虽然海绵窦后部区域可以严格通过前方通道到达，但暴露狭窄，第V颅神经妨碍了充足的视野。这条狭窄的通道提供了有限空间进入后下三角形和三叉神经口周围区域。出于这个原因，需要采用更外侧和更靠后的入路，无论是颞下还是经岩骨入路，都可以提供更宽阔的手术通道并接近三叉神经丛下外侧。硬膜外中颅窝前方经岩入路通过颞下通道提供这种暴露，并且很容易与额颞入路相结合。（39-42,50,51）当通过这种方法最大限度地去除骨质时，几乎可以完全切除岩尖。（39）

要避免使用这种技术带来的并发症，主要取决于对岩骨内部解剖结构以及内部结构和表面标志之间关系的深入理解。该手术的主要潜在并发症是耳蜗或骨迷路侵犯导致的听力损失以及面神经完整性和功能受损。为了简化该技术，我们通过中颅窝底的关键标志勾划了一个几何区域，划定了需要切除骨骼范围。这种构建有助于定位，从而避免累及岩锥的内部结构。（39）

该入路的实施需要头部位于 90 度侧位的情况下进行，使用一个 4 厘米 x 4 厘米大小的颞部开颅，骨瓣的三分之二在外耳道的前方和三分之一位于后方。当施行联合额颞入路时，更大范围的颞部扩展须向后延伸到颧弓根部。从后方和外侧开始抬起中颅窝硬膜，越过岩嵴并继续向前内侧至卵圆孔。以这种方式抬高硬脑膜，可以避免因牵拉岩大浅神经(GSPN)从而引起的面神经受损。GSPN位于中颅窝底岩大沟内，被一层薄薄的骨膜覆盖。在接近脑膜中动脉出棘孔的位置，电凝并切断脑膜中动脉及周围静脉丛。将硬膜在卵圆孔处与三叉神经丛分离，继续向后至三叉神经口。锥形牵开器用于向内侧和向后牵开硬脑膜，以暴露整个中颅窝底（图 38-14）。

图38-14 这张图片的左侧可见经扩大中颅窝入路显露的中颅窝底，在开始硬膜外骨质去除的过程中，标识此时可见。

这个时候，开始识别骨质切除所需的标志。将要切除的骨质范围对应中颅窝底菱形标识区域。几何图形的构成定义如下：(1) GSPN 和 V3 的交点，(2) 沿 GSPN 轴投影的线与弓形隆起的交点，(3) 与岩嵴的交点，以及 (4) 三叉神经口。将该结构经岩骨斜行投射到岩下窦，限定的岩骨范围内没有神经或血管结构。

骨切除术从暴露 IAC 开始。使用高速金刚钻，IAC 被识别位于沿 GSPN 投影线与弓形隆起之间的等分轴线下方 3 至4 毫米深的中颅窝底。显露IAC全长。接下来，外侧向面部裂孔位置显露GSPN，直到膝状神经显露。在神经节上留下一层薄薄的骨壳作为保护。如果可能则保留 GSPN。然而，在某些情况下，为了显露需要，它必须被切断并翻向外侧。颈内动脉在后外侧三角的显露从V3到鼓膜张肌。接着，可以安全地去除 IAC 和颈动脉之间的骨质以暴露后颅窝硬脑膜（图 38-15）。在这部分骨质切除过程中，必须非常小心以避开耳蜗。

图38-15 当硬膜外骨质去除完成后，显露一直到岩下窦（IPS）水平的后颅窝硬膜。大约270度轮廓化内听道（IAC）。经由此通道，通过抬高和向内移位三叉神经复合体，打开位于三叉神经节下方的海绵窦外膜，后部海绵窦得以显露。

耳蜗位于由颈动脉膝部、膝状神经节和内耳道内侧唇定义的道前三角底部。39。继续向下切除岩骨顶部骨质直至岩下窦水平。半月节下方的岩尖骨质可以通过掏空它来切除。可以去除位于 IAC 外侧剩余的楔形骨质，几乎 270 度显露 IAC 。外侧的楔形骨质由以膝状神经节、弓状隆起和内耳道外侧唇为界线的后三角定义。“BLUE LINE”上半规管常常可以帮助在去除骨质时避免进入前庭。

骨质切除完成后，可广泛显露海绵窦后部和下外侧部。显露的界限是内侧的Dorello管和下方的岩下窦。三叉神经丛可以完全从硬脑膜游离，然后向上抬高或向内侧牵拉。这种暴露使颈动脉 C5 和 C6 段可视。这种增加海绵窦后部显露操作的先决条件，是硬膜外游离V2 和 V3 在各自骨性管道走行的分支。以这种方式抬高三叉神经丛可以完全暴露海绵窦后部并在直视下硬膜外切除全部岩骨尖。（40）

