2022年02月25日发布 | 3482阅读

前世今生:经岩骨入路(一)

唐寅达

上海交通大学医学院附属新华医院

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本篇主要内容

一、耳后经乳突入路的诞生

从乳突切开术到鼓室成形术的ENT耳科学分支


二、经迷路入路的萌芽和枕下外侧入路的早期发展

神外和ENT围绕听瘤的CPA早期手术史


三、中颅窝入路的早期历史

三叉神经痛、脑脓肿和眩晕相关的中颅窝入路早期历史


一、耳后经乳突入路的诞生




耳后经乳突的操作是现代颅底外科经岩骨入路的重要初级步骤,但这与其最初的起源和发展已大相径庭。经乳突的手术最初用于挽救急性耳源性脓肿患者的生命,见证了现代耳外科和现代神经外科学的早期历程,并在之后发展出针对慢性中耳炎的鼓室成形术,继续充当耳外科的一大发展主线(另一主线为耳硬化症手术)[1-4]


Galen (130–200 AD):最早建议耳漏(otorrhea)应予以引流。


Pare´(1560):最早提议通过外科切开引流耳漏(法国国王,但只是相传,并未见明确文字记载)。


Riolanus the Younger(1671):最早有文字记载的建议切开乳突引流。


Petit(1774):最早成功进行乳突切开引流脓液,并描述手术过程,但当时并不被广泛接受。



Jasser(1776):为士兵乳突切开引流脓液,并最早将乳突切开滥用于耳聋。


Riolanus the Younger(1700s?):将乳突切开滥用于耳鸣。


1791一位宫廷医师因为乳突切开而并发脑膜炎死亡,乳突切开术的反对意见剧增。



Dezeimeris(1838)、Forget(1849):重新审视并支持乳突切开术。


Wilde(1853):最早提出耳后切口进行乳突皮质骨切开来挽救生命,被称为“Wilde's mastoid incision”,为现代乳突手术的第一步奠定基础,但当时并不被广泛接受。


von Troltsch(1861):支持乳突手术的德国医师,并激励了其学生Hermann Schwartze。



Schwartze和Eysell(1873):第一次科学描述乳突切开术及其适应症,被称为“Schwartze mastoidectomy”、“ simple mastoidectomy”(单纯乳突切开术)、“antrostomy”(鼓窦切开术)、“cortical mastoidectomy”,将原先的乳突切开更进一步,须开放鼓窦(antrum),实现经乳突开放鼓室,以便对鼓室腔进行灌洗。日后,其学生Panse(1904)提出了经迷路入路处理听神经瘤的解剖学设想(见第二章)。



 图1、左:Wilde和耳后切口,右:Schwartze和单纯乳突切开术


急性化脓的处理成功,耳科关注点转向慢性中耳炎和胆脂瘤的处理。


Kessel(1885):第一例耳内切口(endaural)乳突切除术。


Kuster(1888):在simple mastoidectomy基础上去除外耳道后壁,并根据需要可切除中耳腔的全部内容物(镫骨和面神经除外)。


von Bergmann(1889):德国现代神经外科先驱,同时凿除外耳道后壁和上壁(scutum),并将该术式命名为“radical mastoidectomy”(乳突根治术)、“Ku¨ster-Bergmann operation”,可使上鼓室、鼓窦、中耳、外耳道形成同一术腔。


Zaufal(1890):同样最早进行radical mastoidectomy。


Stacke(1890):在Kessel(1885)第一例耳内切口乳突切除术的基础上,提出耳内切口的radical mastoidectomy。并提出外耳道皮瓣技术促进伤口愈合。但耳内切口的术式始终未得到普及,直至Lempert(1938)第一次提出一期耳内切口内耳开窗术(见下文)。


