海绵窦区域可以通过几个不同的通道进入，手术入路的恰当选择主要取决于邻近结构受累的程度和性质。一些病变被很好地限制在海绵窦的范围内，只需对该区域进行简单的解剖即可。另一些病变需要两种或多种标准入路的联合才能充分接近。其他的最好对某一标准入路做出部分改动来处理，这是我们希望强调的一点。由于手术相关并发症很高，我们必须个体化处理每个病变，根据所期望显露的结构，调整我们的方法。将特定结构置于不必要的风险和延长手术时间的操作均应避免。

主要用于切除病变的海绵窦的特定入口通道决定了手术策略。海绵窦可以分成四个独立的象限。手术切除侵入前内侧区的病变主要通过前内侧三角和前外侧三角。因为这两个三角可以经硬膜外显露。故而在一些选择的病变（例如，发生在V2的神经鞘瘤）的切除中，打开硬膜可能并非必要。这个理念也同样应用与位于前外象限的病变，手术可以经外侧襻和后外侧三角进入（图 38-3A）。这种位置的肿瘤也需要考虑经鼻内窥镜扩大经蝶入路。更后部的病变，侵犯海绵窦的内侧区和后外侧区域，通常要求经内、上和外侧三角进入（见图 38 -3B）。这些三角，虽然可以经硬膜外入路打开，但通常还是经硬膜下进入。后内侧的病变未扩展到颈内动脉海绵窦段的外侧时，可以考虑使用经鼻内镜手术。在我们看来，主要局限于后外侧象限区域的占位最好由侧方经中颅底进入（见图 38-3C）。侵犯这四个区域中一个区域以上的病变，例如，广泛侵犯海绵体后部并延伸到后颅窝的病变，可能需要联合入路以充分暴露（见图 38-3D）。这种类型的病变需要使用经前外侧和中颅底经岩入路的综合策略。许多病变需要不止一种标准入路才能获得满意的显露，并且外科医生的经验和判断对于详细计划手术很有必要。我们概述工作中的切除海绵窦内肿瘤的标准方法，并讨论了应用它们的一般适应证。

图38-3  A，肿瘤主体位于海绵窦的前外侧象限，无一例外均可经硬膜外入路打开前外侧和远外侧三角。图示的肿块也可能需要经后外和后内三角显露，但仍然是硬膜外入路。B，该肿瘤位于后内和前内象限，需要硬膜下显露并经内、上和外海绵窦三角解剖。前内侧部分可以硬膜外经前三角切除。C，肿块最大的部分位于海绵窦的后外侧象限，最好经侧方入路处理，同样也完全在硬膜外。D，广泛生长的病变侵犯了海绵窦的所有分区并扩展到后颅窝或鞍旁/鞍上区域，需要联合入路以充分暴露。

额颞硬膜外和硬膜下入路到达海绵窦

Dolenc 被认为是联合硬膜外和硬膜下的额颞入路（前内侧经海绵窦入路）的初创和应用者。该入路最初被用于直接处理海绵窦内的动脉瘤（4，6）。目前该已成为处理海绵窦内病变的标准技术。这种策略有效地暴露了局限于海绵窦和延伸到幕上的病变。该方法不能很好地暴露延伸到岩斜区和后颅窝的病变。但它很容易与更外侧的入路（例如，中颅窝经岩入路）相结合，。Dolenc 的硬膜外和硬膜下联合策略已有多种变体（37,47-49）。这些变体主要围绕使用的骨瓣和硬膜外颅底骨质去除的程度做出修改。以下讨论的这些改良入路可作为基本入路的替选方案；根据预期所需的显露进行选择性修改。

全麻诱导气管插管后，患者仰卧在手术台上。 手术床床头抬高大约 30 度，病人的腿支撑在一两个枕头上。Mayfield 头架的两钉放置在支撑侧。我们把最后方的钉放在枕外隆凸上，旋转摇臂让前方的钉放置在乳突体部。单钉放置在对侧瞳孔中线外侧的发际内。头部位置旋转大约 30 度，头顶在中间位置。当旋转方向正确时，颧骨突起位于头部最高点。然后将手术床背板抬升，使头部处于或略高于心脏水平。患者现在已准备好进行最后的皮肤消毒准备和铺巾。

