未破裂颅内动脉瘤(unruptured intracranial aneurysms,UIA)是常见的脑血管病之一,人群检出率为1% ~ 7% ^[1]｡UIA 患者保守治疗后经中位时间为21. 0 年(10. 4 ~ 31. 8 年)的随访,提示有23. 9% (34 /142)的患者发生了动脉瘤破裂^[2]｡有研究报道,26 例保守治疗UIA 患者焦虑发生率明显高于23 例术后6 个月的UIA 患者,焦虑主要源于对动脉瘤可能破裂的恐惧^[3],而动脉瘤破裂的致死率为50% ^[4]｡UIA 患者存在对动脉瘤破裂的恐惧,也存在对手术风险及术后动脉瘤复发甚至破裂风险的担忧｡目前,UIA 患者血管内治疗前相关焦虑､抑郁的研究报道较少,而焦虑､抑郁是UIA 治疗决策的重要影响因素｡因此,本研究通过探究UIA 患者在血管内治疗前后焦虑､抑郁状况,分析该类患者血管内治疗前血管内治疗前焦虑､抑郁的影响因素,拟为临床诊治决策提供参考｡

前瞻性连续纳入2019 年2 月至2020 年12 月就诊于海军军医大学第一附属医院脑血管病中心的UIA 患者156 例,其中男63 例,女93 例;年龄29 ~78 岁,平均(53 ± 6)岁;受教育年限6 ~ 16 年,中位年限9(9,12)年｡纳入标准:(1)经DSA 确诊为UIA,且接受血管内治疗;(2)小学及以上文化程度;(3)年龄18 ~80 岁｡

排除标准:(1)严重精神疾病或近期受到严重精神打击;(2)无法耐受手术或拒绝参加研究｡本研究方案经海军军医大学第一附属医院伦理委员会批准通过(CHEC2017-073),患者或其家属签署了该项研究的知情同意书｡

1. 2. 1 资料收集及分层:记录人口学､临床资料,人口学资料包括性别､年龄､受教育程度､家庭年收入;临床资料包括高血压病､糖尿病､心肌疾病､吸烟史､饮酒史,UIA 发现方式､确诊时间,动脉瘤部位､大小､数量等｡

高血压病､糖尿病､心肌疾病的诊断分别依据《中国高血压基层管理指南(2014 年修订版)》^[5]､《中国2 型糖尿病防治指南(2017 年版)》^[6]和1995 年世界卫生组织/国际心脏病学会联合会定义的伴心功能不全的心肌疾病标准^[7]｡

受教育程度分为小学､初中､高中､大学及以上;家庭年收入分为≤5､> 5 ~ 10､> 10 ~ 20､> 20 万元;UIA 发现方式包括症状(头痛､头晕､耳鸣等)､偶然发现(健康体检等);UIA 确诊时间为影像学确诊至进行心理量表评估的时间间隔;动脉瘤部位指颈内动脉､大脑前动脉､大脑中动脉､椎-基底动脉､混合类型(含颈内动脉､大脑前动脉､大脑中动脉､椎-基底动脉中的两个部位及以上);动脉瘤数量分为单发､多发(≥2 个)｡

1. 2. 2 焦虑､抑郁状况评估:汉密尔顿焦虑量表(Hamilton rating scale for anxiety, HAMA)､汉密尔顿抑郁量表(Hamilton rating scale for depression, HAMD)^[8]均采用0 ~ 4 分的5 级评分标准｡HAMA包括精神性焦虑和躯体性焦虑,0 ~ 6 分为正常,≥7 分为存在焦虑情绪,其中7 ~ 13 分为可能有焦虑,14 ~20 分为肯定有焦虑,21 ~ 28 分为肯定有明显焦虑,≥29 分为严重焦虑;HAMD 由7 大类因子构成,即焦虑躯体化､体质量变化､认知障碍､日夜变化､阻滞､睡眠障碍､绝望感,评分0 ~ 7 分为正常,≥8 分为存在抑郁情绪,其中8 ~ 20 分为可能有抑郁症,21 ~ 35 分为肯定有抑郁症,≥36 分为严重抑郁症｡由2 名具有资质的心理医师分别于血管内治疗前1 ~2 d,即医师术前谈话后(谈话内容主要为UIA 自然病史､破裂风险､手术风险等)及治疗后出院前通过交谈与观察的方式各自独立进行评分,结果取平 均值,量表回收率100% ｡

