起源于前颅窝底的脑膜瘤约占所有颅内脑膜瘤的40%，而鞍结节脑膜瘤(TSM）约占这些肿瘤的25%。TSM起源于鞍结节、视交叉沟（chiasmatic sulcus）、蝶骨边缘（limbus sphenoidale）和鞍膈（ diaphragma sellae ）的硬脑膜。邻近视神经、下丘脑和垂体等重要结构，使这些肿瘤的临床情况和管理复杂化，即使它们体积很小。TSM的管理是多方面的(is multifaceted)。虽然手术通常是标准的治疗选择，但周围区域的解剖（anatomical vicinities ）通常阻止行大体-全切除术(GTR)，与所使用的手术技术无关。立体定向放射外科(SRS)是一种公认的替代手术治疗方法，在过去的30年里，它被用于颅底旁脑膜瘤的早期或辅助治疗。这项单个外科医生、回顾性研究的目的是通过放射影像学和临床结果来描述GKRS治疗未切除和残留/复发的TSM的有效性和安全性。

伽玛刀放射治疗鞍结节脑膜瘤(TSMs)的结果尚未在任何脑膜瘤系列中明确报道。我们对连续78例GKRS治疗的TSM患者进行了第一个和最大的研究系列，包括临床、放射外科和结果特征。

本回顾性研究采用前瞻性管理数据，由Koç大学机构伦理审查委员会(2010.190.IRB1.058)批准，并根据《赫尔辛基宣言(the principles of the Declaration of Helsinki)》的原则进行。从参与者那里获得书面知情同意作为一部分临床治疗。该研究队列包括了在2005年12月至2021年4月期间接受GKRS治疗的78名TSM患者。纳入标准如下:(a)基于放射影像学或组织病理学研究的脑膜瘤诊断，(b)局限于鞍结节的脑膜瘤，(c)单次分割(sfGKRS)或大分割GKRS (hfGKRS)治疗。既往接受过放疗(RT)或SRS治疗且随访信息不足(<6个月)的患者被排除。回顾性评估临床和眼科报告、影像学检查和随访评估的医疗记录。采用4C型(2005.2012)， Perfexion型(2012.2017),和Icon型(2017.2021)Leksell Gamma Knife伽玛刀(瑞典斯德哥尔摩，Elekta Instrument AB)进行GKRS治疗。基于可用的Gamma Knife机型，在安装Leksell立体定向框架之前或之后获得增强MRI。在 Icon型Leksell Gamma Knife应用时代，也使用了无框架hfGKRS方法。用多个等中心勾画靶体积，根据肿瘤大小、位置和对邻近结构预测风险，选择边缘剂量和分割方案。除特别说明外(GKRS治疗前视力较差者)，第6个月进行首次影像学及临床随访，随访后每年随访一次。使用Elements在对比增强T1W MR图像上测量肿瘤体积。SmartBrush (BrainLAB AG)。将最近一次随访时的TSM体积与GKRS治疗前成像数据进行比较，并将其归类为稳定(变化在20%以内)、部分容积反应(减少20%)，或病情进展(增加20%)。有部分容积反应和疾病稳定，表明局部控制(LC)。在整个研究中对LC进行评估，直到局部失效(LF)或死亡。无进展生存期(PFS)被描述为从GKRS到记录到进展或死亡的时间。视力随访，行视野及视力检查。视觉状态的改变被分为没有改变、改善和下降。根据不良事件通用术语标准第5版对GKRS相关不良事件进行分类。

在2005年至2021年期间接受GKRS治疗的TSM患者，并进行了至少6个月的随访。回顾性评估医疗记录、影像检查和随访检查。共纳入78例患者，中位年龄50.5岁。SRS治疗作为38例(48.7%)患者的前期治疗。中位靶体积为1.7 cm3(范围0.1-14.6)。