在岩上窦上方三叉神经口位置切开硬膜，切口向外侧延伸尽可能靠近弓状隆起，显露小脑幕的上表面。在岩上窦下方做一个平行切口，在岩上窦的内侧结扎并切开。接着脑压板可以放置在小脑幕的下表面，颞叶在其保护下可以牵拉的更高。三叉神经根可以自三叉神经口处附着的硬膜中游离释放。向内侧和上方牵移三叉神经复合体可以提供进入海绵窦后部和第VI颅神经穿Dorello’s管入口处的通道。为了显露海绵窦段颈内动脉，有必要在三叉神经半月节和在破裂孔处环绕颈动脉进入海绵窦的后外侧纤维环之间打开海绵窦外膜。这样可以显露海绵窦段颈内动脉和第VI颅神经的交叉点。该策略可以完全进入海绵窦后外侧象限，肿瘤切除可以实施了。连接后外侧海绵窦的主要静脉是通过蝶骨导静脉的翼静脉丛，岩下窦和基底静脉丛。在这些静脉连接的方向填充氧化纤维素来获得有效的止血。

闭合切口需要使用脂肪移植物置于岩尖和中颅底的骨质缺损处。我们发现最好放置条状脂肪覆盖缺损，任何开放的气房均需认真覆盖。

海绵窦内手术的特殊技巧

合适的器械是成功切除海绵窦肿瘤的主要设备之一。包括微环刮匙在内的全套分离装置非常有用。对于神经和血管结构的保护以及肿瘤的分离，也需要多种可供选择的棉片。一个非常有用的工具是压力递减的吸头，它对于在精细结构周围工作以防止因吸力而引起的损坏非常宝贵。压力可调的吸引器用以牵拉和分离以及抽吸血液和脑脊液。合适的器械是在该区域应用肿瘤切除技术原理的关键。

用于切除这些肿瘤的技术会有所不同，这取决于肿瘤的侵袭性和对神经和血管结构的粘连程度。肿瘤如三叉神经鞘瘤，包裹良好且不粘附，切除起来并不复杂。在通过其中一个三角进入通道暴露肿瘤包膜后，用吸引器、环形刮匙和鳄鱼活检钳进行肿瘤减压。在海绵窦范围内通常可以在肿瘤包膜与神经和血管结构之间形成一个平面。这种分离通常联合使用精细的分离器和窄长棉片。包膜被解剖游离，周围的实体瘤不断塌陷到中心。可能需要使用相邻的进入通道来完全游离肿瘤包膜。通常，肿瘤主要从一个或两个三角形空间切除，进入相邻的入口解剖肿瘤，推拉或牵引肿块朝向主要的切除通道。囊壁游离后，将其从海绵窦中取出，明智地使用 Surgicel 纱填塞来实现止血。这种相同的通用技术可用于所有包膜完整的非粘附性肿瘤。

侵袭性和粘附性肿瘤呈现出完全不同的手术挑战。在这些情况下，发病率的结果主要取决于外科医生的判断和经验。自颅神经分离肿瘤的尝试，通常会直接损伤或由于损害神经血液供应而导致损伤。在某些情况下，当颅神经已经因肿瘤侵袭而失去功能时，可以将神经与肿瘤一起切除以获得更彻底的切除。总是在术前考虑到这种可能性并与患者进行讨论。

处理诸如脑膜瘤之类的肿瘤，最初的主要意图是阻断肿瘤的血供。这类肿瘤可能相当坚韧并具有侵袭性。这些特征是全切肿瘤且不产生明显并发症的最大障碍，若海绵窦段内颈动脉受到侵犯，为了全切肿瘤，可能需要搭桥手术。切除肿瘤起源的硬膜及周边以实现彻底切除。

侵袭性的恶性进展，例如鳞状细胞癌，涉及非常广泛的切除内容。在这些情况下，受影响的海绵窦和邻近结构被整块切除。该手术需要广泛暴露海绵窦和邻近区域，同时行搭桥手术以切除受侵犯的颈内动脉。

止血技巧

贯穿整个手术过程中的彻底止血，是任何直接进行海绵窦手术成功或失败的主要因素之一。海绵窦大量出血的可能性，要求在进行此类手术之前熟悉并练习某些技术。完全了解解剖结构和海绵窦三角入口通道是保持手术区域无血的必要条件。强制性止血从皮肤切口开始，一直持续到最终皮肤缝合。