MacEwan(1893)[5]:英国现代神经外科先驱,出版著作,提出MacEwan三角以定位鼓窦,由此处切开乳突以避免乙状窦和面神经损伤,并由此处理颞叶脓肿。


Jansen(1895):进行第一例“labyrinthectomy”(迷路切除术)处理迷路脓肿。


Bondy(1910)[6]:胆脂瘤手术中,针对“attic cholesteatoma, intact ossicles, and intact tympanic membrane, except for the pars flaccida”这类情况,不再做过于激进的radical mastoidectomy,开始有意识地保留残存的鼓膜和听骨链,以保留听力功能,至今仍称为“modified radical mastoidectomy”(改良乳突根治术)。但在当时,普遍认为,至少对于胆脂瘤,仍须进行标准的radical术式。直到Day和Baron(1940s)才将其普及。


Bryant(1904)、Heath(1907):提出与Bondy相似的技术。


图2、上述各位代表性先驱


1930s开始,乳突切开术普及。1928青霉素发明,1940s应用临床,乳突切开术最初的适应症耳漏大部分可保守治疗,减少了乳突切开术在这一适应症上的使用,也使得中耳功能的重建成为了耳科关注的重点。


随着显微外科时代的到来,乳突切开术与鼓室成形术联系在了一起,形成“mastoidectomy with tympanoplasty”(乳突切除术伴鼓室成形术);另外,经乳突入路逐渐成为颅底肿瘤入路的一部分或初级入路(见第四、六章)。


手术显微镜、显微器械和磨钻的使用为现代耳科的发展带来飞跃[7-12]


Nylen(1921):第一次使用单目手术显微镜进行人体手术,治疗慢性中耳炎。


Holmgren(1922):第一次使用双目手术显微镜,并第一次提出多期内耳开窗术治疗耳硬化症。与中耳炎的治疗一样,耳硬化症的治疗,是推动耳科发展的另一条主线。


Grergyay(1923):第一次使用牙科钻替代原先的骨凿和骨槌。


Lempert(1938):改良Holmgren的分期术式,第一次提出一期耳内切口内耳开窗术,耳内切口也因此普及。


Shambaugh(1939):第一次在Lempert术式中使用双目手术显微镜。1951年,第一代蔡司手术显微镜Zeiss OpMi 1问世,Shambaugh最早在美国将蔡司显微镜引入耳科手术。并第一次使用金刚砂钻和持续灌洗吸引器。


图3、上述各位代表性先驱


Wullstein(1951)[2, 13-15]:也是最早使用显微镜的耳科医师之一。在技术上,第一次通过面神经隐窝(facial recess)从乳突进入鼓室以显露圆窗和卵圆窗区域,这在原先simple mastoidectomy通过鼓窦进入上鼓室(attic)的基础上,使操作和观察空间更向下扩展了,使得后来出现的保留外耳道后壁的“intact canal wall”完壁式术式也能显露中耳腔在技术上有了可能。Wullstein和Zollner被公认为1950年代初期最先提出“tympanoplasty”(鼓室成形术)理念和Wullstein-Zollner五分型法,使得中耳乳突手术从原先单纯地去除病变,进化到了去除病变并进行听觉功能重建的时代。在这之前,Berthold(1878)曾提出“myringoplasty”(鼓膜成形术),其他修复中耳功能的技术仅零星报道。Wullstein(1956)又尝试了听骨链的重建,这在之后借助材料学的发展有了很大进展。


Lewis(1956)[16]:同样最早打开面神经隐窝,应用于面神经管减压术。


此时,乳突切开术(mastoidectomy)虽然已可进行鼓室成形术(tympanoplasty)来重建中耳功能,但仍都采用与“radial”或Bondy的“modified radial mastoidectomy”相结合的“canal wall down”开放式术式。


 图4、Wullstein和Zollner提出的面神经隐窝技术和鼓室成形术分型


Rambo(1957,1965)[17, 18]:重提Kisch(1928)[19]的颞肌瓣乳突封堵技术(museuloplasty),采用耳内切口,试图解决开放式术式需终生清理术腔和易感染的缺陷,同时重建中耳听觉传导功能。这也成为日后岩骨次全切(subtotal petrosectomy)的雏形(见第四章)。