患者人口学资料见表1。中位年龄为50.5岁(16-80岁)，80.8%的患者为女性。中位KPS评分为90分(范围70 - 90分)。在GKRS治疗前，所有患者至少有一种神经症状、体征或脑神经缺损，包括头痛(65.4%)和视力受损(60.3%)。GKRS治疗前视力损害的中位持续时间为35个月(范围11-206)。在视力受损方面，未切除肿瘤的患者中，有2.6%的患者视力完全丧失。在肿瘤残留(57.1%)和复发(57.9%)的患者中，这一比率显著较高(<0.001)。在接受肿瘤切除的患者中，既往手术的中位数为1(范围为1,2)。术后视力恶化在次全切除术(STR)患者中占81%，在GTR患者中占57.9%。中位靶体积为1.7 cm3(范围0.1-14.6 cm3)，未切除肿瘤患者与既往有手术史患者的中位靶体积差异无统计学意义(分别为1.3 cm3和2.1 cm3, p = 0.279)。38例(48.7%)患者采用GKRS治疗作为初始治疗，40例(51.3%)患者采用GKRS治疗残留肿瘤(n = 21)或复发肿瘤(n = 19)。未切除肿瘤的诊断与GKRS治疗的中位间隔为3个月(范围为1-132)。另一方面，残留肿瘤与GKRS治疗的平均间隔时间为10个月(范围1-61)，复发肿瘤为96个月(范围12-360)。84.6%的患者采用单次sfGKRS进行GKRS治疗。3例患者按3次分割(边缘剂量6 Gy/分割)治疗，9例患者，8例按5次分割(边缘剂量4 Gy/分割，1例按5 Gy/分割）治疗。sfGKRS的中位边缘剂量为11 Gy(范围为10-15)，中位等剂量线为50%(范围为40-55)。对于hfGKRS，中位剂量、最大剂量和等剂量线分别为5次分割20 Gy、40 Gy(范围，33.3 ~ 50 Gy)和50%(范围，45 - 60)。对视觉器官任何部位的最大照射剂量中位数为6.7 Gy(2.4-11.6)。

Kaplan-Meier分析，在中位随访78.5个月期间，整个队列在1年、5年和10年的累积PFS率，分别为100%、97.9%和94.5%。47例视力受损患者中，视力视野的改善率和/或保持率分别为55.3%和42.6%。未观察到新的激素缺乏症。

在平均随访78.5个月(范围,6-192),放射影像学结果疾病稳定63例(80.8%),部分容积反应13例(16.7%),和疾病进展2例(2.6%)(图1)。

图1大分割伽玛刀放射外科治疗TSM的图示病例。a, b一位68岁男性患者因视力丧失接受检查并诊断为TSM。他接受次全手术切除。残留病灶以25 Gy的边缘剂量分5次照射(靶区为50%等剂量线)(治疗方案见上图)。c, d放射外科治疗后6个月的随访影像学扫描和眼科检查显示部分容积反应和视力改善。

从GKRS治疗到平均复发时间74个月(范围,50 -98)。两例疾病进展患者分别行第2次和第3次颅脑手术，术后均死亡。对复发与特定患者、肿瘤相关和GKRS相关特征之间的单因素相关性进行Logistic回归分析不显著。由于事件的绝对数量有限，多元logistic回归分析是不可行的。研究队列累积的PFS率1年,5年和10年分别为100%,97.9%,和94.5%,(图2)。虽然两例复发的患者手术前,PFS分布和姑息性切除组没有统计学上显著不同,χ2 (2)= 1.526,p = 0.217(图3)。47名患者(60.3%)在GKRS之前视力受损。47例患者中36例有TSM手术史。在这47例患者中，26例(55.3%)视力改善，20例(42.6%)视力不变，1例(2.1%)视力下降。在视力改善和视力不变的患者之间，患者、肿瘤相关和GKRS相关特征没有统计学差异。视力恶化的患者也有肿瘤进展的影像学证据，并进行了进一步的开颅手术。对视力恶化与特定患者、肿瘤相关和GKRS相关特征之间的单因素相关性进行Logistic回归分析不显著。由于事件的绝对数量有限，多元logistic回归分析是不可行的。所有患者在GKRS治疗前后均无激素损害。未观察到放射副反应。在最后一次随访中，3名患者(3.9%)死亡。死亡原因包括2名患者的术后死亡(2.6%)和1名患者的白血病发生(1.3%)。

直到最近，在放射外科研究中TSM经常被包括在鞍旁或前颅底脑膜瘤中。本研究首次报道了连续78例以GKRS作为主要或辅助治疗的TSM患者的放射影像学和临床结果。研究表明，GKRS是一种可行的治疗选择，肿瘤控制良好，并发症发生率低。

