OCIN CASES
教学病例-3
点评专家：刘建民
本期术者：戴冬伟、张永鑫
题目：
自制套索抓捕器取出逃逸弹簧圈
Retreval of a migrated coil with a handmade microwire-snare device
摘要：
62岁，女性，因“突发剧烈头痛伴呕吐1天”入院，诊断为右侧后交通破裂动脉瘤，术中采用单纯弹簧圈填塞过程中出现弹簧圈逃逸至A1近端，术中采用自制套索抓捕器将逃逸弹簧圈取出体外。
A sixty-two years old female with the chief complaint of severe headache and vomiting for 1 day was diagnosed with the right ruptured aneurysm at the posterior communicating artery. During the procedure with coiling, a coil escape to A1 segment. So we used a handmade microwire-snare device to retrieve the migrated coil.
KEY WORDS： aneurysm; escape; coils; a handmade microwire-snare device
·弹簧圈突出及逃逸是颅内动脉瘤血管内治疗中的并发症之一，突出或逃逸的主要原因有：
①动脉瘤栓塞策略选择不当，没有选择合适的辅助技术。
②弹簧圈选择不当，选择过大弹簧圈易导致填塞困难或突入载瘤动脉内；而在瘤颈口选择过小弹簧圈，在不能很好与之前填塞弹簧圈缠绕情况下，容易发生成“篮”不稳及弹簧圈逃逸。
③未能选择合适的工作角度清晰显示瘤颈及载瘤动脉的关系。
·当出现弹簧圈突出及逃逸时，解决的方法包括：
①通过支架压住弹簧圈，保持血管通畅；
②采用自制抓捕器或者取栓器将弹簧圈取出。本例患者为破裂动脉瘤，当出现弹簧圈逃逸后，术者采用自制套索抓捕器将逃逸弹簧圈取出，现报道如下：
病例简介
患者介绍
性别：女
年龄：62岁
主诉：右侧上眼皮下垂半月，突发头痛伴呕吐1天。
查体：神志清，颈项强直，H-H2级，右侧上睑下垂，瞳孔等大同圆，光反射灵敏，病理征阴性。
病史简介
既往史：胃十二指肠溃疡伴出血病史；子宫肌瘤手术史。
术前检查
头颅CT提示鞍上池、环池、右侧裂广泛蛛网膜下腔出血。DSA明确诊断右侧后交通动脉瘤。
初步诊断
自发性蛛网膜下腔出血：右侧后交通动脉瘤；右侧动眼神经麻痹。
术前影像学检查结果
急诊头颅CT：广泛蛛网膜下腔出血，鞍上池、环池、右侧侧裂积血较多。
DSA提示右侧后交通动脉瘤，瘤体呈长条状。
造影评估-脑血管造影
动脉瘤及载瘤动脉测量值：最大径5.20mm，瘤颈宽2.89mm，近端载瘤动脉直径3.77mm。
可见粗大后交通动脉从瘤颈部发出。
左侧颈内动脉及左椎动脉造影：左侧P1段缺如，血流量分布提示双侧胚胎型大脑后动脉。
左侧颈内动脉造影：胚胎型大脑后动脉。
工作角度造影
治疗方案
考虑患者为急性破裂后交通动脉瘤且蛛网膜下腔出血量较大，结合既往胃溃疡大出血病史，急性期最好避免使用支架辅助技术。可以考虑单纯栓塞或双微导管、球囊辅助等技术下弹簧圈栓塞，拟用成篮圈保留粗大后交通动脉的前提下栓塞动脉瘤，尤其是保证破裂点不显影，再者希望远期改善动眼麻痹症状。
90cm Neuro Max 长鞘
6F 105cm Navien
弹簧圈微导管Headway 17
球囊Scepter C 4.0/15
0. 014 inch微导丝（Traxcess 14）
Axium Prime 4 /12（圈套器取出）；Axium Nylon 4/8 3/6 3/6 2/6 2/4
Proline缝线（2-0）
治疗过程
1. 建立通路后，Scepter C 4.0/15球囊导管在Traxcess 14微导丝辅助下超选跨越动脉瘤瘤颈，微导管“C”形塑型后超选入动脉瘤内，球囊打起封住瘤颈后选用一枚Axium Prime 4 /12的弹簧圈成篮，泻球囊后造影确认弹簧圈成篮尚可，遂解脱弹簧圈。准备填入第二枚圈时发现首圈尾袢突入载瘤动脉，顺颈内动脉血流冲击后连带更多袢突入载瘤动脉，甚至有袢突入至A1近端，在发现弹簧圈逃逸后，立刻部分充盈球囊限制住弹簧圈不再进一步逃逸。
2. 手工制作套索抓捕器