我们使用三种不同方法用于头皮最初的切开和翻转，选择主要依赖于想要的自下而上的暴露范围。同样，三种不同的开颅方法，同样依赖于所需要的自下而上的暴露范围。

单层技术适用于硬膜外骨质去除的需求最小，并且需求有限的自下而上的视角。同时，这种技术不包括创建一个有血供的骨膜瓣用于关颅。切口紧靠耳屏前，自颧骨根水平开始，然后在发际线内向上行进。切口轻微向前弯曲，在中线结束。切开颞肌和筋膜。特别留意围绕颧弓根的区域。自颞肌附着位置到颧弓根游离颞肌，这将促使颞肌向前方进一步抬升。由于靠近面神经额支，应限制在该区域使用单极电凝。颞上线内侧的骨膜连同颞肌及其筋膜一并翻开。这种皮肌瓣向前方翻转以显露额颧窝，同时用大拉钩固定。

当需要带血供的骨膜瓣，同时不需要更高的自下而上的显露时，使用一半一半的方法。当皮肤切开后，锐性分离骨膜和帽状腱膜间的疏松结缔组织，颞上线内侧的皮瓣分两层翻开。必须小心避免损伤眶上神经，该神经附着在帽状腱膜的内表面，可能被误以为在骨膜层。在颞上线位置切开骨膜，颞肌及其筋膜连同头皮一起翻向前方，正如单层技术描述那样。然后骨膜自颅骨表面剥离直至眶上缘并翻转向前。我们用湿纱布包裹以保护皮瓣，并在手术过程中保持湿润。

当需要更大的从下到上的通道时，使用两层技术。因为这种技术向下和侧方翻转颞肌。这种方法翻转的肌肉远离眶缘和额颧隐窝，在显微镜彻底旋转以获取更多头侧视野时，避免了肌肉产生的阻挡。皮肤切口通常稍低，显露整个颧弓根。从内侧开始，帽状腱膜自骨膜分离，跨越两层的结缔组织小梁被锐性分开。同样，必须保护在帽状腱膜内的眶上神经和滑车上神经。到达颞上线时，与骨膜层相连的疏松结缔组织连同帽状腱膜一起翻开，便显露了裸露的颞筋膜。这种策略的关键步骤是处理颞部脂肪垫。脂肪垫由浅部和深部构成。浅部脂肪垫被覆盖在颞肌筋膜上的舒松结缔组织包裹，并包含面神经的额支。脂肪垫连同结缔组织和帽状腱膜一并翻开。帽状腱膜层翻起以显露眶上缘、眶外侧缘和被筋膜覆盖的整个颧弓。深层脂肪垫位于颞肌下部上方，因为它位于颧弓下方并被筋膜覆盖。这块脂肪留在原处并随肌肉一起牵拉（图 38-4）。

现在向上剥离颞肌。剥离从前方的眶外侧缘开始，切开骨膜，留下一条袖带用于重新缝合筋膜。剥离颞肌并向下、向后翻转，而无需在该结构中进行任何切开。颞肌总是通过骨膜下剥离，避免使用烧灼。这有助于保持肌肉的血液供应和神经支配，从而减少术后萎缩的机会。接下来剥离带有血供的骨膜瓣并翻转向前，正如前所述的一半一半技术。

图38-4 图示二层皮瓣技术，通过劈开浅层和深层颞部脂肪垫来保护面神经的额部分支。这个技术保存了带血运的骨膜瓣，它可以用来封闭颅底。注意眶上神经的保护。

与皮瓣的翻转一样，自下而上的暴露程度和预期显露的后界决定了要使用的骨瓣类型。对于局限于海绵窦前部和前外侧的肿块，常规翼点入路骨瓣就足够了。肿瘤广泛侵犯后部区域和超出区域限定范围的肿瘤，需要更大的骨瓣以充分暴露。