TSM约占所有颅内脑膜瘤的10%，主要起源于鞍结节、视交叉沟和蝶骨边缘硬脑膜。Schick等证实，由于鞍结节与视觉器官之间的密切解剖关系，高达80%的患者出现视力恶化。其他著名的表现包括头痛、嗅觉缺失、癫痫、颅神经障碍和垂体功能障碍。在我们的研究中，最常见的症状是视觉障碍(60.3%)和头痛(65.4%)。有手术史的患者视觉障碍显著高于未切除肿瘤的患者(69.2% vs 26.9%， p <0.001)。TSM的自然史没有得到很好的描述。然而，一些研究表明，未经治疗的颅底脑膜瘤易于生长。Bindal等报道，在平均76个月的影像学随访中，只有42%的颅底脑膜瘤在影像学研究中基本没有变化。Sughrue等的一项研究显示，在675例未经治疗的脑膜瘤患者中，线性直径增长率高达93%。因此，一旦确诊，应尽可能早地进行治疗，以最好地避免在手术难度较大的区域出现明显的尺寸增大。经颅入路是外科手术的传统技术，近年来也引入了一些微创技术，如扩展/扩大内镜鼻内镜入路(EEEA)。然而，尽管最近有进展，文献报道的次全切除率和不良事件高达60。在Troude等最近的一项研究中，94例TSM患者的STR率为26%，据报道其原因是与视神经或ICA严重粘连(75%)或延伸至海绵窦(25%)。本研究中有手术史的患者中，有82.5%的患者接受STR治疗。颅神经障碍是一个显著的缺陷，报道的鞍旁脑膜瘤术后发生率高达41%。虽然50-66%的患者视力改善，但28%的患者视力保持不变，近25%的患者出现视力恶化。94例经手术治疗的TSM患者中，9%的患者术后长期视力障碍加重。

在本研究中，65%有手术史的患者术后视力恶化。另一方面，GKRS治疗后26例(55.3%)患者视力改善，20例(42.6%)患者视力保持不变。治疗后，多达26%的患者通常有短暂的尿崩症。在Bassiouni]的一篇综述中，治疗前垂体功能低下率高达42%。Dusick 等的综述显示，高达14.5%的患者出现垂体功能减退。在我们的队列中，只有1例(2.5%)患者在GKRS治疗之前出现术后垂体功能减退。另一手术并发症是脑脊液漏，据报道高达62%。关于手术切除TSM后的复发，文献报道平均复发率为5.5-24.2%。同样，在我们的研究中，治疗后复发率为47.5%。Domingues等报道称，与其他脑膜瘤相比，前颅底脑膜瘤与较短的无复发生存期(RFS)有关，15年RFS报告为52%。在我们的研究中，Kaplan Meier估计未切除肿瘤和既往有GTR患者的中位无进展生存期为49个月(95% CI 15.7-82.3)。与传统的开颅术相比，EEEA对TSM有一定的优势。文献复习显示GTR高达95%(范围81.4-95%)，视力改善率高达97.4%(范围71.4-97.4%)。另一方面，据报告死亡率高达14.3%(范围0-4.3%)。此外，与传统开颅术相比，EEEA具有更高的脑脊液泄漏风险。

