前内下扩展，离断岩上窦并切开天幕向上扩展，实现了幕上幕下沟通。同年，该团队Arriaga^[75]进一步通过内听道后方、半规管内侧的骨质磨除以及切除天幕来略微增加暴露，并再次命名为“extended”中颅窝入路（增加命名混淆）。

Sanna（1994）：对上述“extended/enlarged”中颅窝入路进行了详尽的解剖学研究^{[76, 77]}，提出内听道定位的另一种方法，即GSPN-弓上隆起假象交点与岩上窦的45°连线，提倡广泛磨除岩骨嵴逐渐显露内听道口；并对岩尖（petrous apex）作出明确定义，即内听道前方的岩骨，而此区域进一步分为三叉神经半月节覆盖的三角形区域（triangular area，TA）和后方的菱形区域（rhomboidal area，QA），并对内听道后方和迷路之间的另一安全三角形区域（posterior triangular free area，即Fukushima定义的“道后三角”，见第六章）进行了测量；这些区域均在上述入路变迁中逐渐被发现和利用。

House团队（1992，2004）^{[78, 79]}对后颅窝脑膜瘤进行了病例总结，对比发现，以往牺牲听力和面神经损伤风险较大的经耳蜗/经迷路入路（70%下降至47%）逐渐被上述可保留听力无需面神经移位的扩大中颅窝入路代替（16%提高为32%），面神经功能和听力保留率分别为85%和86%。Friedman（2016）^[80]对该入路进行了最新的描述，手术方式基本同上文Arriaga所述，最终命名为“extended middle cranial fossa approach”。

图30、House团队的扩大中颅窝入路（经岩尖）

最后看一下House经典中颅窝入路的后期变化。

Brackmann（1994），Shelton（2016）^{[81, 82]}：对初版中颅窝入路进行技术改良，使其更适用于针对小型听瘤的保听保面手术。该入路在最初主要用于前庭神经切断术（见上文），针对听瘤则一度被经迷路入路（见下文）替代，后来逐渐成为House团队处理小型听瘤保听保面的首选入路。1989年House团队总结106例经中颅窝入路的听瘤^[83]，当时的入路手术步骤与初版基本无变化[84]，蜗神经解剖保留率89%，听力保留率59%，面神经解剖保留率100%，HB I-II级89%。1994年和2016年的两篇报道进行了以下改良：1、内听道的定位，首先轮廓化上半规管，然后采用Garcia-Ibanez的角平分线和从内向外磨除方法，内听道口前后区域予以Wigand法扩大磨除，270°轮廓化，内听道底附近90°开放；2、强调高倍视野（X40）；3、强调从内向外切除肿瘤以避免蜗神经牵拉；4、尽可能保留未受累的前庭上/下神经，以增加微血管网的保留，也可在Scarpa 神经节内侧将其切断，以避免术后持续性站立不稳的发生；4、术闭使用罂粟碱明胶海绵覆盖内听道蜗神经防止微循环障碍，以避免了之前肌肉填塞后期黏连带来的听力下降。1997年^[85]该团队报道面神经HB I-II级95%；2000年^[86]报道听力保留率80%，恢复到术前听力者达50%。

图31、House经典中颅窝入路的更新

至此，ENT中颅窝方向上的入路发展基本完成。

4.3

经乳突径路的演进（上）：迷路后入路、面神经管减压、岩骨次全切

在经乳突方向上，ENT在经迷路入路的基础上，围绕耳囊进行各种“加减法”和扩展，构成了ENT最经典的几大侧颅底入路。

首先是围绕三叉神经和前庭神经切断术发展的功能性手术，其主要入路是迷路后入路（retrolabyrinthine approach）。

Pulec（1968）^[87]：首次经迷路入路进行前庭神经切断术，入路本身即联合了迷路切除术。

Hitzelberger和Pulec（1972）^[88]：首次提出迷路后入路，进行部分性切断三叉神经根治疗三叉神经痛。采用完壁式乳突切开术，显露砧骨、外侧半规管、后半规管、面神经乳突段等重要解剖标记，磨除骨质显露乙状窦及其前后的硬膜，沿乙状窦前缘切开硬膜，保护内淋巴囊，将其与乙状窦前的硬膜一起翻向前方。术闭时取游离颞肌块填塞乳突腔。此后，迷路后入路被用于前庭神经切断术。1978年，Brackmann和Hitzelberger[89]对该入路的适应症进行了扩展，包括各种颅神经疾病和CPA肿瘤活检。

Silverstein（1976，1978，1985，1987）^{[90, 91]}：专注于前庭神经切断术，1976年提出经耳道经迷路入路；1978年使用迷路后入路；1985年使用乙状窦后经内听道后壁入路；1987年使用乙状窦后联合迷路后开颅，乙状窦前切开硬膜进行前庭神经切断。

Oppel和Mulch（1979，1984）^{[92, 93]}：将内镜引入迷路后入路，1979年提出内镜下乙状窦前迷路后切断三叉神经根，1984年报道内镜下前庭神经切断术。

Darrouzet（1997）^[94]：从1990年开始，使用“widened”迷路后入路切除听瘤，以求保留听力。扩大的即为乙状窦后骨质的磨除以增加乙状窦的牵拉和相应的视角，以及对内听道近端的暴露。为保护听力而保留耳囊，这也致使后半规管遮挡内听道底，与乙状窦后经内听道入路的情况一样。术中需要轮廓化后半规管，切开并封堵内淋巴导管，打开蜗导水管等操作。术后脑脊液漏也相对高发。

迷路后入路单独使用时，视角和操作均有限，但其优势在于保留听力，ENT将其与乙状窦后开颅联合增加空间和视角，神外则将其与颞下视角相结合，形成了具备幕上幕下联合暴露范围的“功能性”经岩骨入路体系（见第六章）。

图32、迷路后入路，左上：Hitzelberger-Pulec迷路后；左下：Oppel-Mulch内镜迷路后；中：Silverstein乙状窦后联合迷路后；右：Darrouzet“widened”迷路后

保留耳囊的另一应用场景是需要保留听力的经乳突面神经管减压术（详见《前世今生：面瘫外科的术式发展》）。尽管Fisch（1968，1970，1972）^[95]已证实面神经管最狭窄的“瓶颈”（“bottle neck” region）——内听道底与迷路段起始部之间的“内听道孔”（meatal foramen）才是Bell麻痹的致病区域，提示面神经管减压必须包含该部位，经中颅窝入路成为首选。然而，对于自限性的Bell麻痹而言，中颅窝入路的开颅风险始终是外科医生和患者所避讳，因此经乳突入路进行“bottle neck”区域面神经管减压成为当时ENT医师致力的方向。