图5、颞肌瓣乳突封堵技术,左:Kisch,中、右:Rambo


Jansen(1958)[15]:提出后鼓室切开术(posterior tympanotomy),经乳突从后方暴露上鼓室(posterior atticotomy)、中鼓室(posterior mesotympanotomy)、下鼓室(posterior hypotympanotomy),最先提出了完壁式的combined transmeatal-transmastoid术式。


Sheehy(1958)[3, 20]:与House一起最早提出“intact canal wall mastoidectomy with tympanoplasty”,即采用保留外耳道后壁的“canal wall up”技术处理中耳病变并重建。然而,完壁式术式在当时乃至如今仍遭到质疑,认为难以彻底全切胆脂瘤。


House和Glasscock(1968)[21]:耳后扩大面神经隐窝入路(postauricular extended facial recess approach)处理鼓室球瘤,即切除鼓索,向下进一步扩大面神经隐窝,充分显露下鼓室(详见前世今生:颈静脉孔区入路(上篇))。


 图6、乳突切除术伴鼓室成形术的各种形式


综上,显微外科时代之前,乳突切开术为了挽救化脓性病变而出现。经历了simple mastoidectomy和radical mastoidectomy后,针对慢性中耳炎和胆脂瘤,modified radical mastoidectomy开始主动地保留中耳功能,但尚未涉及重建。显微镜、显微器械、显微技术的发展,使得功能重建与病变祛除相并重,即乳突切除术伴鼓室成形术(mastoidectomy with tympanoplasty)。由此产生的三大争议包括:1、术式是保留外耳道后壁的完壁式(canal wall up)还是去除外耳道后壁的开放式(canal wall down);2.鼓膜成形术所用材料的选择,术式是外置(onlay)还是内置(underlay)技术;3. 听骨链重建术的选材和方式[2-4]。这些已超出本系列讨论的范畴,也请ENT同道们答疑解惑。



二、经迷路入路的萌芽和枕下外侧入路的早期发展




以乳突切开术作为初级入路,后续出现了各种围绕迷路延伸的颅底入路。最早出现的是经迷路入路(translabyrinthine approach),该入路的诞生和发展历程,主要缘于听神经瘤的外科治疗,而这一病种也见证了神经外科最重要的后颅窝入路——枕下外侧入路(lateral suboccipital approach)的诞生和发展[22-25],也即乙状窦后入路(retrosigmoid approach)的前身(见第五章)。


von Bergmann(1890):德国神外先驱,第一次尝试切除CPA肿瘤,但未暴露即死亡,尸检证实为听瘤。也是“乳突根治术”提出者之一(见第一章)。


Sir Charles Balance(1894):英国神外先驱,第一例成功切除并存活的桥小脑角肿瘤(听神经瘤或脑膜瘤),通过posterior fossa craniectomy,分二期完成。1895年进行了历史上第一例面-副神经吻合(详见《前世今生:面瘫外科的术式发展》)。


Annandale(1895):第一例确切的听神经瘤切除。


Krause(1898):德国神外先驱,从三叉神经切断术治疗三叉神经痛的理念出发(见第三章),进行第一例针对耳鸣患者的前庭蜗神经切除术,采取坐位单侧枕下开颅(unilateral suboccipital craniotomy),暴露横窦和乙状窦(已是现代乙状窦后入路的雏形),并第一次利用术中电刺激面神经予以区分,顺利切断前庭蜗神经,但患者术后耳鸣症状并未缓解,且出现后组颅神经症状而死于术后肺炎。围绕耳鸣和眩晕的外科治疗,各种入路纷繁交织(见第三章)。


Woolsey(1904)[27]:详细描述单侧枕下开颅方法,中线外拐倒L形大切口,同侧的枕骨鳞部开颅,向下接近枕骨大孔,向外接近乙状窦。


Horsley(1905):英国现代神经外科先驱的第一例听瘤切除,提倡指抠肿瘤(finger dissection)整块切除肿瘤,术后严重脑梗并发症。


Krause(1906):用单侧枕下开颅成功切除两例听瘤。由于描述详尽,Cushing称此单侧枕下开颅显露CPA的入路称为“Krause入路”。此外,Krause反对上述流行的finger dissection,提倡精细器械分离。尽管如此,其专著中仍有指抠肿瘤的展示。当时CPA肿瘤手术死亡率仍高达84%,CPA被Cushing称作“gloomy corner in neurosurgery”(神外血腥角落)。