患者取仰卧位,全身麻醉后采用改良Seldinger技术行股动脉穿刺｡全身肝素化(首次剂量为肝素2 /3 mg·kg - 1静脉注射,1 h 后追加首剂量的半量,2 h 后再追加首剂量的1 /4,以后每隔1 h 追加前次剂量的1 /4,当剂量减至10 mg 时,平均隔1 h 予10 mg 肝素),常规行DSA 检查,经三维重组精确测量动脉瘤大小､瘤颈宽度､载瘤动脉远近端直径等,选择动脉瘤颈的切线位和载瘤动脉轴线位作为工作角度｡血管内治疗策略包括使用或不使用支架的弹簧圈栓塞｡在微导丝的引导下,将微导管置于动脉瘤腔中外1 /3 交界处,采用弹簧圈栓塞动脉瘤,具体的弹簧圈大小根据术前三维造影结果选取｡

对于行支架辅助弹簧圈栓塞的患者,采用Jailing 或Semi-Jailing 技术,支架通常被用来在动脉瘤颈部形成一个“架子”,以保护载瘤动脉不受线圈突出的影响｡通过微导管将弹簧圈输送至动脉瘤内,重复该栓塞过程,直至无多余空间｡手术成功后患者返回病房,并观察生命体征24 h｡

围手术期并发症包括患者住院期间发生的缺血性事件(术中急性支架内血栓形成､术后早期支架内血栓形成)､出血性事件(术中动脉瘤破裂､术后早期动脉瘤再破裂)以及症状性脑血管痉挛(经DSA证实引起症状加重或出现新的临床症状)､股动脉穿刺血肿､对比剂脑病(使用对比剂后0. 5 ~ 18. 0 h 内发生神经系统变化及精神异常,同时排除了其他器质性因素)^[9-10]｡

应用SPSS 22. 0 软件对数据进行统计学分析｡计量资料的正态性检验采用Shapiro-Wilk 方法,符合正态分布的计量资料以x- ± s 表示,非正态分布数据采用中位数和四分位数[M(P25,P75 )]表示｡采用非参数符号秩和检验分析血管内治疗前(医师术前谈话后)与治疗后(出院前)的HAMA､HAMD 分值,采用配对样本χ2 检验分析血管内治疗前与治疗后出院前患者存在焦虑､抑郁情绪的占比｡将人口学､临床资料中的项目作为自变量,采用多因素二元Logistic 回归分析血管内治疗前UIA 患者存在焦虑､抑郁情绪的独立危险因素｡以P < 0. 05 为差异有统计学意义｡

血管内治疗前(医师术前谈话后)存在焦虑情绪患者的占比为51. 3% (80 /156),血管内治疗后(出院前)存在焦虑情绪患者的占比为39. 1% (61 /156),血管内治疗后低于治疗前,差异有统计学意义(χ2 =5. 7,P <0. 05)｡见表2｡

156 例UIA 患者治疗前和治疗后精神性焦虑评分分别为0 ~ 19､0 ~ 18 分,躯体性焦虑评分分别为0 ~12､0 ~11 分,HAMA总分分别为0 ~30､0 ~28 分｡UIA患者血管内治疗后精神性焦虑评分､躯体性焦虑评分和HAMA 总分均低于治疗前,治疗前后的差异均有统计学意义(均P <0. 01)｡见表3｡

血管内治疗前(医师术前谈话后)存在抑郁情绪患者的占比为46. 8% (73 /156),血管内治疗后出院前存在抑郁情绪患者的占比为35. 3% (55 /156),血管内治疗后低于治疗前,差异有统计学意义(χ2 =4. 3,P <0. 05)｡见表4｡

156 例UIA 患者治疗前和治疗后焦虑躯体化评分均为0 ~7 分,体质量变化评分均为0 ~ 2 分,认知障碍评分分别为0 ~ 7､0 ~ 6 分,日夜变化评分均为0 ~ 2 分,阻滞评分分别为0 ~ 7､0 ~ 6 分,睡眠障碍评分均为0 ~ 6 分,绝望感评分分别为0 ~ 5､0 ~ 4 分,HAMD 总分分别为0 ~ 30､0 ~ 28 分｡采用非参数符号秩和检验分析得出UIA 患者血管内治疗前后焦虑躯体化､认知障碍､日夜变化､阻滞､睡眠障碍､绝望感评分和HAMD 总分的差异均有统计学意义(均P <0. 05);治疗前后体质量变化评分的差异无统计学意义(P >0. 05)｡见表5｡