Salaverry（1974）^[96]：提出经鼓室上隐窝（transattical）入路减压迷路段。但需去除锤骨头，造成传导性听力障碍。

Yanagihara（1979）^[97]和May（1979）^[98]：分别改良Salaverry入路，进行砧镫关节和锤砧关节的脱位、砧骨的移位（incus dislocation technique）和复位，第一次在经乳突入路中实现从迷路段到茎乳孔的全程减压，并可保留听力。May将此技术称为“经乳突迷路外颞下入路”（transmastoid extralabyrinthine subtemporal approach），与Fisch（1969）的经颅中颅窝视角的“迷路外/上”入路相区分（见上文4.2章节）。此后，虽然有报道^[99]表明仅需砧镫关节脱位（incudostapedial joint separation technique），或甚至不作听骨链脱位（ossicular chain preservation technique）也可对某些病例完成全程减压，但面神经管减压术用于急性Bell麻痹的价值在激素治疗时代始终未得到广泛认可，这也限制了该入路的发展和应用。

图33、经乳突面神经管全程减压，左上：Yanagihara听骨链脱位法；右上：May砧骨移位经乳突迷路外颞下入路；下：听骨链不作移位的病例

接下来，“岩骨次全切”也恰逢其时，成为同时期兴起的其他侧颅底入路的初级入路。

Gacek（1976）^[100]：在Rambo（1957，见第一章）颞肌瓣乳突封堵技术（museuloplasty）的基础上，针对中耳炎重提封堵技术“total obliteration”，在不考虑听力保留的前提下，彻底清扫所有中耳乳突腔病变，脂肪和带蒂肌瓣封堵术腔，包括主动封堵咽鼓管，最后外翻外耳道皮肤盲袋缝合。该技术在这一时期重新兴起^[101]，缘于中耳炎这一老话题，但恰为彼时接连诞生的各种侧颅底入路提供了保障术后伤口愈合，尤其是避免脑脊液漏的重要技术支持。

Coker（1986）^[102]：总结Fisch团队十余年使用该技术经验，第一次命名“岩骨次全切”（subtotal petrosectomy），将其定义为清除并封堵所有颞骨气房，尽可能保留耳囊（镫骨底板保留）、面神经和中后颅窝的骨板，除非为了清除病变而不得不磨除。包括四步骤：1、耳后切口并离断外耳道；2、外耳道盲袋缝合、鼓膜和听骨链的去除；3、彻底清除所有颞骨气房；4、封堵咽鼓管和填塞封闭术腔。与常规乳突切除术的区别在于，强调必须彻底清除所有气房，尤其是迷路下和咽鼓管周围气房，这就必然涉及开放式乳突切除、面神经管膝状神经节至茎乳孔全程暴露、轮廓化窦脑膜角至颈静脉球、岩尖磨除并显露岩骨段颈内动脉等技术。Fisch优化了外耳道盲袋缝合的技术，包括外耳道皮肤外翻和外耳道后方骨膜瓣前翻的内外双层缝合；强调了外耳道皮肤的彻底切除以避免术后继发性胆脂瘤；咽鼓管的封堵也更为彻底。应用范围除却传统的中耳乳突感染性疾病，主要用作经迷路入路、经耳囊入路和各型颞下窝入路等侧颅底入路的初级入路。在Fisch教授1988年的经典巨著《Microsurgery of the Skull Base》中，第一章便是对此入路的详细阐述。

Prasad（2017）^[103]：Sanna团队总结30余年的经验，并梳理文献中对于岩骨次全切定义的各种误解，与Fisch的初始定义一样，强调其与其他侧颅底入路的本质区别在于对耳囊、面神经、中后颅窝骨板等结构的保留，除非当病变已经累及时才不得不切除，而其他侧颅底入路则是为了进行后续暴露而主动涉及这些结构，例如经耳蜗入路为了增加岩尖暴露而主动磨除耳蜗和面神经后移位（见下文）。易混淆的另一种术式“颞骨次全切”（ subtotal temporal bone resection），则针对外耳道恶性肿瘤，须进行鼓骨的整块切除，包括外耳道前壁、腮腺后部软组织和淋巴结等，这是岩骨次全切所不涉及的。另外，Sanna进行外耳道盲袋封闭的方式与Fisch有所不同，其第二层为离断的外耳道软骨而非翻转的骨膜瓣。

图34、岩骨次全切，左：Gacek；中：Fisch；右：Sanna

4.4

经乳突径路的演进（中）：House经耳蜗入路、Fisch颞下窝入路体系、Fisch经耳囊入路

接下来，House团队和Fisch团队接连提出数个经典侧颅底入路。

House和Hitselberger（1976）^[104]：提出经耳蜗入路（transcochlear approach），该入路是经迷路入路向前的延伸，原理是通过磨除内听道前方的岩尖骨质显露此处硬膜，获得一个比经迷路入路更为靠前的外侧视角，处理内听道前方、斜坡背侧、脑干前方的硬膜下病变，多数为岩斜区脑膜瘤、胆脂瘤等，付出的主要代价是听力的丧失和面神经移位导致的面瘫。1973年6月第一次进行该入路，切除跨中线的胆脂瘤。完壁式乳突切除术，磨除范围向后需包括乙状窦后的部分枕骨以便于术中对乙状窦的向后牵拉。完成经迷路入路的步骤，内听道全长至少270°轮廓化，在内听道底辨认面神经后离断前庭上、前庭下和蜗神经。接下来，耳蜗和面神经为实现前方扩展的障碍，因此需要对面神经管全程180°开放，并离断GSPN和鼓索，将面神经从面神经管内游离，并连同内听道段全部向后移位。随后从底转开始磨除耳蜗，并进一步向前磨除岩尖骨质，形成一片宽广的三角形硬膜外区域，其前界到达岩骨段颈内动脉，上界为岩上窦，下界为岩下窦和颈静脉球，向内则进入斜坡，尖端位于Meckel囊下方。因此，在经迷路入路的基础上新增的这部分暴露，正是后来1986年House“中颅窝经岩入路”暴露的区域（见上文）。骨质磨除的过程也去除了岩骨段颈内动脉来源的肿瘤供血。广泛切开该区域的后颅窝硬膜，即可见面神经位于病变的后方，这是不同于听瘤的。可在不牵拉脑组织的前提下，直视下处理侵犯椎基底动脉和跨中线的病变。术闭时将面神经复位，咽鼓管封堵，脂肪填塞岩骨腔。1978年House^[105]继续报道了该入路处理的15例病变。之后该术式还有进一步演变（见下文）