制作方法：Traxcess微导丝头端柔软的部分反折后用Proline线固定在Headway微导管近端，Proline缝线在头端靠近金属marker区域行两处打结固定，打结需松紧适度，既要保证将Traxcess微导丝头端固定住，又要允许Traxcess导丝在微导管里可以自由伸缩活动。
3. 对侧股动脉穿刺，第二根指引导管6F Envoy上至右侧颈内动脉岩骨段，然后利用套索抓捕器对逃逸的弹簧圈进行抓捕。
4. 利用抓捕套索通过2次尝试，成功把弹簧圈拉入Envoy内，整体取出至体外。
5. 继续利用球囊辅助栓塞，成篮策略有所调整，采用“钱堆”法把Axium Nylon由远及近填塞。
6. 栓塞至瘤颈时在瘤颈处给后交通动脉留出通道，泻球囊弹簧圈稳定。
术后情况
动脉瘤不显影，后交通动脉通畅。
术后正侧位造影
随访和预后
术后15个月造影：动脉瘤不显影，后交通动脉保持通畅，继续随访。
讨论
1、弹簧圈突出及逃逸是颅内动脉瘤血管内治疗中的并发症之一。
2、预防的主要措施：
①利用三维重建DSA图像，准确显示瘤颈和载瘤血管的关系及最佳工作角度，并仔细测量动脉瘤的大小及形态，根据动脉瘤形态和大小，选择合适的弹簧圈及栓塞策略。
②栓塞过程中注意调整微导管位置，使新填入的弹簧圈与先前的弹簧圈紧密缠绕。
③在最大放大倍数下透视观察收尾时弹簧圈填塞过程，弹簧圈填塞完毕后造影确认弹簧圈与血管关系后再解脱。
④在支架辅助栓塞的过程中，尽可能选用支架后释放或半释放技术。
⑤使用球囊辅助栓塞技术中，应在路径图下泄球囊判断弹簧圈稳定性再决定是否解脱。
3、当本例出现弹簧圈突出及逃逸时，因为是破裂动脉瘤，不适宜采用支架压住弹簧圈，因此采用自制抓捕器或者取栓器将弹簧圈取出。
自制套索抓捕器是应对术中弹簧圈逃逸的有效方法之一。
弹簧圈突出及逃逸是弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤中的常见并发症，发生率约4.2%，但多数患者不会引起明显症状。弹簧圈逃逸主要发生在宽颈动脉瘤的弹簧圈栓塞治疗，以单纯栓塞及球囊辅助治疗时多见，也有支架辅助治疗下发生的案例；通常发生于术中，但也有迟发性的弹簧圈逃逸的报道。
而对于弹簧圈逃逸，可采取以下的处理措施：
（1）应用抓捕器或完全可回收自膨胀颅内专用支架将逃逸的弹簧圈取出。
（2）在取出困难的情况下，可应用支架将弹簧圈固定在血管壁以保持血管通畅。
（3）若弹簧圈逃逸到较远端分支，抓捕器或支架无法到达时，可暂予观察血流情况，如果不影响血流可结束手术；如影响血流，可以应用微导管和微导丝将弹簧圈推至更远、更细小的分支，减少血流受影响的范围；术后均予抗血小板治疗。
（4）重要的血管堵塞无法通过血管内方法取出弹簧圈的情况下也可尝试采用外科手术切开血管取出弹簧圈。
自制套索方法是最简便易行的一种方法，在临床应用广泛。自制套索不增加患者医疗费用，且安全快捷，操作过程中要注意把微导管上的结打的恰到好处，松紧适度。过紧会导致微导丝无法选择调整，过松可能导致丝线节脱落造成新的栓塞。
本例患者在处理过程中，迅速而得当，虽然发生了弹簧圈突出及逃逸，但是由于处理迅速，并未形成血栓造成缺血并发症，这与长期的经验和训练密不可分。
参考文献：
点评专家简介
刘建民
海军军医大学附属长海医院
主任医师，教授，博导
脑血管病中心主任，全军脑血管病研究所所长
国家卫健委脑卒中防治工程专家委员会秘书长
国家卒中中心管理专家委员会副主任
中国卒中专科联盟副主席
国家“百万减残工程”南方办公室主任
中国医师协会介入医师分会副会长
中国医师协会神经外科医师分会常务委员
中华医学会神经外科分会常务委员
全军神经外科专业委员会副主任委员
世界神经介入大会（WLNC）执委
2011世界颅内支架大会（ICS）主席
2016/2021 WLNC主席
东亚神经介入大会（EACoN）主席
脑医汇-神介资讯主编
术者简介
戴冬伟
海军军医大学附属长海医院
脑血管病中心副主任医师，副教授，硕士生导师
吴阶平医学基金会脑卒中专业委员会总干事
国家卫健委脑防委缺血性卒中外科专业委员会委员
中国抗衰老促进会神经系统疾病专委会秘书长
上海市社会医疗机构协会神经外科分会常委
张永鑫
海军军医大学附属长海医院
博士，讲师，OCIN影像核心实验室秘书长
主研方向为缺血性脑血管病的临床和基础研究，发表SCI论文18篇，代表性论著发表于《新英格兰医学杂志》，获得省部级一等奖1项
OCIN CASES主编：刘建民教授
执行主编：赵开军教授
编辑制作：脑医汇-神介资讯