止血的准备工作从手术助理护士选择器械和准备材料开始。双极电凝应有多种长度和尖端尺寸可供选择。我们更喜欢在手术的初始阶段使用高值设置，以更加有效地处理头皮和肌肉出血。当接近易受热或电流扩散损坏的结构时，设置数值应当减少。在这些手术的初始阶段经常使用单极烧灼，这对于颅底骨质止血非常有用。当中颅底和蝶骨嵴骨质磨除时，可用几种方法来止血。骨蜡用于封闭松质骨的出血非常明智。除了单极烧灼之外，配备金刚钻头的高速磨钻在不冲洗的情况下使用时，也可以烧灼骨质。颅底的骨质出血通常会持续存在；因此，耐心和有效地使用这些技术是必要的。

当接近穿过颅神经的骨孔时，需要改变策略。来自单极烧灼的热量和电流可以通过骨质扩散数毫米，并可能损伤神经。与烧灼或金刚钻相比，骨蜡可以更加有效地控制神经骨孔周围的骨质出血。当硬脑膜与骨孔边缘分离时，海绵窦出血也通过海绵膜上的微小裂口发生。这种出血可以通过将小片 Surgicel 纱填入破裂的海绵窦壁膜并用小棉片覆盖 1 或 2 分钟来控制。在将 Surgicel 塞入破口后，用双极电极将其凝固 1 到 2 秒有时会有所帮助。在前床突切除的最后阶段，海绵窦壁膜的撕裂可能会导致出血。虽然可以在不出血的情况下切除，但更常见的是，颈内动脉动眼神经膜会出现小撕裂，可能会大量出血。将一小块 Sugicel 纱塞入破口中并用棉片覆盖 1 到 2 分钟就足够了。海绵窦止血技术的一个重要原则是耐心。通过填塞压紧一个区域，移动到另一个区域工作，然后再回到原来的出血部位，将会很有帮助。

通过几何空间结构来命名海绵窦手术通道是有效止血的基础。了解位于每个海绵窦三角内静脉丛的性质和交通，以及解剖结构的接近程度，是至关重要的。在肿瘤切除的情况下，肿瘤经常填塞海绵窦静脉丛。在该区域切除肿瘤后，接着开始使用Surgicel纱填塞止血。在前三角，由于第颅 III 颅神经和视神经的位置关系，外侧和内侧填塞必须保守。前下部填塞限制较少；然而，显然必须避免压缩颈动脉虹吸段。前外侧三角通常包含眶上静脉与海绵窦静脉丛的吻合，因此打开时会产生大量出血。这个三角主要考虑是避免第VI颅神经方向的过度压缩，因为外展神经在其下侧进入眶上裂。如果蝶骨导静脉存在于出卵圆孔的下颌神经旁边，最外侧三角也会产生大量出血。这种蝶骨导静脉仅见于少数患者；但是当它存在时，它可能相当粗大。

内侧海绵状三角打开时会大量出血。在第 III 颅神经方向上，向外侧的填塞必须保守。然而，下内侧的填塞可能相当慷慨。在这里，海绵窦沿着斜坡和岩下窦与基底静脉丛沟通。因此，在其方向上填充大量 Surgicel 纱可能不会损害任何重要结构。上三角没有这么大的面积用来大量填塞。脑膜垂体干位于这个三角，很容易就过度填塞。外侧三角是显露跨过颈内动脉C4段的第VI颅神经的入口位置。除开下内侧方向朝向斜坡位置外，Sugicel 纱的填塞必须适度。

在后外侧三角暴露岩骨内颈内动脉通常不会产生明显的出血。然而，这部分颈动脉通常被一个静脉丛覆盖，该静脉丛是海绵窦静脉丛的延伸。在开始处理这一节段动脉之前，必须用双极电凝对该静脉丛进行凝固。后内侧三角的显著出血同样不是一个主要问题。当这个空间深处的骨质被移除时，会遇到岩下窦并且必须进行封堵。此外，朝向斜坡的深部磨除通常会遇到基底静脉丛，必须将其填塞和电凝。后下三角也可因与基底静脉丛和岩下窦的交通而遇到大量出血。在这一空间的底部有Dorello’s管和第VI颅神经。该区域的止血必须小心以避免损害这些结构。

通过严密缝合封闭硬膜预防脑脊液漏以及随后的的逆行污染，是降低术后相关并发症的有效措施。灵活的应用筋膜瓣修补硬膜漏口对降低并发症至关重要。腹部脂肪和腹直肌筋膜常用于术后修补硬膜和封闭开放的副鼻窦。在硬膜缝合困难的区域，如视神经周围，置入脂肪，并用细线缝合固定，可填塞死腔。然后覆盖一层纤维蛋白胶以加强纤维化愈合。肌肉或脂肪也固定在不可能紧密缝合硬膜边缘的区域。在一些复杂硬膜切口处，脂肪或肌肉可用于填塞所有的小洞。在完成硬膜封闭后，用纤维蛋白胶涂于整个硬膜表面。