图35、House经耳蜗入路

Fisch（1977，1978，1988，1992）^[106-109]：提出颞下窝入路体系（infratemporal fossa approach type A、B、C、D），可理解为在岩骨次全切的基础上对颞下窝-侧颅底进行不同程度的向前扩展。A型通过外耳道切除和面神经前移位获得直视颈静脉孔区的正侧方视角，并通过下颌骨前移位、切除鼓骨（颞下颌关节窝后壁）而开放颞下窝后部，目标区域包括颞骨的迷路下和岩尖区、颞下窝关节窝和颞下窝后部，以及后颅窝和高颈部，属于颅-颞-颈联合入路。B型则完全磨除颞下颌关节窝、卸颧弓、翻颞肌、断脑膜中动脉（MMA）和下颌神经（V3），以将颞下窝后部牵向下方，并移位岩骨段颈内动脉水平部，从而获得从下向上、从外向内暴露岩尖和斜坡区域的空间，处理该区域以及颞下窝后部本身的病变。C型在此基础上，进一步磨除翼突及翼板，从而可进入其前方的翼腭窝和上颌窦、内侧的咽旁间隙和鼻咽、内前方的鼻腔、内上方的蝶窦和鞍区、以及上方的鞍旁海绵窦和中颅窝。上述三型在1988年的巨著《Microsurgery of the Skull Base》中有详细阐述。D型出现于1990s初期发表的文献，类似于神外Sekhar（1987）^[110]提出的颞下-耳前颞下窝入路（subtemporal-preauricular infratemporal fossa approach），将切口移至耳前，故其与ABC型入路最本质的区别在于，D型无需进行岩骨次全切，从而可保留中耳和咽鼓管功能，但也难以直接全程显露岩骨段颈内动脉。故其针对的区域基本同C型较B型新增的区域（D1）；若进一步向前形成冠状切口，则可增加对眼眶后部的暴露（D2）。

图36、Fisch颞下窝入路体系

Fisch颞下窝入路A型和C型分别聚焦颈静脉孔区和鞍旁鼻咽等区域，与本文探讨的岩斜区关系不大；B型关注的恰是介于A型C型之间的岩尖-斜坡区域，但需注意，其主要针对的该区域颅外面起源的硬膜外病变，这与前文所有入路关注硬膜内岩斜区（即CPA池和脑桥前池）是截然不同的。在其他入路中，磨除骨质是为了在减少脑组织牵拉的同时增加暴露，骨质往往是正常骨质，入路是同向病变的通道；而Fisch入路基本始终位于硬膜外，其骨质的切除、入路的形成过程本身就是病变的切除过程。当然，Fisch颞下窝入路B型也可进一步切开硬膜处理岩斜区硬膜内病变，其视角较House的经耳蜗入路更加靠前和靠下（从下外指向上内），是从外耳道前方经颞下窝的岩骨外视角，而非House顺着乳突指向岩尖的岩骨内视角^[73]。无论是否切开硬膜（脑脊液漏风险不一定存在），阻碍B型入路视角的是岩骨段颈内动脉而非面神经，因此无需移位面神经和切除半规管（耳蜗多数仍需切除，因为紧邻颈内动脉，也常已被病变累及），移位颈内动脉势在必行；位于颈内动脉外侧的的咽鼓管便不得不破坏和封堵，为了杜绝由此产生的中耳引流相关并发症，则必须彻底清除并填塞所有颞骨气房（事实上A型和C型均为如此，因为均需要主动控制岩骨段颈内动脉）；这就是该入路体系必须以岩骨次全切为一级入路的原因；这与后期改良后的经耳蜗入路（见下文4.5章节）出于防止脑脊液漏和逆行性感染而封闭咽鼓管而进行岩骨次全切的初衷是不同的。

图37、Fisch颞下窝入路B型

C型入路亦是如此，仍是处理颅外起源、累及广泛颅底区域病变的终极入路。对于通常情况下更为多见的仅累及某一区域的病变，确实有更局限更微创的入路以替代。例如鞍旁区域，Fisch C型入路可经海绵窦底壁处理鞍旁病变，但入路尚需处理其他不相干的广泛区域，而神外的Dolenc入路（见第六章）则是直接由海绵窦顶壁和外侧壁进行针对性的处理。当然，Fisch教授在其书中也点明了两种学科术式理念的区别（仍是牵拉的组织和获得的视角不同），这仍是由病变类型所决定的。

图38、FIsch颞下窝入路C型

关于Fisch颞下窝入路体系和颈静脉孔区入路历史变迁，详见《前世今生：颈静脉孔区入路（上篇）》和笔者听译的《Ugo Fisch教授侧颅底3D解剖课程》。关于Fisch颞下窝入路B型与Sekhar颞下-耳前颞下窝入路及其他神外涉及颞下窝的岩骨相关入路的比较和讨论，详见第六章。随着内镜下经鼻入路的发展，上述侧方的Fisch入路和神外Sekhar入路已越来越多地被取代。颅底外科的发展，学科间的界限必定被打破，制定最优化的个体化治疗方案，必定涉及经典入路的拆分、不同入路的重组。而这些的基础，仍是对经典入路的全面掌握和深刻理解。

Jenkins和Fisch（1980）^[111]：受到颞下窝入路A型的面神经前移位、迷路下磨除和外耳道切除后所增加空间的启发，将其加入到了传统的House经迷路入路上，并磨除耳蜗，从而获得了从前下方处理内听道和CPA的视角和操作空间，针对的是以往经迷路入路困难的听瘤，尤其利于保护颅内被推挤到前方、卡压于内听道口前缘的面神经，因其可在肿瘤切除之前就从前方直视。由此可见，虽然同样是磨除了耳蜗和岩尖骨质，该入路是为了增加从正侧方（相对于经迷路入路更靠前）指向内听道和CPA的视角和操作，而House的经耳蜗入路则是为了打开这部分岩尖硬膜处理岩斜区硬膜下病变，两者的目标区域和手术原理，以及面神经移位的方向都明显不同，为作区分，故诞生了“经耳囊入路”（transotic approach）这一新名词。

Gantz和Fisch（1983）^[112]：对初版经耳囊入路进行改良，不再进行面神经移位，而是轮廓化面神经管后保留原位，以避免面神经移位造成的术后面瘫，同时通过显微镜角度的调整而并不减少暴露和操作空间，将该入路扬长避短。手术步骤即为岩骨次全切和耳囊切除，随后广泛切开乙状窦前硬膜切除肿瘤。适用于较大的听瘤（直径1.5~3.5cm），以及存在乙状窦前置、颈静脉球高位等解剖变异而使得经迷路入路空间狭小的解剖变异。对于术中面神经离断的病例，也因为空间增大而更易进行面神经重建的操作，或可向下延长切口进行一期面舌下吻合。对于超过3.5cm的听瘤，Fisch认为仍应联合神外的枕下开颅以确保安全。这一改良术式，成为了此后的标准版经耳囊入路，也成为Fisch团队切除较大听瘤的主要入路^[113]。