这是最常用的骨瓣，在大多数情况下都能提供令人满意的暴露。钻两个或三个孔，最好使用儿童尺寸的钻头。第一个孔位于关键孔区域，尝试跨越蝶骨嵴。第二个孔直接放置在后部，刚好在颞上线下方，位于显露的后界。第三个孔是可选的，位于下方，恰好高过中颅窝底位于颞鳞骨质。通常，形成的骨瓣要比用于前循环动脉瘤手术的骨瓣有更宽阔的额部显露。骨瓣面积通常约为7至8厘米 x 5厘米，三分之一位于颞上线上方和三分之二位于颞上线下方。去除下方仍存留的颞鳞骨质，获取沿中颅底的平坦视角。在后上方的骨缘斜行钻可穿线的小孔，接下来丝线穿孔悬吊硬膜。

当宽阔的额部骨瓣扩展到中线时，经常会遇到额窦。必须正确处理开放的额窦，以避免脑脊液漏或术后感染等厌烦的并发症。并不需要彻底清除额窦粘膜，相反，避免粘液囊肿最重要的因素是保持鼻额管的通畅。鼻额管的不全或部分闭合，会导致所残留的粘膜引流不足，并产出迟发性的粘液囊肿。窦开口的最佳处理方法可能是用带血运的组织覆盖开口，例如用骨膜瓣来密封开口。

这种开颅方法不经常使用。它可能最适合向中颅窝扩展较多的病变，从而需要扩大中颅窝通道。应用两层技术方法翻开帽状腱膜后，切开并向上剥离颧骨突起和外侧眶缘的骨膜。我们切开的方式是留下一个筋膜袖带，供以后再合拢缝合。自颞鳞和颧弓内表面的附着处剥离颞肌。现在用矢状锯或摆锯切割颧骨（图 38-5）。前方在额颧缝位置平行外侧眶缘进行切割，尽可能少的留下额颧隐窝上方的骨质。后方的切割大致平行颞鳞的表面，经由颞骨颧突根部，注意避免损伤颞下颌关节。这种技术我们称为“T形骨”切割，能最大限度的牵拉颞肌的下部，从而获取更大的自下而上的视野。现在进行的额颞开颅术在前面已经描述过。去除存留的颞鳞骨质以获取沿中颅底的平坦视角。

图38-5 图示经颧开颅的骨质切除。我们称这种方法为T形骨切除，可以最大化向下牵拉颞肌。

这种开颅术用以获取自下而上的最大通道，并允许最广阔地到达海绵窦直至大脑底面。该技术是经颅入路海绵窦手术最常用的开颅术。头皮翻开必须分两层，剥离骨膜需扩展到眶周筋膜。眶周筋膜的分离需自上方中线侧开始直到眶的下外侧。组织游离的深度必须达到眶内约1.5公分。如果眶上神经穿行眶上孔，必须游离神经。通过使用小型骨凿，楔形切开骨孔，能够游离神经并随同骨膜向前翻转。

钻两个骨孔，一个在关键孔区域，第二个在后方约5公分，位于颞上线的下方。接下来磨除连接前颞底和眶壁的厚骨质。然后，自后方的骨孔开始开颅铣开骨瓣，向下方朝中颅窝底行进，然后向上弯曲越过颞线汇合到翼点骨孔处（图 38-6）。现在应用矢状锯或摆锯，平行颞鳞表面切开颧弓根，正如稍早描述的那样（图38-7）。接下来的切割大致平行并在颌颧缝上方几个毫米，切割进入外侧眶壁，切开内上眶缘并向后走行几个毫米进入眶内。然后用矢状锯或摆锯或者是小骨凿，自内而外切割眶壁，这样便游离了眶上和眶外侧缘（图38-8）。最后的切割自后方经过颧骨和蝶骨的交汇处。这样切割的游离骨瓣作为一个整体。有时骨瓣需要从仍残留的蝶骨嵴附着处游离，折断残留的附着骨质便很容易实现。

图38-6  图示最初的开颅骨质切开，延伸通过眶缘内侧。

图38-7 平行颞鳞表面切开颧弓根以避免阻挡最大化向下牵拉颞肌。

图38-8 骨质切开在眶内深约10-15毫米。颧弓的切开恰好在颧额孔（图示）颌颧缝上方。

硬膜外去除颅底骨质有很多好处。首先，去除颅底骨质会减轻神经组织的牵拉程度。其次，当神经组织穿过骨性管道时，去除其周围的骨质可以增加神经组织的移动性而不会挤压表面骨质，而这可能导致压力诱导性缺血。第三，神经和血管组织通过骨性管道处的移位可以提供更宽阔的进入通道。在这个章节，我们描述了最大化去除前外侧颅底的技术；然而，在每一个病例中去除颅底的程度应当个性化考量。各种程度去除颅底骨质均蕴含风险，为此，确定每个特定病例的显露范围是手术计划中的重要一步。

