血管内光学相干断层成像(optical coherence tomography,OCT)检查是以导管为基础的血管内成像技术,因其超高的分辨率又被称为“光学活体组织检查”,能够在体内观察到组织的细微结构｡既往研究结果显示,OCT 能够观察颈动脉粥样硬化斑块的形态,精确评估血管结构,识别不稳定斑块的特征等^[1-3]｡颈动脉粥样硬化性狭窄多发生于老年人,近年来随着心脑血管疾病年龄谱的变化,其在中青年人中患病率正逐步升高^[4]｡目前,颈动脉粥样硬化性斑块在老年患者与中青年患者之间的组织学差异尚不清楚,因此,本研究拟通过OCT 评价颈动脉粥样硬化斑块的特征,分析老年患者与中青年患者颈动脉粥样硬化性斑块特征的差别,以期为临床治疗方案的制定提供参考｡

回顾性连续纳入2017 年6 月至2021 年2 月在东部战区总医院神经内科完成颈动脉OCT 检查的颈动脉粥样硬化性狭窄患者117 例,其中31 例因图像质量欠佳被剔除,最终共86 例纳入本研究｡86 例颈动脉粥样硬化性狭窄患者中,男66 例(76. 7% ),女20例(23. 3%);年龄23 ~81 岁,平均(65 ±9)岁;既往高血压病69 例(80. 2%),糖尿病36 例(41. 9%),高脂血症14 例(16. 3%),冠心病23 例(26. 7%),卒中26 例(30. 2% );吸烟史39 例(45. 3% )｡参照文献^[5]标准,分别将年龄< 60 岁､年龄≥60 岁分为中青年组(17 例,占19. 8% )和老年组(69 例,占80.2% )｡本研究方案经东部战区总医院伦理委员会审核批准(伦理号:2015NZGKJ-039),患者或其家属于检查前签署了诊疗知情同意书｡

纳入标准:(1)年龄≥18 岁;(2)颈动脉粥样硬化性狭窄,且狭窄率≥30% ^[6];(3)本研究根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验标准,对颈动脉粥样硬化性狭窄程度进行评估[6]｡

排除标准:(1)影像学图像质量较差无法分析;(2)非动脉粥样硬化性狭窄,如夹层､血管炎等;(3)OCT 评估的病变血管曾行颈动脉球囊扩张术､支架置入术或颈动脉内膜切除术;(4)颈动脉弥漫性狭窄伴有大量血栓(改良脑梗死溶栓分级为0 或1 级^[7]);(5)血管路径极度迂曲不能完成OCT 检查;(6)严重心肝肾功能不全;(7)对对比剂或介入器材过敏｡

记录患者的年龄､性别､同侧颈动脉症状性斑块､基础疾病(高血压病､糖尿病､高脂血症､卒中､冠心病)､吸烟史､药物使用史(他汀类药物､阿司匹林､氯吡格雷､抗凝药物)､基线实验室指标(空腹血糖､三酰甘油､总胆固醇､高密度脂蛋白､低密度脂蛋白),并进行组间比较｡

同侧颈动脉症状性斑块定义为在6 个月内,曾发生由同侧颈动脉病变导致的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作[8]｡

高血压病定义为未使用降压药物的情况下,收缩压≥140 mmHg 和(或)舒张压≥90 mmHg^[9]｡高胆固醇血症定义为血浆总胆固醇> 5. 17 mmol/ L,高三酰甘油血症定义为血浆三酰甘油≥1. 7 mmol/ L^[10]｡吸烟定义为目前仍有吸烟行为^[11]｡糖尿病的诊断为患者空腹血糖≥7. 0 mmol/ L 或75 g 葡萄糖负荷后2 h 血糖≥11. 1 mmol/ L 或有糖尿病症状且任意时刻血糖≥11. 1 mmol/ L^[12]｡

缺血性卒中定义为由于缺血导致的持续至少24 h 的症状性神经功能恶化,或新发症状性神经功能恶化,并伴有新发脑梗死的神经影像学证据;短暂性脑缺血发作定义为血管源性暂时性和局灶性脑功能障碍的发作,持续时间≤24 h,且未留下持续的神经功能缺损^[13]｡

OCT 图像通过OCT 成像系统(ILUMEN OPTIS System or C7-XR,美国St. Jude Medical 公司)获得｡采用股动脉穿刺入路,放置8 F 血管鞘｡将8 F 导引导管置于颈动脉近病变处,使用0.014 英寸(1 英寸=25. 4 mm)导引导丝,通过快速交换技术将2. 7 FOCT 成像导管送至病变远端｡将OCT 导管的扫描光镜送至目标区域以远约10 mm 处,完成图像Z-偏移校正,回撤速度设为25 mm/ s 或20 mm/ s,从而获得约54 mm 长度的全景动脉图像｡扫描前,对比剂经导引导管冲净血管内血液,推注速度为10 ml/ s,总量20 ml｡即刻评估OCT 成像质量,若成像不佳,在对比剂总剂量允许的情况下,重复成像｡所获得的OCT 图像自动存储于OCT 软件上^[14]｡