在最近的一项研究中，Yu等报道7.5%的患者出现脑脊液漏，2例患者出现脑膜炎(5.0%)。8例(20.0%)术后视力减退，3例为长期视力减退。RT也被用于一些复发或不适合手术的病人。Mendenhall等报道了101例颅底脑膜瘤患者在常规放疗后15年的控制率为92%。在分割放射外科治后69 -100%的患者，神经功能障碍也得到改善或保持稳定。并发症发生率在0 - 24%之间，视神经和其他颅神经损伤的风险在0 - 3%之间。随着SRS的出现，治疗选择已经转移到小肿瘤的初始SRS或大肿瘤的手术伴SRS治疗。GKRS已成为一种颅内脑膜瘤可接受的替代治疗方法。有许多文献报道GKRS治疗的大颅脑膜瘤的长期疗效良好。Lee等报道，159例海绵窦脑膜瘤患者中，肿瘤缩小率为34%，肿瘤体积稳定率为60%。当GKRS作为主要治疗选择时，5年的肿瘤控制率为96.9%。同样，一些颅底脑膜瘤的5年局部控制率高达98.5%。Santacroce等对5300个良性脑膜瘤进行了回顾性观察性分析，报告控制率为92.5%，5年无进展生存期为95.2%。其中80个脑膜瘤发生在鞍内，2073个发生在鞍旁。O. Cohen-Inbar等报道称，GKRS治疗后，鞍旁脑膜瘤患者的肿瘤缩小率为48.1%。Sheehan等发表了763例鞍旁和鞍旁脑膜瘤患者GKRS治疗后随访肿瘤缩小率为44.1%。189例经GKRS治疗的鞍旁脑膜瘤显示肿瘤体积控制率为91.5%。在我们的系列研究中，中位随访78.5个月，97.5%的患者获得局部控制（LC）。该研究队列在1、5和10年的累积PFS率分别为100%、97.9%和94.5%。在最近的一项由Huo等进行的研究中，作者评估了共336例414例脑膜瘤患者，发现之前的手术(风险比为4.3;95%可信区间，1.5 - 12.3;p = 0.007)与LF风险增加相关。可以推测，在先前切除后复发的肿瘤具有更强的生物学活性，或者手术可能导致无论是在处方剂量还是在计划的适形性上妥协。两例复发病例均在既往手术及肿瘤体积>10 cm3(14.6和10.7 cm3)。肿瘤体积较大的患者之前曾做过一次手术，由于当时没有进行无框低分割，因此接受了边缘剂量10 Gy的治疗。另一名患者以前做过两次手术，接受的边缘剂量为12Gy。

现有文献对SRS治疗鞍区和鞍旁脑膜瘤后的并发症缺乏明确的认识。放射不良反应引起的颅神经功能障碍和神经功能障碍是长期并发症之一。在涉及100例患者的研究中，长期并发症为0 -16%[40]。一项对2065例海绵窦脑膜瘤的分析显示，手术患者的颅神经病变发生率为59.6%，而单独SRS治疗患者的发生率为25.7% (p<0.05)。Cohen等报道了54例鞍旁脑膜瘤患者出现新的或恶化的障碍，其中包括19例三叉神经功能障碍和18例视神经功能障碍。他们报告称，其中只有9.3%可归因于SRS治疗。在目前的研究中，26名患者(55.3%)视力改善，20名患者(42.6%)视力不变，只有1名患者(2.1%)视力下降。视力恶化的病人也有肿瘤进展的影像学证据。因此，这种恶化可能是由于肿瘤生长，而不是由于SRS的不良辐射效应。我们也没有观察到任何迟发性内分泌病、放疗相关肿瘤或中风。值得注意的是，即使是较大的脑膜瘤，也可以使用Icon型伽玛刀以安全有效的边缘剂量进行治疗。

在本研究中，12例患者接受hfGKRS治疗，肿瘤中位体积为2.55 cm3，最大肿瘤体积为12 cm3。选择大分割治疗而不是单次分割治疗的最常见原因是完整视力和在单次GKRS治疗后预期有较高的并发症发生率的肿瘤。所有患者在hfGKRS治疗后均未出现视力恶化。因此，在选择的患者中，大分割方法对于预防治疗后视力恶化、内分泌失调、脑水肿和其他副作用是有用的。虽然达到高剂量所要求得相同的剂量效应是由于分割之间的DNA修复和细胞再增殖,GKRS可以给较高的最大体积和累积辐射剂量治疗使用50%等剂量线,因此在如脑膜瘤晚反应（late-responding）组织中扮演着重要的角色。

尽管事实上当射波刀（Cyber Knife），GKS Extend系统和其他基于直线加速器的系统执行80%处方等剂量的多期放射外科治疗时，分割可以减少对周围组织的有害辐射，DNS修复。既往研究表明，较高的最大剂量和靶区剂量异质性可能导致血管反应延迟。与基于直线加速器的系统不同，多期GKS可能对实体肿瘤的治疗有益，后者的等剂量线为80 - 90%。FGKS治疗将扩大可以用GKS治疗的颅内放射手术的指征。

根据我们的数据，对未切除或复发/残留TSM,SRS代表了一种有效且安全的治疗方法。应该提供SRS治疗给那些不愿意或不理想的手术患者。

TSM是一种具有挑战性的肿瘤，主要通过压迫视神经引起患者的严重并发症发生率。手术切除仍然是主要的治疗方法；然而，GKRS治疗可以作为一种有效和安全的治疗选择。