图7、左:Horsley,右:Krause和“Krause入路”、指抠肿瘤技术


该时期,即ENT大力发展“radical mastoidectomy”的时期,对迷路解剖也越来越熟悉[22]


Jansen(1895):第一例labyrinthectomy处理化脓。


Lake和Milligan(1903):分别进行第一例针对眩晕的迷路切除术(见第三章)。


Panse(1904):第一次提出去除包括耳蜗在内的整个迷路可处理听神经瘤的解剖学设想,其中还第一次提出了面神经移位的设想,为日后Capps(1952)和Fisch(1977)的面神经前移位处理颈静脉球瘤的理论雏形(详见前世今生:颈静脉孔区入路(上篇))。


图8、Panse第一次提出经迷路入路的解剖设想


为改变CPA手术现状,首先是“岩-枕联合入路”的提出。


Elsberg(1904)[27]:由Fraenkel报道,第一例枕下联合经岩骨的入路,枕下开颅直至外耳道后1cm,向下至颈静脉球,入路骨质暴露阶段完成顺利,拟分期切除听瘤,但患者因肾衰死亡,尸检证实该入路可切瘤满意。


Borchardt(1905):同样为枕下开颅联合经岩骨入路,并结扎乙状窦,被认为是第一例“经乙状窦入路”(transsigmoid approach),切瘤满意,但患者术后出血而死。


此后Eiselsberg(1907)、Marx(1913)等人采用上述联合入路均失败,该入路随即遭废弃[22, 28],直到显微外科时代(见第四章)。



Cushing(1905)[23, 29, 30]:美国现代神经外科巨匠,提倡“bilateral suboccipital”双侧枕下入路,辅以术中脑室穿刺,减少脑干压迫,同时可进行双侧探查;随后提出“囊内次全切除”(subtotal intracapsular tumor decompression)理念,大大降低了围手术期死亡率。之后,Cushing又引入了银夹(1911)和电刀(1925)止血技术。


图9、Cushing和双侧枕下入路


与此同时,ENT继续探索经迷路入路。

Quix(1911)[22]:经radical mastoidectomy并牺牲面神经,填塞岩上窦,第一例存活的单纯“translabyrinthine”经迷路打开内听道,切除内听道内的听神经瘤,6个月后死亡尸解证实后颅窝肿瘤残留。


Kummel(1911)、Schmiegelow(1914):随后进行的经迷路听神经瘤切除,效果均不佳。

 图10、Quix进行的第一例经迷路入路听瘤切除术


神外方面对此予以回应。

Cushing(1917)[23, 24]:作了著名的30例听瘤报告,其双侧枕下入路囊内部分减瘤的策略,使得听瘤死亡率下降至10-15%,但复发率高(5年死亡率54%);并分析了经迷路入路和单侧枕下入路的种种缺陷,对两者提出反对。


Dandy(1922)[23, 31]:1918年发明脑室造影术,1919年发明气脑造影术,提高了颅内占位的诊断水平。1922年首次报道一例1917年的全切病例,使用双侧枕下入路,第一次提出囊内减压后分离瘤囊与周围血管的连结,随后予以全切除。


Cairns(1931):第一例全切听瘤且保留面神经功能。


Dandy(1934)[32]:将之前的双侧枕下入路改为“unilateral suboccipital”单侧枕下入路,避免了双侧开颅的创伤,强调了侧脑室外引流、枕大池放液和小脑部分切除以获得空间,实现肿瘤全切。


Herbert Olivecrona(1939)[25]:面神经解剖保留率已到65%,为当时顶尖。其倡导的对老年人、对面容有高要求者以及囊性听瘤采取次全切以保留面神经功能的理念,至今仍受推崇。(1967文章有图)


Dandy(1941)[33]:首次提出“内听道后壁凿除”技术,以显露内听道内的肿瘤,确保全切,这是现代神外乙状窦后入路经内听道后壁扩展的雏形(见第五章)。46例听瘤的死亡率为10.87%,未见复发。面神经保留率约10%。