上文已讨论过，切除颅底骨质往往会开放副鼻窦。所有开放的副鼻窦，均要将粘膜完全去除。我们常用高速金刚磨钻磨除以达到上述目的。高速磨钻产生的热量可损毁产生粘液的上皮细胞。副鼻窦的开口用肌肉或骨蜡封闭，防止与充满细菌的窦腔相通。窦腔用自体脂肪填充。然后用带血管蒂的颅周筋膜瓣覆盖窦的开口，并将筋膜的边缘妥善固定防止移位。

术后患者美容问题有赖于准确的复位骨瓣，尤其是经颧弓或眶颧入路的病例。应用钛板系统固定骨瓣在外观上会优于用钢丝或线固定骨瓣。我们优先选择用薄型钛板固定，尤其在只有皮肤覆盖于骨瓣表面的区域。

另一个需要注意的美容问题就是颞肌的复位。如果颞肌没有妥善固定于颞上线上，术后颞肌会回缩至颞窝，影响外观。因此，我们在骨瓣的颞上线处斜行钻孔，将颞肌上缘固定于钻孔处。在愈合过程维持颞肌在原有位置。

全切侵袭性肿瘤常需牺牲颈内动脉。判断受累的颈内动脉是否可耐受阻断手术需行BOT试验（41）。BOT试验阴性者可不进行搭桥，可避免血栓栓塞事件的潜在风险和抗凝药物的使用。如BOT试验阳性，无法耐受阻断，则需行搭桥替代颈内动脉原有血流（8，28，30，53，54）。Fukushima教授在1986年首先成功用这一术式治疗巨大的海绵窦内动脉瘤（7，8，55）。经过多年的发展，这种搭桥术式演变成三种不同的方法。最常用的搭桥方式为C3-C6段之间。其次是高颈段颈内动脉至C3段的搭桥（8，56）。

C3-C6搭桥需分别显露2段颈内动脉，显露足够长度的血管才能顺利完成血管吻合操作。在前三角内磨除前床突，并分离纤维硬膜环后可显露C3段。C6段可在后外侧三角内显露（57）。前文已提及通过从三叉神经丛的后部游离硬膜可增加额外数毫米的显露。然后夹闭阻断海绵窦段颈内动脉。从大腿上段切取大隐静脉作为移植血管备用。静脉表面的疏松外膜均要彻底去除，静脉属支要用细线结扎。移植血管要用肝素盐水冲洗干净，并标记远、近端。首先吻合远端，端端吻合或端侧吻合均可，根据移植血管和颈内动脉的管壁厚度决定缝线的粗细（可选用8-0，9-0，10-0）。可在膝部或颈段阻断颈内动脉血流。近端吻合口位于眼动脉和后交通动脉之间。在某些情况下，如果肿瘤切除留下的颈内动脉残端包含了眼动脉起源，或者在眼眶肿瘤切除时已经包括了眼动脉，此时可行端端吻合。吻合过程在巴比妥诱导的脑电暴发抑制中进行。术后几天内给予低剂量肝素治疗，术后3个月左右给予口服阿司匹林或华法林（香豆素）。

在彻底切除海绵窦肿瘤病例中，往往需要扩展至颞下窝和岩骨内才能将受累的颈内动脉一并切除。此类病例需从接近颈动脉分叉处的高颈段颈内动脉进行搭桥。从大腿上段切取适当长度的大隐静脉作为桥血管。首先进行近心端的端端吻合，通过隧道穿过颞下窝到达颅腔。随后在C3段完成近端吻合。

近十年对海绵窦内肿瘤进行直接切除手术技术已有了巨大的进步。许多有经验的中心已成功开展此类手术，积极手术的同时致残率较低。显微外科技术、神经麻醉、影像技术、神经血管重建、显微解剖技术等方面的发展对手术的成功开展贡献巨大。然而，对于这类治疗棘手的肿瘤，治疗方式仍然有争议。手术治疗在整体治疗方案中的作用还在不断发展。

我们认为直接手术仍是治疗这类肿瘤的主要方式，尽管它越来越多地与辅助疗法相结合，这些辅助疗法在提高了治疗有效性的同时，对颅神经的风险较小。随着不同中心在手术、立体定向放疗和经鼻内镜技术方面经验的不断积累，手术适应证也在变化。总之，在治疗这些疑难病变的总体疗效方面，仍有很大的改进空间。

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