手术的开始步骤是削减蝶骨嵴。用4毫米的锥形脑压板抬起硬膜。持续冲洗下，用高速磨钻磨除蝶骨嵴。开始阶段，磨平蝶骨嵴直到眶-脑膜动脉在眶上裂尖部进入硬膜的平面。额底的不规则骨质用金刚钻磨除，从而使眶顶轮廓平滑。眶上裂轮廓化显露约10毫米的眶周筋膜，圆孔去顶显露5到8毫米V2直到颞下周围分支。当需要显露侧方的海绵窦时，卵圆孔同样被轮廓化以移动V3。眼眶现在可以被轮廓化，只留下一层薄薄的骨质附着在眶周筋膜表面。电凝并切断通常位于眶上裂尖端的眶-脑膜动脉。分开约4-5毫米眶-脑膜带，该目标可以实现且并不损伤III 和 IV颅神经。

下一阶段是骨质的硬膜外磨除，开放视神经管的技术要求非常高。首先定位神经自视神经管出口点很有帮助。当它跨越了骨质和硬脑膜之间的间隙时，可以识别一个非常短的片段（约1毫米）。在内侧，必须注意避免进入蝶窦，蝶窦正好位于视神经管的内侧。如果窦被打开，必须小心地取出黏膜并填充肌肉或脂肪。当外科医生在视神经管和前床突之间磨除，在磨除视柱时，同样可能进入外侧蝶窦。

下一步在是神经管外侧磨除前床突。适宜的技术至关重要，因为前床突被视神经、颈内动脉和眶上裂内容物包围。

在持续冲洗冷却下，用金刚钻把前床突内核掏空。该结构绝不允许整块去除。边缘打磨变薄，使边缘可以轻微折断并从硬脑膜中分离出来。前床突的最尖端通常在小咬骨钳的帮助下被移除，小的（1至2毫米）尖端仔细从硬脑膜剥离后轻轻扭转游离。当前床突被掏空时，外科医生必须始终明确视神经、颈动脉和眶上裂内容物的相对位置。视神经位于内侧；颈动脉在前部和下部；第III颅神经在外侧，位于的眶上裂的内侧壁上。有时，由于前床突和后床突之间存在骨桥，形成了颈内动脉床突孔，使去除过程变得复杂。在这种情况下，可能需要在硬膜内完成该结构的切除。有时，在最终切除前床突后，海绵窦会出血，通常是由于颈内动脉动眼神经膜破裂所致。这种出血是通过在缺损处填充一两片小块的Surgicel 纱来控制。不应使用双极电凝，因为它无效，并且电流可能会扩展到动眼神经。

接下来，整个前外侧颅底被轮廓化，神经结构在摆脱各自骨孔的束缚后变得能够移动（图38-9）。止血是通过使用骨蜡和单极烧灼来实现的。单极烧灼应仅限于没有潜在敏感结构的区域。一个典型的例子是在中颅窝的鼓室盖区域。此处热传递通过骨骼会损伤第VII颅神经或听器。

当需要硬膜外显露岩骨内颈动脉时，应适当显露后外侧三角。必须抬起中颅窝硬脑膜，以暴露在岩大沟中走行的岩浅大神经。脑膜中动脉在离开棘孔处必须被电凝并切断。（图 38-9）。该血管通常由静脉丛环绕，必须有效凝固。随着岩浅大神经暴露，勾画颈动脉位置的标志很明显，因为动脉位于神经下方并且平行走向V3。恰好在棘孔的内侧，在 V3 后方开始钻孔。岩大浅神经通常在 V3 附近被切断并向后翻转，以更好地暴露颈内动脉。覆盖在动脉上的从鼓膜张肌到外侧位于V3下方的骨质，均被去除。这个过程中最大的危险是侵犯了距颈动脉膝部 1 至 2 毫米的耳蜗。过度去除颈动脉膝后方骨质会带来耳蜗损伤的巨大风险。