图39、Fisch经耳囊入路，左：面神经前移位的原型；中和右：面神经骨桥化的标准版

有意思的是，关于面神经移位，House和Fisch两家在历史上进行了一系列的“交替”（参见《前世今生：颈静脉孔区入路（上篇）》）。House和Glasscock（1968）针对鼓室球瘤，提出“扩大面神经隐窝入路”（postauricular extended facial recess approach），将面神经留于“骨桥”内，避免了先前Capps（1952）提出的面神经前移位技术，同样可处理某些小型球瘤，这也为后来“面神经桥”技术（1997）埋下伏笔；此后，House为暴露岩斜区又提出了面神经后移位的经耳蜗入路（1976）。Fisch（1977）则在颞下窝入路A型中再次将面神经前移位放在至关重要的地位；将此技术移植到初版经耳囊入路后（1980），Fisch又为了保护面神经回归到了House的“骨桥”技术（1983）。

至此，ENT经乳突径路上的主要入路均已提出。此后是上述技术和理念的相互借鉴与融合，以及细节上的改进。

4.5

经乳突径路的演进（下）：融合和扩展、Sanna侧颅底体系、经典流派现状和总结

Pellet（1988）^[114]：提出“widened”经耳蜗入路，实质上是在Fisch颞下窝入路A型的基础上联合了House经耳蜗入路，增加了处理累及CPA硬膜下的颈静脉孔区肿瘤的能力，而非针对岩斜区和CPA起源的病变，因此，面神经移位方向同Fisch A入路，向前移位。其他与其类似、主要在Fisch颞下窝入路基础上出现的联合入路，在此不一一列举，初衷主要是为了加强Fisch A入路处理颅内硬膜内病变的能力（详见《前世今生：颈静脉孔区入路（中篇）》）

图40、Pellet的“widened”经耳蜗入路

Horn（1991）^[115]：提出“modified”经耳蜗入路，与上一联合入路相反，是在House经耳蜗入路基础上联合了Fisch A入路，面神经向后移位，利用了Fisch A入路中外耳道切除和颞下颌关节前移位多出来的前方空间，增加了对岩尖区硬膜内和硬膜外病变的处理，主要处理该区域的脑膜瘤、脊索瘤等。House团队后期对经耳蜗入路的前方扩展即同此原理（见下文）。

图41、Horn的“modified”经耳蜗入路

Canalis（1991）^[116]：继神外提出岩后入路（见第六章）之后，ENT第一次正式报道经乳突径路下的幕上幕下沟通入路（与神外Martin团队合作）。联合ENT的迷路后入路和神外的颞下经天幕入路，提出“extended retrolabyrinthine transtentorial approach”，完壁式乳突切除术+乙状窦后骨窗+颞下开颅，结扎岩上窦并切开天幕至游离缘，用以处理岩斜区硬膜下肿瘤及基底动脉瘤。文章也提到了对Labbe静脉的保护。该入路特地强调了对颞叶的少牵拉或不牵拉，其视角仍是以ENT迷路后入路的后外侧视角为主，这与神外岩后入路通过上抬颞叶“居高临下”的后上外视角并不相同。该团队之后（1993）^[117]的入路已演变为神外Al-Mefty岩后入路的视角。神外Martin团队也一直致力于颞下经天幕入路的扩展和改良（见第六章）。

图42、Canalis的迷路后经天幕扩展

McElveen（1991）^[118]：报道了一例采用“modified”经迷路入路，针对尚存听力的内听道内听瘤，实现了保留听力的经迷路入路。大致做法是磨除骨性半规管而保护了其内的膜性迷路，避免内淋巴液的丢失；打开前庭后灌注林格氏液并封闭；切瘤过程仔细保护蜗神经及其血供。在当时争相将入路扩大联合以追求肿瘤切除的环境下，该报道却通过极为精细的操作追求听力的保留，实属特立独行；当然，在这之前，最早为Jongkees（1950），已有不少ENT研究和偶然临床报道证实半规管的切开并不一定造成听力丧失^[119]；Molony（1992）^[120]也在之后报道了House团队用相似方法，从中颅窝方向切除上半规管（“extended”中颅窝入路，见上文）却能保留听力的案例。之后，神外岩后入路体系中出现的“部分经迷路”也由此而受启发（见第六章）。

图43、McElveen的保留听力的“modified”经迷路入路

Leonetti（1992）^[121]：在标准经迷路入路的基础上，于内听道和窦脑膜角层面分别前后结扎岩上窦，随后将这段“松动”的天幕上抬，获得了额外的上方空间，可以直视肿瘤的上极，以及获得从上向下观察肿瘤下极的视角。天幕并未切至游离缘，因此并未实现幕上幕下的联合暴露。

图44、Leonetti的经迷路经天幕扩展

Thedinger（1992）^[122]：House团队提出“transcochlear transtentorial approach”，在经耳蜗入路的基础上联合了岩上窦结扎和天幕切开，实现了经乳突径路上的幕上幕下联合，用以岩斜区脑膜瘤的处理。在讨论中引用了神外的观点，对累及CPA的脑膜瘤应区分岩骨后部脑膜瘤、岩斜区脑膜瘤等不同类型。神外岩后入路体系中也有基于House经耳蜗入路的幕上幕下联合入路，被称为“complete petrosectomy”或“total petrosectomy”（见第六章）。

图45、House团队的经耳蜗经天幕扩展

Oghalai和Jackler（2003）^[123]：ENT团队将中颅窝经岩骨入路和经乳突迷路后入路联合，提出“combined retrolabyrinthine–middle fossa craniotomy”，其实即神外的“联合经岩骨入路”（见第六章）。Jackler团队的著作《Atlas of Skull Base Surgery and Neurotology.2ed》（2008）在ENT经典侧颅底体系中囊括了大量神外颅底的经典技术和理念。

图46、Jackler团队的联合迷路后-中颅窝入路

意大利Gruppo Otologico的Sanna团队对上述各种经典侧颅底入路进行了一系列不同程度的扩展和改变。

Mazzoni和Sanna（1992，1995）^[124]：提出“岩枕跨乙状窦入路”（petro-occipital transsigmoid approach，POTS），采用迷路后、迷路下联合枕下开颅，离断乙状窦，通过后方视角处理颈静脉球，避免了Fisch A入路对外耳道和面神经的有创处理，且可利用乙状窦后视角加强对硬膜内肿瘤的处理，主要用于颈静脉孔区鞘瘤和小型球瘤。因此，该入路的初衷，针对的并非听神经瘤或其他CPA肿瘤，不同于所有前文所述的岩枕跨乙状窦联合入路（详见《前世今生：颈静脉孔区入路（中篇）》）。