156 例UIA 患者中,以血管内治疗前存在焦虑情绪(HAMA 评分≥7 分)为因变量,以患者的年龄(由低至高)､男性､吸烟､饮酒､文化程度(以大学及以上为参照)､家庭年收入(以>20 万元为参照)､有基础病､动脉瘤最大径(由小至大)､动脉瘤部位(以混合型为参照)､单发动脉瘤､动脉瘤发现方式(症状)为自变量进行二元Logistic 回归分析,结果显示,相较于健康体检等偶然发现,UIA 以头痛､头晕､耳鸣等症状的发现方式是存在焦虑情绪的独立危险因素(P =0. 004);相较于家庭年收入> 20 万元的患者,年收入≤5 万元､>5 ~10 万元者存在焦虑情绪的风险分别为20. 69､23. 75 倍(P 值分别为0. 003､0. 001);而患者的年龄､男性､吸烟､饮酒､文化程度､家庭年收入> 10 ~ 20 万元､有基础病､动脉瘤最大径､动脉瘤部位､单发动脉瘤均与存在焦虑情绪无关(均P >0. 05)｡见表6｡

156 例UIA 患者中,以血管内治疗前存在抑郁情绪(HAMD 评分≥8 分)为因变量,以患者的年龄(由低至高)､男性､吸烟､饮酒､文化程度(以大学及以上为参照)､家庭年收入(以>20 万元为参照)､有基础病､动脉瘤最大径(由小至大)､动脉瘤部位(以混合型为参照)､单发动脉瘤､动脉瘤发现方式(症状)为自变量进行二元Logistic 回归分析,结果显示相较于大学及以上文化程度,小学､初中文化程度患者存在抑郁情绪的风险分别为5. 79､6. 00 倍(P 值分别为0. 004､0. 002);相较于家庭年收入> 20 万元的患者,年收入≤5 万元患者存在抑郁情绪的风险为5. 06 倍(P = 0. 040);而患者的年龄､男性､吸烟､饮酒､高中文化程度､家庭年收入(> 5 ~ 10 万元和>10 ~ 20 万元)､有基础病､动脉瘤最大径､动脉瘤部位､单发动脉瘤､动脉瘤发现方式(症状)均与存在抑郁情绪无关(均P >0. 05)｡见表7｡

本研究中156 例UIA 患者血管内治疗前焦虑､抑郁占比分别为51. 2% ､46. 8% ｡国内报道了31 例未治疗UIA 患者,在其确诊第1 年焦虑､抑郁患病率明显高于25 例无UIA 者^[11]｡Towgood 等^[3]对UIA患者进行了治疗后6 个月的随访观察,研究表明,保守治疗UIA 患者(26 例)的焦虑发生率明显高于血管内治疗患者(23 例)｡目前关于UIA 患者血管内治疗前､治疗后出院前的焦虑､抑郁状况的研究报道较少,既往研究主要为针对UIA 患者开颅夹闭手术前后焦虑､抑郁状况的探讨｡Kubo 等^[12]的研究结果显示,28 例患者术后1 个月焦虑评分较术前明显降低[(40. 9 ± 7. 3)分比(48. 6 ± 6. 4)分,P < 0. 01]｡Vanderboom 等^[13]研究显示,锁孔夹闭术后3 个月,UIA 患者的抑郁比例较术前明显降低(P < 0. 05)｡本研究结果表明,156 例UIA 患者血管内治疗后出院前焦虑､抑郁占比均较血管内治疗前明显降低｡

UIA 患者出现焦虑､抑郁情绪的影响因素是复杂､多样的,本研究中有头痛､头晕等症状及经济条件较差的UIA 患者更容易焦虑,文化程度较低､经济条件较差的UIA 患者更容易抑郁｡有研究结果表明,因头痛､头晕等症状而发现UIA 的患者较体检偶然发现者更容易发生焦虑､抑郁^[14],文化程度较低的患者容易对疾病产生错误认知,易发生焦虑､抑郁[15-16],经济条件较差的患者不仅要面对治疗的风险,还要面对巨大的经济压力,发生焦虑､抑郁的可能性也更大｡

文化程度较低､经济条件较差及具有头痛､头晕等症状的UIA 患者存在焦虑､抑郁情绪的占比更高,故可针对该类患者予以健康宣教､心理疏导､心理支持等干预,提高UIA 患者对手术的了解及完善对疾病的整体认知,帮助患者纠正对疾病的错误认知并重塑对疾病的正确看法,缓解患者的焦虑､抑郁状况｡

UIA 患者在血管内治疗前被告知UIA 自然病史､动脉瘤破裂风险及手术并发症等,这些情况可能导致患者产生焦虑､抑郁情绪,现有心理评估量表无法区分焦虑､抑郁源于对动脉瘤破裂的恐惧还是对手术风险的担忧,由于本研究手术并发症例数极少,未能分析手术并发症对焦虑､抑郁的影响｡

综上,UIA 患者容易产生焦虑､抑郁情绪,血管内治疗后患者存在焦虑､抑郁情绪占比均较血管内治疗前明显降低｡文化程度较低､经济条件较差及具有头痛､头晕等症状的UIA 患者更容易产生焦虑､抑郁情绪,但本研究结论尚需进一步验证。