图11、Dandy的单侧枕下入路经内听道后壁扩展切除听瘤


听瘤手术的早期历史,从Horsley的手指整块挖除到Cushing的囊内减压,大大降低了死亡率,又在Dandy的努力下实现了较为安全地全切减少复发率,此后对面神经的保留作了初步尝试。Dandy与Cushing在听瘤手术理念上的差异,是这两位互为师徒的神外巨匠之间恩怨情仇的重要导火索。这过程中,岩枕联合入路和经迷路入路也经历了惨烈的初步尝试。对于听瘤,单侧枕下入路成为神经外科倡导的主流术式,而耳鼻喉科的经迷路入路受到Cushing和Dandy为首的神外医师们的广泛打压,直至显微外科时代到来,House使得经迷路入路与中颅底入路重获新生(见第四章)。


另外,后循环动脉瘤始终是神经外科的领域。


Schwarz(1948)[34]:报道了1946年第一例存活的后颅窝动脉瘤手术,采用的正是枕下外侧入路。


此后,神外各种经岩骨入路的提出均与后循环动脉瘤密不可分(见第六章)。


乙状窦后入路的早期发展还与三叉神经痛(CN V)以及耳鸣和眩晕(CN VIII)的治疗息息相关,而该两种病种又涉及中颅底入路和经迷路入路的早期历史,第三章将做展开。


三、中颅窝入路的早期历史




中颅窝颞下视角经岩骨暴露后颅窝,是经岩骨入路体系中的重要部分,单纯的经中颅窝入路(middle fossa approach)作为一级入路,在其诞生初期也有较长的发展历史[35]


中颅窝入路萌芽并发展于三叉神经痛的外科治疗。最初,三叉神经痛的手术只是针对末梢分支的切断,随后逐渐针对颅底主要分支和半月节,并最终指向后颅窝的神经根[36]


Carnochan(1858):第一例经上颌窦切除上颌支和部分半月节。


Rose(1890):经颞下窝,切断颧弓和下颌骨冠状突以及咬肌和颞肌,从颅底下方暴露卵圆孔,切断下颌支和部分半月节。并在1891第一次提出保留眼支对预防术后角膜溃疡的意义。


Horsley(1890)[37]:第一例经中颅窝开颅,切断三叉神经根治疗三叉神经痛。皮肤切口为耳上马蹄瓣,颞下开颅并去除颧弓,硬膜下入路抬起颞叶至天幕游离缘,切开天幕和Meckel囊顶壁,显露三叉神经并将其与脑干离断,病人术后死亡。Horsley认为是无意义的去颧弓步骤导致了失血性休克加速了患者死亡。无论如何,Horsley通过开颅显露三叉神经根,避开半月节而直接切断三叉神经根的做法,是前所未有的尝试。


Hartley(1891)[38]:第一例硬膜外中颅底入路切断V2和V3,但以多组颅神经损伤而失败告终。


Krause(1892)[26]:成功进行硬膜外中颅底入路切断V2,指出硬膜外入路较Horsley硬膜下入路的优势为保护颞叶。此后1893年对于V1的病例,指出V1位于海绵窦,为避免进入海绵窦,通过中颅底硬膜外入路第一次成功切断三叉神经半月节和神经根。至1911年已成功完成70例该术式。该术式也被称为“Hartley-Krause operation”。


图12、Hartley-Krause入路


Tiffany(1896):第一次在硬膜外入路中主动硬膜开口释放脑脊液以利于抬颞叶。


Cushing(1900)[39]:改良Hartley-Krause operation,耳前马蹄形切口,断颧弓(而不去除以保护咬肌),下翻颞肌直至显露颞下嵴下方的翼外肌,从而实现更低的骨窗,从脑膜中动脉前支的下方抬起硬膜而保留棘孔处的血管主干,最终减少对颞叶的牵拉。术中已使用硬膜外-硬膜间入路,从圆孔、卵圆孔处掀开Meckel囊外侧壁外层的方法,比Kawase(1996)早了96年(见第六章)。指出海绵窦并非单一静脉通道而是多分隔的间隙,可通过压迫轻易止血;指出Meckel囊外侧壁存在内层脑膜层,将其切开是真正显露半月节的关键。并描述了岩动脉、眶脑膜动脉、颞下中嵴、岩舌韧带、面神经颞支(该术式损伤)等后人反复强调的解剖细节。