图47、Sanna团队的POTS

Sanna（1994，1996，1998）^[125-128]：提出“改良经耳蜗入路体系”（system of the modified transcochlear approach），从1986年开始，在House标准版经耳蜗入路的基础上，联合以下四种入路，处理硬膜内或硬膜外或硬膜内外穿通病变（需要分期），形成ENT侧颅底入路的“大杂烩”。A型（基础版），联合了Fisch A入路，其实只是其中的岩骨次全切、鼓骨切除、颞下颌关节前移位、显露岩骨段颈内动脉垂直段和水平段、面神经后移位（强调从REZ区到茎乳孔段的全程后移位，其中内听道段连同硬膜一起）等步骤，而非Fisch A入路原本显露颈静脉孔区的初衷，主要目标是更广阔地暴露岩尖和中斜坡附近的硬膜内病变；B型，在A型基础上向前扩展，联合Fisch B入路，将颞下窝下压，离断下颌动脉，扩展至咽旁间隙、颈内动脉破裂孔段，更利于硬膜内外穿通病变；C型，在A型基础上向上扩展，联合上文Thedinger（1992）的颞下经天幕扩展，处理幕上病变；D型，在A型基础上向下扩展，联合上述POTS入路，切除乙状窦和颈静脉球，必要时磨除枕髁外侧部（经髁经颈静脉结节扩展”（transcondylar-transtubercular extension），Sanna团队于2014年进一步详细阐述^[129]，详见《前世今生：颈静脉孔区入路（下篇）》），处理累及下斜坡、颈静脉孔、颅颈交界区的病变。在1998年的66例报道中，A型53例，B型8例，C型2例，D型3例，然而在文末的评论中，神外颅底代表性人物Sekhar教授认为，该系列中的所有病例都不需要使用上述如此复杂且巨创的入路而是可以通过更为简洁的入路来完成。在Sanna教授此后出版的一些列著作中，也很少看到B、C、D型，而是仅仅展示A型。

图48、Sanna团队的改良经迷路入路体系

Naguib（1994）^[54]：Sanna团队报道“扩大经迷路入路”（enlarged translabyrinthine approach，ETLA）切除53例大型听瘤（直径2.6~6cm），1989年开始应用该入路。具体的扩大措施包括，皮瓣牵开采用缝线而非撑开器，骨窗达乙状窦后2-3cm，乙状窦和中颅底表面骨质完全去除以便动态牵开，内听道周围骨质的去除范围从180°扩展到270°，颈静脉球完全显露并下压^[130]，硬膜瓣保护小脑，通过这些措施来增加传统经迷路入路的显露。其实上述部分步骤在1964年House首次描述经迷路入路之后，已有文献陆续表述，而该报道是对这些技术及其结果的集中阐述。2004年^[131]，Sanna团队报道了1987~2001年间ETLA切除167例大听瘤（大于3cm）的结果。

Sanna（1996，2003，2004）^{[132, 133]}：提出扩大经迷路入路的“经岩尖扩展”（transapical extension），从1996年开始，在ETLA将内听道270°显露的基础上，继续磨除内听道上壁和下壁，进一步增加内听道全长的显露范围，达300~320°时为I型经岩尖扩展，下壁和上壁的磨除可分别增加桥前池、基底动脉、外展神经和Meckel囊的显露，用于向前方生长的巨大听瘤；将内听道硬膜及其内容物向下移位，继续磨除内听道前壁360°暴露时为II型经岩尖扩展，用于累及内听道及其前方的岩骨后壁脑膜瘤。需注意，经岩尖扩展对岩尖的暴露和操作空间仍不及经耳蜗入路宽广和直接，仍须隔着面神经进行操作，因此对于更为前方起源的岩斜区肿瘤，Sanna仍主张使用改良经耳蜗入路。2011年^[134]、2012年^[135]，Sanna团队报道了1987~2009年间用此扩展入路切除听瘤的结果。

图49、Sanna团队的扩大经迷路入路及经岩尖扩展

Sanna教授的上述各种入路体系可详见于其专著《Atlas of Microsurgery of the Lateral Skull Base.2ed》（2008）、《Atlas of Acoustic Neurinoma Microsurgery》（2011）、《The Temporal Bone-Anatomical Dissection and Surgical Approaches》（2018）和汤文龙老师的《颞骨解剖与手术径路图谱》（2018）。

最后再来看看Fisch和House两家对各自提出的经典入路的技术改进和病例报道。

House团队（1992，1997，2016）^[136-138]：细述了House团队经迷路入路切除听瘤的步骤细节，较之最初版，强调了乙状窦后骨窗对牵拉乙状窦实现后外侧视角的重要性；对于大型肿瘤，骨窗应向上扩大至颞骨鳞部；细化了完壁式乳突切除术、迷路切除术、内听道显露的步骤；从水平半规管到后半规管，后半规管壶腹定位内听道下界，位于上半规管拱桥内的弓状上动脉定位内听道上界；面神经管乳突段为术野的前界，应尽可能轮廓化；半规管磨除后开放前庭，显露前庭上、单孔和前庭下神经；从内听道底向内听道口轮廓化内听道，实现至少270°暴露，已达到了Sanna的ETLA标准；向下以蜗导水管为界限，高位颈静脉球应予以充分轮廓化而保留薄层骨质，并不主张Sanna的完全暴露后下压；向上注意内听道段和迷路段面神经的保护；在内听道显露完成之前，强调保留覆盖于后颅窝、中颅窝和乙状窦表面的薄层骨板（Bill's island，由William Hitselberger命名），有利于防止磨钻损伤；内听道硬膜的切开位于前庭下神经处，以保护面神经；肿瘤分块切除瘤内减压后，细化了内听道底和内听道口的面神经分离和保护的策略，强调内听道底面神经与前庭上神经之间的恒定分界（Bill's bar定位）是经迷路入路的最大优势之一，而内听道口附近黏连最为紧密之处肿瘤剥离的方向应避免向前和向内以免牵拉面神经。术闭时去除砧骨，肌肉和筋膜封堵咽鼓管和鼓室，脂肪填塞乳突腔，钛板修补乳突皮质。House团队40年间进行超过6500例听瘤手术，对于大型听瘤（大于2.5cm），从2001年开始手术理念发生变化，全切者术后面神经HB I-II级为77%，次全切者可达97%，因此主张保护面神经功能而不强求全切。

图50、House经迷路入路的更新，左：关键步骤；右：处理低位中颅窝、前置乙状窦、高位颈静脉球的方法

Fisch团队（1993，2016）^{[139, 140]}：对经耳囊入路进行改进和报道。术式方面，保留乳突皮质骨以便于解剖复位；自1988年起强调了对迷路段面神经管的提前减压（unroofing），以减少切瘤过程中牵拉操作对这段最易受卡压的面神经的影响，这类似于神外对视神经孔附近肿瘤提倡先行视神经管减压的原理一样。报道1979~1990年间147例经耳囊入路听瘤病例（直径1~2.5cm），面神经解剖保留率94.6%，2年随访面神经功能完全恢复率达70%。

