JOHN DIAZ DAY • 冯栋侠 • TAKANORI FUKUSHIMA
广西医科大学第一附属医院神经外科
余 良 李 唐 译
（译者注） 著名神经外科教科书书《Schmidek and Sweet's Operative Neurosurgical Techniques(6th)》第38章《累及海绵窦肿瘤》为该书经典内容，该章节由J. Diaz Day教授、冯栋侠教授和Takanori Fukushima（福岛孝德）教授共同撰写，三位作者为师生关系。Day教授是福岛教授到美国工作后培养的第一个颅底外科专家，而冯栋侠教授是Day教授培养的第一个颅底外科博士后。
三位作者（Day教授、冯栋侠教授、福岛孝德教授）
左图：福岛教授（右一）和 Day教授（左二）在匹兹堡（1996年）
右图：冯栋侠教授（左）和Day教授（右）在波士顿 （1998年）
冯栋侠教授多年来致力于中美神经外科学术交流，有“中美神经外科大使”的美誉。2018年冯教授和Spetzler教授在西安举办中美颅底学习班时，冯教授曾把这篇经典文献，作为资料发给学员，得到了国内同道的高度关注。广西医科大学第一附属医院神经外科的余良副教授和李唐博士乐于将此文献译成中文，并邀请冯栋侠教授审阅，冯教授给予了宝贵指导！现分享译文（共三部分），供国内神经外科医师参考。
让我们一起致敬经典 学习经典 传承经典。
既往极少有神经外科文献提及对海绵窦内病变直接进行手术，直到1965年Parkinson教授发表了其标志性的文章，描述了对颈内动脉海绵窦瘘直接进行外科手术（1）。由于在显微外科时代以前缺乏对海绵窦的认识，所以无法有效控制术中严重出血及损伤颅神经的风险。此区域在很长一段时间内被认为是真正的无直接外科手术可以到达的“无人区”。随着现代神经外科时代的进步，使得多位神经外科医生在这个区域的工作有了巨大进步，从而降低了患者的死亡率（2-20）。尤其是Dolenc教授的联合硬膜外、硬膜下入路得到认可，已成为直达海绵窦区的标准手术入路（6）。
最近10年，经鼻内镜到达海绵窦的入路已发展成为可替代开颅手术的手术方式（21-24）。经鼻入路并不是常规使用的手术入路，对于前、中颅底手术中联合经鼻内镜的方式已成为目前的趋势，作为微创化治疗方式的体现。但经鼻内镜技术内容较为复杂，作为独立章节进行介绍。本文主要针对经颅海绵窦入路技术进行详细讲解。
另一项治疗海绵窦病变的新兴的现代技术就是立体定向放射治疗，可作为外科手术的辅助治疗。放射外科学已成为综合治疗海绵窦病变的一项技术，既是一项辅助治疗技术，也可作为一种独立治疗方式。在对海绵窦病变进行外科治疗前应考虑是否适合进行放射治疗。
手术适应证
对起源于海绵窦或侵犯海绵窦的肿瘤直接进行手术切除的适应证一直以来都是有争议的。新的治疗手段，如立体定向放射外科，提供了治疗这类棘手肿瘤的备选方案（25-27）。过去10年里，开颅手术干预的适应证变得更严格。本文旨在简要总结目前可接受的直接手术治疗这类病变的适应证。
起源于海绵窦的肿瘤本身并不是进行直接手术的适应证。应同时考虑其他相关因素：如患者年龄、身体情况、是否累及周围结构、病程长短、症状的严重程度等。对于基础情况差或拒绝外科手术的患者无论如何都不应进行经海绵窦的显微手术。患者是否适合进行外科手术有赖于放射外科是否可安全的作为主要治疗方案。对于侵犯视路的肿瘤，不能进行放射外科治疗，否则这些结构接受的射线会超过可接受的最低限度引发重大风险，这类病例有手术指征进行瘤内减压，从而扩大肿瘤与视路之间的空间。有严重眶后区疼痛症状的患者也适合行瘤内减压手术以缓解症状。有文献报道立体定向外科可作为有效治疗绝大多数海绵窦内脑膜瘤的替代治疗方案（27）。目前，绝大多数海绵窦内病变可以考虑把放射外科治疗作为主要的治疗方式，手术仅作为整个治疗的补充。对良性，边界清楚的海绵窦肿瘤则以手术切除为主。这类病变主要以良性肿瘤为主（如神经鞘瘤、海绵状血管瘤、垂体腺瘤、皮样囊肿、脊索瘤、软骨肉瘤）。这些肿瘤往往包膜完整，术中可将肿瘤与周围结构分离。