图38-9 图示显示了硬膜外骨性手术部分（三叉神经的上颌支（v2）、眶上裂（sof）和视神经(II)去顶）完成后的前、中颅底显露情况。fo，卵圆孔

超出海绵窦边界的肿瘤性病变通常需要从硬膜内暴露相邻区域。在这些情况下可以硬膜内分离，经内侧三角、上三角和外侧三角打开海绵窦。这种进入海绵窦的硬膜内入路始于 T 形切开硬脑膜。切口从已显露的前额转角开始，向下弯曲，靠近后方的骨缘，再朝向颞部前方转角。然后沿侧裂走行切开硬膜，并朝着视神经鞘前行，完成 T 形切开。硬脑膜瓣向前方翻转并用细缝线固定。

蛛网膜解剖通常从分开侧裂开始。在大多数情况下，将前部分开 3 到 4 厘米就足够了，可以充分牵拉额叶和颞叶，同时最大限度地减少牵开器张力。通常需要对颞极静脉进行电凝和切断，以满意的移动颞叶。然后锐性切开围绕视神经和硬膜内颈内动脉的蛛网膜，小心避免损伤小穿通动脉。分离蛛网膜继续向后延伸至天幕边缘，分离 Liliequist 膜，以便在动眼神经进入动眼神经口时显露它。现在海绵窦的外侧壁从中颅底前缘到天幕缘后部的分离点均可显露。

颈内动脉自附着的纤维硬膜环锐性游离后，海绵窦的内侧三角在其顶点位置很容易被打开。然后可以朝着后床突切开三角表面的硬脑膜，这一过程会产生大量出血，除非该区域充满肿瘤。通过用 Sugicel 纱填充以控制出血是明智的。内侧和后侧填塞可以相当充分以闭塞与基底静脉丛和岩下窦的连接。外侧填塞必须更加适度以避免压迫第III颅神经。

解剖上三角最好在打开内三角并切开动眼神经口游离第III颅神经后进行。自海绵窦的外膜翻转覆盖在第III颅神经的硬膜，同时切开海绵窦外膜游离该神经。该三角可以在第IV颅神经的内侧进入。这个三角包含了脑膜垂体干，它可以通过过于充分的填塞，空间被压缩而控制出血。过分填塞后方和侧方还可能导致压缩第VI颅神经。类似打开这个三角的策略，外侧三角的打开同样通过自覆盖第IV颅神经的真正海绵窦壁剥离翻转中颅窝硬膜，直到三叉神经第一支和半月神经节。这样可以进入外侧三角，显露跨过海绵窦段颈内动脉的第VI颅神经。这个三角内的填塞止血必须避免压缩颈内动脉和第VI颅神经。

解剖完成时，海绵窦的前内侧、前外侧和后内侧象限暴露出来。由于三叉神经复合体的阻挡，通过这种解剖通常后外侧部分显露不完全。在硬膜内，自脚间窝到其进入眶上裂的入口处可见第III颅神经。可以看到第IV颅神经自小脑幕缘的入口处进入，穿过海绵窦在第III颅神经的顶部的进入眶上裂。在滑车神经外侧，在外侧三角，牵移三叉神经眼支，可显露了跨过海绵窦段颈动脉的第VI颅神经。在滑车神经入口和三叉神经口之间切开小脑幕缘，可以充分打开后下三角和Dorello’s管。肿瘤的切除应用下一章节描述的技术，即海绵窦内手术的特殊技巧。

关颅程序有时很复杂。颅底封闭的目的是将硬膜内结构与硬膜外结构完全隔离。水密性硬脑膜缝合对于成功避免继发于脑脊液漏和感染的术后并发症至关重要，必要时使用筋膜补片移植来实现这一目标。即使是最细致的缝合也有可能发生小的滲漏。因此，应使用自体脂肪移植物和筋膜屏障封闭所有潜在的交通路径。如前所述，打开的鼻旁窦必须清除黏膜以避免黏液囊肿形成。然后，任何开口都被封闭，窦被肌肉或脂肪封堵。然后，带有血运的骨膜瓣覆盖脂肪和肌肉移植物以封闭硬膜缝合部位，并策略性缝合以免移位。我们使用钛板固定骨瓣，目的是为了获得了卓越的美容效果。