图51、Fisch经耳囊入路的更新，左上：与经迷路入路的关键区别

Friedman和Brackmann（1999）^[141]：House团队对初始版经耳蜗入路进行向前方的扩展，即将原先的完壁式乳突切除术改为开放式乳突切除术加外耳道盲袋封闭（颞骨气房不要求全部清除），或进一步联合Fisch岩骨次全切，从而增加了面神经前方的显露和操作空间，并确保术后无脑脊液漏，其实这在上述Thedinger（1992）的报道内已有提及，另外也简单提及了联合颞下经天幕的扩展。该入路成为此后House团队经耳蜗入路的主要形式。Angeli（2001）^[142]和De la Cruz（2009^）[143]先后总结了House团队1985~1995的24例和1995~2007的40例岩斜区肿瘤，主要采用了经耳蜗入路和经耳囊入路，以及少数与Fisch颞下窝入路或中颅窝入路的联合，认为经耳囊入路对于听瘤的作用并不显著，而适合用来切除小型的岩斜区肿瘤以及一些累及耳囊的鞘瘤，术中必要时也可将经耳囊入路转换为经耳蜗入路^[144]。

图52、House经耳蜗入路的更新

综上，ENT显微侧颅底入路体系围绕耳囊（otic capsule），可归结为^[145]：

1、经耳囊（transcapsular）入路：经迷路入路、经耳蜗入路、经耳囊入路

2、耳囊后（retrocapsular）入路：乙状窦后入路、迷路后入路

3、耳囊上（supracapsular）入路：中颅窝入路、扩大中颅窝入路

4、耳囊下（infracapsular）入路：颞下窝入路A型

5、耳囊前（precapsular）入路：颞下窝入路B型、C型、D型

图53、ENT侧颅底入路体系分类

近来，内镜扩大经鼻入路和耳内镜经外耳道入路处理侧颅底病变均已逐渐兴起^{[146, 147]}，视角和理念完全不同于上述传统显微侧颅底入路，在此不作讨论。

参考文献

49. House, W.F., Surgical exposure of the internal auditory canal and its contents through the middle, cranial fossa. Laryngoscope, 1961. 71: p. 1363-85.

50. Kurze, T. and J.B. Doyle, Jr., Extradural intracranial (middle fossa) approach to the internal auditory canal. J Neurosurg, 1962. 19: p. 1033-7.

51. House, W.F., Middle Cranial Fossa Approach to the Petrous Pyramid. Report of 50 Cases. Arch Otolaryngol, 1963. 78: p. 460-9.

52. House, W.F., Transtemporal Bone Microsurgical Removal of Acoustic Neuromas. Evolution of Transtemporal Bone Removal of Acoustic Tumors. Arch Otolaryngol, 1964. 80: p. 731-42.

53. Pulec, J.L., Total decompression of the facial nerve. Laryngoscope, 1966. 76(6): p. 1015-28.

54. Naguib, M.B., et al., The enlarged translabyrinthine approach for removal of large vestibular schwannomas. J Laryngol Otol, 1994. 108(7): p. 545-50.

55. Quinones-Hinojosa, A., E.F. Chang, and M.T. Lawton, The extended retrosigmoid approach: an alternative to radical cranial base approaches for posterior fossa lesions. Neurosurgery, 2006. 58(4 Suppl 2): p. ONS-208-14; discussion ONS-214.

56. Montgomery, W.W., R.G. Ojemann, and A.D. Weiss, Suboccipital-translabyrinthine approach for acoustic neuroma. Arch Otolaryngol, 1966. 83(6): p. 566-9.

57. Glasscock, M.E., 3rd, Surgical techniques for the removal of acoustic tumors. A system of operations. Arch Otolaryngol, 1968. 88(6): p. 618-27.

58. Glasscock, M.E., 3rd, Middle fossa approach to the temporal bone. An otologic frontier. Arch Otolaryngol, 1969. 90(1): p. 15-27.

59. Fisch, U., [Transtemporal extralabyrinthine surgery of the internal auditory canal]. Arch Klin Exp Ohren Nasen Kehlkopfheilkd, 1969. 194(2): p. 232-43.

60. Fisch, U., Transtemporal surgery of the internal auditory canal. Report of 92 cases, technique, indications and results. Adv Otorhinolaryngol, 1970. 17: p. 203-40.

61. Fisch, U., Transtemporal supralabyrinthine (middle cranial fossa) vestibular neurectomy: a review of the last 100 cases. Skull Base Surg, 1996. 6(4): p. 221-5.

62. Linder, T.E., et al., The Transtemporal Supralabyrinthine Approach: A Minimal Morbidity Access to the Internal Auditory Canal. Operative Techniques in Neurosurgery, 1999. 2(1): p. 18-27.

63. Garcia-Ibanez, E. and J.L. Garcia-Ibanez, Middle fossa vestibular neurectomy: a report of 373 cases. Otolaryngol Head Neck Surg, 1980. 88(4): p. 486-90.

64. Bochenek, Z. and A. Kukwa, An extended approach through the middle cranial fossa to the internal auditory meatus and the cerebello-pontine angle. Acta Otolaryngol, 1975. 80(5-6): p. 410-4.

65. Kanzaki, J., et al., A modified extended middle cranial fossa approach for acoustic tumors. Arch Otorhinolaryngol, 1977. 217(1): p. 119-21.

66. Kanzaki, J., R. Shiobara, and S. Toya, Classification of the extended middle cranial fossa approach. Acta Otolaryngol Suppl, 1991. 487: p. 6-16.

67. Shiobara, R., et al., A modified extended middle cranial fossa approach for acoustic nerve tumors. Results of 125 operations. J Neurosurg, 1988. 68(3): p. 358-65.

68. Kanzaki, J., R. Shiobara, and S. Toya, Acoustic neuroma surgery. Translabyrinthine-transtentorial approach via the middle cranial fossa. Arch Otorhinolaryngol, 1980. 229(3-4): p. 261-9.

69. Shiobara, R., et al., Extended middle cranial fossa approach for vestibular schwannoma: technical note and surgical results of 896 operations. Prog Neurol Surg, 2008. 21: p. 65-72.

70. Wigand, M.E., et al., The enlarged transtemporal approach to the cerebello-pontine angle. Technique and indications. Acta Otorhinolaryngol Ital, 1982. 2: p. 571-582.

71. Wigand, M.E., T. Haid, and M. Berg, The enlarged middle cranial fossa approach for surgery of the temporal bone and of the cerebellopontine angle. Arch Otorhinolaryngol, 1989. 246(5): p. 299-302.

72. Gjuric, M., M.E. Wigand, and S.R. Wolf, Enlarged middle fossa vestibular schwannoma surgery: experience with 735 cases. Otol Neurotol, 2001. 22(2): p. 223-30; discussion 230-1.

73. House, W.F., W.E. Hitselberger, and K.L. Horn, The middle fossa transpetrous approach to the anterior-superior cerebellopontine angle. Am J Otol, 1986. 7(1): p. 1-4.

74. Hitselberger, W.E., et al., The middle fossa transpetrous approach for petroclival meningiomas. Skull Base Surg, 1993. 3(3): p. 130-5.