OCT 图像的分析由两名具有OCT 评估经验的评估者进行线下独立分析,评估者对入组患者的临床表现及脑血管造影检查结果均不知情,对评估结果出现不同意见时将由第3 名评估者再次评估,3 名评估者商议达成共识后纳入分析｡测量并记录每个病变节段的最小管腔面积｡斑块成分的评估参考既往研究中的定义,即纤维(强信号､低衰减)､脂质(弱信号､强衰减)､钙化(弱信号､弱衰减､轮廓清晰),并根据OCT 图像特点,将斑块分为纤维斑块(图1a)､钙化斑块(图1b)和脂质斑块三种类型^[1-3,15-16]｡根据美国心脏协会(American Heart Association,AHA)对斑块分型的标准,观察AHA Ⅵ型斑块的比例,该类斑块指表面有溃疡形成,或斑块内有出血和(或)血栓形成^[8]｡薄纤维帽粥样硬化斑块指具有薄纤维帽(厚度≤65 μm)且富含脂质的斑块^[14];当纤维帽不连续,斑块内形成明确的空腔时定义为斑块破裂^[17](图1c);巨噬细胞浸润指纤维帽内存在高度反向散射的焦点区域^[18]｡血栓表现为附着在血管壁上或漂浮在管腔内,且最小直径≥250 mm 的不规则肿块^[3](图1d)｡斑块内新生滋养血管定义为直径50 ~300 μm､信号微弱､边缘锐利的空洞,且至少出现在3帧以上的回撤图像中^[19]｡

应用SPSS 23. 0 统计软件进行数据整理及分析｡计量资料的正态性分析采用Kolmogorov-Smirnov 检验｡符合正态分布的计量资料采用x- ± s 表示,组间比较采用t 检验或方差分析;非正态分布的计量资料使用中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用Mann-Whitney U 检验｡计数资料使用例数(例)表示,组间比较采用χ2 检验或Fisher 确切概率法｡以P <0. 05 为差异有统计学意义｡

欧洲心胸外科协会2014 年的心肌再血管化指南中,将OCT 作为Ⅱa 类证据推荐用于评估冠状动脉病变特征^[20]｡在脑血管领域,国内外部分中心已尝试通过OCT 来评估脑血管病变性质､斑块特征及指导介入治疗^[1,21-24]｡本研究结果表明,通过OCT检查可以清晰显示颈动脉斑块特征,区分斑块类型,测量管腔面积､纤维帽厚度,观察新生滋养血管形成状况等｡

脂质斑块更容易成为不稳定斑块^[25-26]｡本研究结果显示,相比中青年组患者,老年组患者富脂斑块占比更高(P = 0. 02),但目前机制尚不明确｡本研究中,17 例中青年组患者中纤维斑块和钙化斑块分别有6 例和11 例,69 例老年组患者中纤维斑块和钙化斑块分别有25 例和51 例,尽管两组纤维斑块和钙化斑块占比的差异均无统计学意义(均P > 0. 05),但提示对于中青年组患者,可能需要注意其斑块类型的转变,在早期加强动脉粥样硬化性斑块的管理,降低后期富脂斑块的发生率｡

颈动脉粥样硬化性狭窄所致缺血性脑血管事件主要存在两个潜在的发病机制:一方面,因血管狭窄使血流动力学障碍,而致低灌注脑梗死;另一方面,因局部动脉粥样硬化性斑块不稳定可发生斑块破裂或形成血栓,导致动脉栓塞和(或)管腔闭塞｡脑血管中,易导致血栓形成或引起急性脑血管缺血事件的斑块,均为不稳定斑块,又称为易损斑块^[27-28]｡Jones 等^[8]研究表明,近75%的AHA Ⅵ型斑块出现在同侧颈动脉症状性病变中｡本研究显示,相较于中青年组患者,老年组患者颈动脉AHA Ⅵ型斑块占比更高(P = 0. 03),提示老年患者可能更容易出现不稳定斑块｡易损斑块除了具有薄纤维帽的特征,还包括巨噬细胞浸润､斑块破裂等｡本研究结果显示,老年组患者巨噬细胞浸润占比与中青年组患者的差异无统计学意义(P = 0. 06),但相较于中青年组患者,老年组患者斑块破裂比例更高(P =0. 03)｡

既往研究显示,斑块内新生滋养血管与他汀类药物治疗反应差相关^[29],因此,对该类患者进行强化抗动脉粥样硬化治疗非常必要｡本研究结果显示,在中青年组患者和老年组患者发生新生滋养血管占比分别为4 /17 和19 /69,组间差异无统计学意义(P >0. 05),但提示对于中青年组患者斑块的管理可能同样需要积极地进行他汀类药物治疗｡

本研究存在一定的局限性｡首先,为小样本回顾性研究,可能存在不可避免的选择偏倚｡其次,由于样本量较小,无法通过多变量分析对基线资料进行校正｡

综上所述,相对于中青年患者,老年患者颈动脉粥样硬化性斑块更倾向于富脂斑块､不稳定斑块(AHA Ⅵ型斑块和斑块破裂),但中青年患者颈动脉粥样硬化性斑块可伴有血栓及新生滋养血管生成,虽然与老年患者的差异无统计学意义,但提示我们对于中青年患者颈动脉粥样硬化性斑块的管理同样需要重视｡本研究结论尚需进一步验证｡