图13、Cushing中颅窝硬膜外入路三叉神经切断术


Spiller和Frazier(1901)[40]:推动了“Hartley-Krause operation”的普及,明确了切断的对象是三叉神经根而非半月节。并利用术中电极刺激识别运动根,仅切断三叉神经感觉根以避免咀嚼肌功能障碍,此改良术式被称为“Spiller-Frazier operation”。


Doyen(1917)[41]:第一例内镜辅助颅内手术切断三叉神经根。


Frazier(1925):再次改良,提出感觉根的次全切除,通过解剖学研究明确感觉根内的纤维分布,保留眼支功能以减少术后角膜溃疡发生。


 图14、《Kempe's Operative Neurosurgery, Vol.1》(1968)展示的Spiller-Frazier入路


Dandy(1925)[42]:报道第一例“unilateral cerebellar approach”切断三叉神经根。在1928年的经典文章中对该入路进行了详细的阐述,第一次强调骨窗应到达横窦乙状窦转角处,枕下外侧入路被赋予了“乙状窦后”的特质,与当代无异;强调了岩上静脉的变异和处理原则(“Dandy静脉”得名于此);将其与中颅底入路三叉神经根切断进行了深刻的对比,揭示了中颅底入路存在牵拉岩浅大神经和膝状神经节而导致面瘫的风险,总结了乙状窦后入路的多项优势。1934年,Dandy首次提出血管压迫可能是三叉神经痛的病因。然而,由于当时与Cushing在学术上的矛盾以及乙状窦后入路对手术技巧的高门槛,Dandy的入路和理论始终未得到广泛接受。


图15、Dandy枕下外侧入路三叉神经切断术


中颅窝入路“Spiller-Frazier operation”作为治疗三叉神经痛的标准术式超过50年,直至1959年Gardner重新引用Dandy的血管压迫理论[43],以及1967年Jannetta在显微外科时代复兴了Dandy的后颅窝入路进行MVD[36](见第五章)。 


针对脑脓肿,前文关于乳突切开术的历史已经记录了耳科对于急性耳源性脓肿的处理历程,其中,英国神经外科先驱MacEwan(1893)[5]从MacEwan三角开放鼓窦,并由此实现从下向上处理颞叶脓肿。


von Bergmann(1889)[44]:德国神外先驱,第一例中颅底硬膜外入路,颞部开颅骨窗平外耳道上壁,掀开中颅底硬膜至岩骨嵴,处理颅内脓肿后,开放鼓室盖实现从上向下处理耳内源头。


Eagleton(1931)[45]:在乳突根治术的基础上,向上联合中颅底硬膜外入路显露至三叉神经半月节,向下扩展到颈静脉球。强调显露窦脑膜角(sinodural angle,Citelli's angle)和Trautman三角的暴露,进行乙状窦后移位,并联合中颅底视角通过病变累及的岩尖引流桥前池。其硬膜外操作已基本同现代联合岩骨入路的硬膜外暴露,而经中颅底经岩尖引流桥前池正是现代岩前入路的雏形(见第六章)。


图16、Eagleton联合经岩骨入路引流颅内感染


经中颅底硬膜外暴露内听道,是当今听瘤的三大入路之一,最初是用以前庭蜗神经切断术治疗耳鸣和眩晕[41]。切断前庭蜗神经以治疗耳鸣最早由Krause(1898)年首次进行,其理念是从三叉神经根切断治疗三叉神经痛借鉴而来;有趣的是,Krause(1893)成功完成的第一例三叉神经根切除术是通过中颅底入路进行的,而他由此借鉴并首创的第一例前庭蜗神经切断术则是通过枕下外侧入路进行[26](见第二章)。