75. Arriaga, M.A., D.E. Brackmann, and W.E. Hitselberger, Extended middle fossa resection of petroclival and cavernous sinus neoplasms. Laryngoscope, 1993. 103(6): p. 693-8.

76. Aristegui, M., et al., Surgical anatomy of the extended middle cranial fossa approach. Skull Base Surg, 1994. 4(4): p. 181-8.

77. Naguib, M.B., et al., Surgical anatomy of the petrous apex as it relates to the enlarged middle cranial fossa approaches. Otolaryngol Head Neck Surg, 1994. 111(4): p. 488-93.

78. Shen, T., et al., The evolution of surgical approaches for posterior fossa meningiomas. Otol Neurotol, 2004. 25(3): p. 394-7.

79. Arriaga, M., et al., Selection of surgical approaches for meningiomas affecting the temporal bone. Otolaryngol Head Neck Surg, 1992. 107(6 Pt 1): p. 738-44.

80. Friedman, R.A. and K.A. Aaron, Extended Middle Cranial Fossa Approach, in Otologic Surgery, D.E. Brackmann, C. Shelton, and M.A. Arriaga, Editors. 2016, Elsevier. p. 567-572.

81. Brackmann, D.E., J.R. House, 3rd, and W.E. Hitselberger, Technical modifications to the middle fossa craniotomy approach in removal of acoustic neuromas. Am J Otol, 1994. 15(5): p. 614-9.

82. Shelton, C., D.E. Brackmann, and W.F. House, Middle Fossa Approach, in Otologic Surgery, D.E. Brackmann, C. Shelton, and M.A. Arriaga, Editors. 2016, Elsevier. p. 512-519.

83. Shelton, C., et al., Middle fossa acoustic tumor surgery: results in 106 cases. Laryngoscope, 1989. 99(4): p. 405-8.

84. House, W.F. and C. Shelton, Middle fossa approach for acoustic tumor removal. Otolaryngol Clin North Am, 1992. 25(2): p. 347-59.

85. Slattery, W.H., 3rd, D.E. Brackmann, and W. Hitselberger, Middle fossa approach for hearing preservation with acoustic neuromas. Am J Otol, 1997. 18(5): p. 596-601.

86. Brackmann, D.E., et al., Prognostic factors for hearing preservation in vestibular schwannoma surgery. Am J Otol, 2000. 21(3): p. 417-24.

87. Pulec, J.L., Translabyrinthine Section of the Eighth Cranial Nerve. Otolaryngol Clin North Am, 1968. 1(2): p. 563-568.

88. Hitselberger, W.E. and J.L. Pulec, Trigeminal nerve (posterior root) retrolabyrinthine selective section. Operative procedure for intractable pain. Arch Otolaryngol, 1972. 96(5): p. 412-5.

89. Brackmann, D.E. and W.E. Hitselberger, Retrolabyrinthine approach: technique and newer indications. Laryngoscope, 1978. 88(2 Pt 1): p. 286-97.

90. Silverstein, H., Transmeatal labyrinthectomy with and without cochleovestibular neurectomy. Laryngoscope, 1976. 86(12): p. 1777-91.

91. Silverstein, H., et al., An evolution of approach in vestibular neurectomy. Otolaryngol Head Neck Surg, 1990. 102(4): p. 374-81.

92. Oppel, F. and G. Mulch, Selective trigeminal root section via an endoscopic transpyramidal retrolabyrinthine approach. Acta Neurochir Suppl (Wien), 1979. 28(2): p. 565-71.

93. Oppel, F. and M. Handrock, Endoscopic section of the vestibular nerve by transpyramidal retrolabyrinthine approach in Meniere's disease. Adv Otorhinolaryngol, 1984. 34: p. 234-41.

94. Darrouzet, V., et al., The widened retrolabyrinthe approach: a new concept in acoustic neuroma surgery. J Neurosurg, 1997. 86(5): p. 812-21.

95. Fisch, U. and E. Esslen, Total intratemporal exposure of the facial nerve. Pathologic findings in Bell's palsy. Arch Otolaryngol, 1972. 95(4): p. 335-41.

96. Salaverry, M.A., Transattical approach. A technique variation for total decompression of the facial nerve. Rev Bras Otorhinolaringol, 1974(40): p. 262-264.

97. Yanagihara, N., et al., Transmastoid decompression of the facial nerve in Bell's palsy. Arch Otolaryngol, 1979. 105(9): p. 530-4.

98. May, M., Total facial nerve exploration: transmastoid, extralabyrinthine, and subtemporal indications and results. Laryngoscope, 1979. 89(6 Pt 1): p. 906-17.

99. Inagaki, A., M. Takahashi, and S. Murakami, Facial and hearing outcomes in transmastoid nerve decompression for Bell's palsy, with preservation of the ossicular chain. Clin Otolaryngol, 2021. 46(2): p. 325-331.

100. Gacek, R.R., Mastoid and middle ear cavity obliteration for control of otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1976. 85(3 pt 1): p. 305-9.

101. Bartels, L.J. and J.L. Sheehy, Total obliteration of the mastoid, middle ear, and external auditory canal. A review of 27 cases. Laryngoscope, 1981. 91(7): p. 1100-8.

102. Coker, N.J., H.A. Jenkins, and U. Fisch, Obliteration of the middle ear and mastoid cleft in subtotal petrosectomy: indications, technique, and results. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1986. 95(1 Pt 1): p. 5-11.

103. Prasad, S.C., et al., Subtotal petrosectomy: Surgical technique, indications, outcomes, and comprehensive review of literature. Laryngoscope, 2017.

104. House, W.F. and W.E. Hitselberger, The transcochlear approach to the skull base. Arch Otolaryngol, 1976. 102(6): p. 334-42.

105. House, W.F., A. De la Cruz, and W.E. Hitselberger, Surgery of the skull base: transcochlear approach to the petrous apex and clivus. Otolaryngology, 1978. 86(5): p. ORL-770-9.

106. Fisch, U., Infratemporal fossa approach for extensive tumors of the temporal bone and base of the skull., in Neurological Surgery of the Ear, H. Silverstein and H. Norrell, Editors. 1977, Aesculapius: Birmingham, AL. p. 34-53.

107. Fisch, U., Infratemporal fossa approach to tumours of the temporal bone and base of the skull. J Laryngol Otol, 1978. 92(11): p. 949-67.

108. Fisch, U. and D. Mattox, Microsurgery of the Skull Base. 1988, Stuttgart and New York: Georg Thieme;.

109. Shotton, J.C., R. Kuhwoede, and U. Fisch, Mesenchymal tumors of the skull base with particular reference to surgical management and outcome. Skull Base Surg, 1992. 2(2): p. 112-7.

110. Sekhar, L.N., V.L. Schramm, Jr., and N.F. Jones, Subtemporal-preauricular infratemporal fossa approach to large lateral and posterior cranial base neoplasms. J Neurosurg, 1987. 67(4): p. 488-99.