虽然海绵窦脑膜瘤本身是良性肿瘤，但在某些情况下却只能考虑行手术切除。若患者可以耐受手术，且视力下降或眼肌麻痹症状进行性加重，则需行手术切除肿瘤来达到减压目的。手术的主要目的是减轻受累结构的压迫，只有在术中情况允许时才尝试全切肿瘤。对于无症状的小型海绵窦脑膜瘤则采取定期影像学随访，如肿瘤增大或出现神经功能障碍才需干预。而某些位于海绵窦外侧壁及累及颞部固有硬膜而无海绵窦侵犯的肿瘤可考虑手术切除。如手术能全切肿瘤，且引起永久神经功能障碍的风险极小，手术才是合理的治疗方案。这些决定取决于外科医生在该区域进行肿瘤手术的获取的经验。
对于来源于副鼻窦、咽部且侵犯海绵窦的恶性肿瘤来说治疗是非常棘手的。这类肿瘤（如鳞癌）的手术策略往往相对保守，因为肿瘤是侵袭性生长的。整块切除海绵窦及其临近结构仅体现给病人实施手术的大胆行为，但往往是徒劳的，几乎没有患者可以长期生存。而局部生长的恶性肿瘤在大多数情况下却具有完全不同的预后。许多局部侵袭性生长的脊索瘤和软骨肉瘤即使无法完全治愈，但可以近全切除，并且长期无复发。
无论采用何种方法，这类病变的手术都是一项艰巨的任务。随着对这些病变治疗经验的积累，手术适应证将随技术的改进和手术能力的提高而改变。本文主要概述手术治疗的相关技术。
手术解剖
专注于海绵窦及其邻近结构的显微外科解剖工作，对我们理解和处理侵犯海绵窦的肿瘤有重要作用（7，28-32）。手术医生对这一复杂区域解剖细节的把握，绝对是成功切除病变的基础。传统书籍中介绍的解剖学仅仅是初级知识，对于进行海绵窦区手术的神经外科医生来说远远不够。深入理解进入海绵窦的手术入路、解剖标志及边界对于手术的安全性至关重要。充分的准备，包括尸体解剖实验室的训练，可提高成功处理这些病变的能力。随着经鼻内镜技术的发展，这一点变得尤为重要。内镜技术是一个完全独立的技术体系，需要在实验室练习自如和熟练的使用内镜和专用器械的能力。
海绵窦是一个类似四面体的空间，每个面都有硬膜覆盖。位于蝶鞍两侧，前、中、后颅窝、蝶骨嵴、岩斜裂交汇处。窦内的结构包含于模性结构内。海绵窦的下、内侧为覆盖于中颅窝及蝶鞍的骨膜层硬膜。海绵窦外侧壁的上、外侧部分为III、IV、V颅神经鞘膜的延续。这层真性的（或称为外层）海绵窦膜，其包裹穿行于海绵窦外侧的结构。海绵窦存在丰富的静脉丛，与岩静脉、翼丛、岩上窦、岩下窦、基底静脉丛相沟通，大脑中浅静脉通过蝶顶窦与海绵窦相通。颈内动脉及其分支、与颈内动脉伴行的交感神经丛穿行于海绵窦。还有外展神经穿行于海绵窦内，位于三叉神经眼支下方进入眶上裂。
海绵窦段颈内动脉的解剖需要特别的关注。颈内动脉位于破裂孔处穿破真性海绵窦膜进入海绵窦内。此处模性结构增厚，形成纤维环包绕动脉。颈内动脉随后弯向前上方，朝向眶上裂走行。恰位于此弯曲处稍远的上内侧是脑膜垂体干发出的常见部位。此干有三个分支：（1）天幕支（(Bernasconi-Cassinari），（2）脑膜背侧动脉，(3)垂体下动脉，这三个分支都会有变异。颈内动脉在向前走行过程中在其外侧面发出海绵窦下动脉。此动脉横行与海绵窦窦内，通常横跨于外展神经上方，发出多个分支与颌内动脉相吻合。这些吻合支包括：（1）位于眶上裂的脑膜返动脉，（2）圆孔动脉，（3）位于卵圆孔的副脑膜动脉，（4）位于棘孔的脑膜中动脉。部分病例中脑膜垂体干无天幕动脉分支，天幕缘动脉一般发自海绵窦下动脉（29）。有少数病人中（10%）从此段颈内动脉内侧发出分支，称垂体背囊动脉（McConnell’s capsular动脉），供应垂体包膜（29）。
颈内动脉在海绵窦前部再次向上内侧弯曲。这段动脉穿出海绵窦，并穿破袖套样膜。这层膜性结构因其位于海绵窦内侧壁内的动眼神经和颈内动脉之间，所以被称为颈内动脉-动眼神经膜（29，33）。这个弯曲终止于海绵窦外、前床突下方的硬膜外间隙，此段也被称为虹吸段或床突段，在进入硬膜前继续向后延伸一小段。此处颈内动脉被硬膜构成的纤维环围绕，眼动脉起源位置通常恰好位于纤维硬膜环的内侧（33-35）。
多位学者已对颈内动脉进行了不同方式的分段命名。我们一直使用的是Fischer教授在1938年提出的命名体系，从颈内动脉分叉处开始分段并用数字命名（36）。我们对原版分段体系进行了小范围的改良，主要是涉及岩骨段颈内动脉的数字标识（图38-1）。