Parry(1902)[46]:第一例针对梅尼埃病切断前庭蜗神经术后存活并成功改善症状的报道,经中颅底入路进行,硬膜外抬起颞叶至岩骨嵴,首先打开鼓室盖明确中耳无感染,打开内听道顶壁,切断前庭蜗神经;但面神经也遭意外损伤,术后进行了面-副神经移植。


图17、Parry第一例经中颅窝入路前庭蜗神经切断术


此后,针对耳鸣和眩晕的术式不断更新。


Wallace和Marriage(1903)[47]:先进行乳突切除术,外耳道后壁磨低至面神经管,保留迷路,并暴露乙状窦后的硬膜以利于向后牵拉乙状窦,随后从乙状窦前切开硬膜,显露CPA,是如今ENT的“迷路后入路”的雏形(见第四章)。成功切断前庭蜗神经,但患者术后死于AICA梗死和颅内感染。


图18、Wallace和Marriage的迷路后入路雏形


Balance(1908)、Frazier(1908):均采用枕下外侧开颅切断CN VIII,术后耳鸣和眩晕症状部分缓解,同时出现其他颅神经并发症。此后,由于该术式的高并发症,一度遭废弃,直至Dandy在1920s改良。


Portmann(1927):第一次进行内淋巴囊减压术,机制不明但效果明显,成为治疗梅尼埃病的另一种术式。


Dandy(1928):重启枕下外侧入路切除CN VIII治疗梅尼埃病,报道9例,强调脑池开放减压,认为手术安全有效,面神经损伤概率极低。同时首次提出(并不是第一次施行)可以选择性前庭神经切断术以保留听力,但直到1933年才开始进行选择性切断。至1946年去世,Dandy共手术607例,至今最大宗。


图19、Dandy的枕下外侧入路前庭神经选择性切断术


McKenzie(1931):第一次进行选择性前庭神经切断,枕下外侧入路。虽然多位术者开展了选择性切断,但具体切断方式存在争议,而关于面听神经束在CPA的确切解剖关系,直到1986年Silverstein[48]才准确阐述。另外,1936年McKenzie首次提出AICA压迫前庭蜗神经是导致发病的可能病因,1941年Dandy也提出相似血管压迫理论,1975年Jannetta在MVD治疗三叉神经痛的基础上再次重提上述理论。McKenzie也是枕下外侧入路进行听瘤手术的早期大师(见第五章)。


图20、左:McKenzie枕下外侧入路前庭神经选择性切断术,中:Silverstein第一次阐明面听神经束解剖,右:Dandy的前庭神经血管压迫理论


Hallpike(1938):病理研究发现美尼尔病存在迷路积水,自此,针对终末器官的耳科手术再次复兴。在此之前,Lake和Milligan(1903)已分别进行第一例针对眩晕的迷路切除术(见第二章),在显微外科时代到来之前,其与CN VIII切断术相对等的有效性和远胜的安全性,使其始终深入人心。


Schuknecht(1957):第一次进行鼓室内注射氨基糖苷类迷路毁损术,成为治疗梅尼埃病最便捷的门诊操作,这也致使前述的各种术式均显著减少。


显微外科时代,House再度复兴了中颅底入路前庭神经切断术,Silverstein则在完善CPA面听神经束确切解剖的基础上,将枕下外侧入路和迷路后入路大大推广(见第四章)。


中颅底入路的其他早期应用。

Holmgren(1917):第一例上半规管开窗治疗耳硬化症(见第一章);Putnam(1934):进行相似手术。


Gartner(1947):提出中颅底入路岩浅大神经切断术治疗类似于翼腭神经痛症状。


Clerc和Batisse(1954):报道一例中颅底入路切除上半规管,另一例膝状神经节区域骨折行面神经修复,提出可经此入路显露半规管、面神经、上鼓室、岩骨段颈内动脉等多个结构。


显微外科时代开启后,前庭神经切断术(VNS)重获新生,而中颅底入路也经受了历史的考验,成为颅底外科重要的一级入路。


参考文献

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