111. Jenkins, H.A. and U. Fisch, The transotic approach to resection of difficult acoustic tumors of the cerebellopontine angle. Am J Otol, 1980. 2(2): p. 70-6.

112. Gantz, B.J. and U. Fisch, Modified transotic approach to the cerebellopontile angle. Arch Otolaryngol, 1983. 109(4): p. 252-6.

113. Browne, J.D. and U. Fisch, Transotic approach to the cerebellopontine angle. Otolaryngol Clin North Am, 1992. 25(2): p. 331-46.

114. Pellet, W., M. Cannoni, and A. Pech, The widened transcochlear approach to jugular foramen tumors. J Neurosurg, 1988. 69(6): p. 887-94.

115. Horn, K.L., et al., The modified transcochlear approach to the cerebellopontine angle. Otolaryngol Head Neck Surg, 1991. 104(1): p. 37-41.

116. Canalis, R.F., et al., Extended retrolabyrinthine transtentorial approach to petroclival lesions. Laryngoscope, 1991. 101(1 Pt 1): p. 6-13.

117. King, W.A., et al., The petrosal approach with hearing preservation. J Neurosurg, 1993. 79(4): p. 508-14.

118. McElveen, J.T., Jr., et al., Modifying the translabyrinthine approach to preserve hearing during acoustic tumour surgery. J Laryngol Otol, 1991. 105(1): p. 34-7.

119. Canalis, R.F., et al., Surgical trauma to the lateral semicircular canal with preservation of hearing. Laryngoscope, 1987. 97(5): p. 575-81.

120. Molony, T.B., et al., Extended middle fossa and retrolabyrinthine approaches in acoustic neuroma surgery: case reports. Am J Otol, 1992. 13(4): p. 360-3.

121. Leonetti, J.P., O.H. Reichman, and P.G. Smith, Additional exposure during translabyrinthine surgery. Laryngoscope, 1992. 102(2): p. 213-6.

122. Thedinger, B.A., M.E. Glasscock, 3rd, and R.A. Cueva, Transcochlear transtentorial approach for removal of large cerebellopontine angle meningiomas. Am J Otol, 1992. 13(5): p. 408-15.

123. Oghalai, J.S. and R.K. Jackler, Anatomy of the combined retrolabyrinthine-middle fossa craniotomy. Neurosurg Focus, 2003. 14(6): p. e8.

124. Mazzoni, A. and M. Sanna, A posterolateral approach to the skull base: the petro-occipital transsigmoid approach. Skull Base Surg, 1995. 5(3): p. 157-67.

125. Sanna, M., et al., Lateral approaches to the median skull base through the petrous bone: the system of the modified transcochlear approach. J Laryngol Otol, 1994. 108(12): p. 1036-44.

126. Sanna, M., A. Mazzoni, and R. Gamoletti, The system of the modified transcochlear approaches to the petroclival area and the prepontine cistern. Skull Base Surg, 1996. 6(4): p. 237-48.

127. Sanna, M., et al., The system of the modified transcochlear approach: a lateral avenue to the central skull base. Am J Otol, 1998. 19(1): p. 88-97; discussion 97-8.

128. Saleh, E.A., et al., Posterior fossa meningioma: surgical strategy. Skull Base Surg, 1994. 4(4): p. 202-12.

129. Sanna, M., et al., Infratemporal fossa approach type a with transcondylar-transtubercular extension for Fisch type C2 to C4 tympanojugular paragangliomas. Head Neck, 2014. 36(11): p. 1581-8.

130. Saleh, E.A., et al., Management of the high jugular bulb in the translabyrinthine approach. Otolaryngol Head Neck Surg, 1994. 110(4): p. 397-9.

131. Sanna, M., et al., Enlarged translabyrinthine approach for the management of large and giant acoustic neuromas: a report of 175 consecutive cases. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2004. 113(4): p. 319-28.

132. Sanna, M., et al., Transapical extension in difficult cerebellopontine angle tumours: preliminary report. J Laryngol Otol, 2003. 117(10): p. 788-92.

133. Sanna, M., et al., Transapical extension in difficult cerebellopontine angle tumors. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2004. 113(8): p. 676-82.

134. Angeli, R.D., et al., Enlarged translabyrinthine approach with transapical extension in the management of giant vestibular schwannomas: personal experience and review of literature. Otol Neurotol, 2011. 32(1): p. 125-31.

135. Ben Ammar, M., et al., Surgical results and technical refinements in translabyrinthine excision of vestibular schwannomas: the Gruppo Otologico experience. Neurosurgery, 2012. 70(6): p. 1481-91; discussion 1491.

136. Brackmann, D.E. and J.D. Green, Translabyrinthine approach for acoustic tumor removal. Otolaryngol Clin North Am, 1992. 25(2): p. 311-29.

137. Friedman, R.A., et al., Management of the contracted mastoid in the translabyrinthine removal of acoustic neuroma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997. 123(3): p. 342-4.

138. Goddard, J.C., T.R. McRackan, and J.W. House, Translabyrinthine Approach, in Otologic Surgery, D.E. Brackmann, C. Shelton, and M.A. Arriaga, Editors. 2016, Elsevier. p. 520-530.

139. Chen, J.M. and U. Fisch, The transotic approach in acoustic neuroma surgery. J Otolaryngol, 1993. 22(5): p. 331-6.

140. Kuthubutheen, J. and J.M. Chen, Transotic Approach, in Otologic Surgery, D.E. Brackmann, C. Shelton, and M.A. Arriaga, Editors. 2016, Elsevier. p. 548-556.

141. Friedman, R.A. and D.E. Brackmann, Transcochlear Approach. Operative Techniques in Neurosurgery, 1999. 2(1): p. 39-45.

142. Angeli, S.I., A. De la Cruz, and W. Hitselberger, The transcochlear approach revisited. Otol Neurotol, 2001. 22(5): p. 690-5.

143. De la Cruz, A. and K.B. Teufert, Transcochlear approach to cerebellopontine angle and clivus lesions: indications, results, and complications. Otol Neurotol, 2009. 30(3): p. 373-80.

144. Goddard, J.C. and T.R. McRackan, Transcochlear Approach to Cerebellopontine Angle Lesions, in Otologic Surgery, D.E. Brackmann, C. Shelton, and M.A. Arriaga, Editors. 2016, Elsevier. p. 557-566.

145. Arriaga, M.A., Overview of Transtemporal Skull Base Surgery, in Otologic Surgery, D.E. Brackmann, C. Shelton, and M.A. Arriaga, Editors. 2016, Elsevier. p. 458-460.

146. Marchioni, D., et al., Endoscopic transcanal corridors to the lateral skull base: Initial experiences. Laryngoscope, 2015. 125 Suppl 5: p. S1-13.

相关阅读：

前世今生：经岩骨入路（三）

前世今生：经岩骨入路（四）

前世今生：经岩骨入路（五）

-END-

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。