图 38-1 颅内段颈内动脉分段的命名示意图。用虚线划分不同的节段。C1：从颈内动脉分叉处到后交通动脉起源处（Pcom）。C2：后交通动脉至纤维硬膜环，C1和C2段均为硬膜内段。C3：对应硬膜外段、海绵窦外的虹吸段，其界限为自纤维硬膜环至颈内动脉动眼神经膜。C4：是真性的海绵窦内段，从颈动脉动眼神经膜延伸至脑膜垂体干（mht）起始部。C5：主要位于三叉神经丛的下方，从脑膜垂体干至后外侧的纤维环，在这个位置开始，颈内动脉成为海绵窦外段。C6：水平岩骨段。Gspn，岩浅大神经；mma，脑膜中动脉；SOF，眶上裂；V2，三叉神经复合体的上颌分支；V3，三叉神经符合体的下颌分支。（修改自Fischer E. Die Lagabweichrugan der vorderen Hirnarterie in Gefassbild. Zentralb Neurochir. 1938;3:300-312.）
C1段从颈内动脉分叉至后交通动脉起始部。C2段是Day提出的眼动脉段，从后交通动脉起始部至纤维硬膜环（33）。C3段为位于硬膜外，即海绵窦外前床突段。C4段是真性海绵窦内段，界定于前方的颈内动脉动眼神经膜至后方的脑膜垂体干之间。自脑膜垂体干开始，动脉指定为C5，直到动脉穿行于三叉神经下方。C6段为岩骨内段，开始于V3 越过动脉的交叉点直到颈内动脉进入颞下窝颈动脉管的入口处。
外科医生对海绵窦相关手术解剖的理解，关键在于全面掌握进入海绵窦的多个三角。多位学者提出了多种不同的手术进入通道，并在1986年由Fukushima教授将这些入路进行总结，形成统一的几何构造区域（7）。此方案在图38-2中展示。海绵窦病变的手术需要对海绵窦的进入区域有深入的了解，以最大限度降低术后致残率。经鼻内镜海绵窦入路解剖也是非常重要的一部分。理解经鼻视角下的海绵窦解剖绝对是开展这类手术的基础。
由于解剖结构复杂和存在止血困难的潜在风险，因此全面掌握进入海绵窦的手术技术是进行海绵窦区域手术的先决条件。在该区域以这种方式构建结构，为本文概述的手术原则提供了解剖学基础。
图38-2 海绵窦区进入通道的几何结构。1，前方三角；2内侧三角；3，上方三角；4，外侧三角；5，后外侧三角；6，后内侧三角；7，后下三角；8，前外侧三角；9，远外侧三角；10，海绵窦手术入路显露范围的前端；11，扩大经蝶入路；12，道前三角；13，道后三角。
前三角
前三角为硬膜外空间，其内有C3段颈内动脉。可于硬膜外或硬膜下切除前床突后显露。此三角的边界为：硬膜外段视神经、纤维硬膜环和眶上裂内侧壁（4-6，37）。C3段颈内动脉穿过颈内动脉动眼神经膜后进入此间隙。须时刻谨记动眼神经临近区域，其走行于眶上裂内侧壁，即此空间的外侧界。
内侧三角
内侧三角的界限为：硬膜内段颈内动脉、后床突、动眼神经口和虹吸段颈内动脉（9）。这个间隙是到达C4段颈内动脉的主要手术径路，因此用于直接手术治疗海绵窦段动脉瘤。这个间隙对于显露绝大多数海绵窦内肿瘤也是至关重要的。
上三角
上三角的内外界分别是动眼神经和滑车神经（7）。后界是岩骨嵴的硬膜缘。从此三角进入可定位脑膜垂体干。
外侧三角
由Parkinson教授在1965年首次描述，外侧三角空间非常狭小，三角的内界为滑车神经，外侧界为三叉神经眼支（1）。和上三角同一样，其后界为岩骨嵴的硬膜缘。开放此三角可显露外展神经，其横跨C5段颈内动脉。
后外侧三角
该三角由Glasscock教授在1968年首次描述，同时描述了岩骨水平段颈内动脉的位置（38）。显露此三角内的颈内动脉是进行颈内动脉近端控制的关键策略。卵圆孔、棘孔、三叉神经下颌支后缘、耳蜗尖端作为此三角的界限。去除此三角的骨质可显露C6段颈内动脉的长度约10mm。（39，40）
后内侧三角
后内侧三角即为某一范围骨质的岩前投影，可以将其去除以在岩尖形成一个通往后颅窝的窗口。首次被Kawase教授团队描述，此三角空间的界线为耳蜗、三叉神经口、后外侧三角的后端处的V3后缘（41，42）。在此三角处内磨除岩骨骨质，即可到达脑干前部和三叉神经根部，且不会损伤到骨质内的神经和血管。
后下三角
三叉神经口、后床突，Dorello管入口构成后下三角。切开此处可显露蝶岩韧带（Gruber’s韧带），此韧带是Dorello管的顶。外展神经走行中的第一个弯曲位于后下三角处，第二个弯曲位于海绵窦内横跨颈内动脉C5段处。
前外侧三角
前外侧三角介于三叉神经第一支与第二支之间，直到二者穿出中颅窝底。三角的前界是眶上裂外侧缘与圆孔内侧缘之间的假想连线。此三角是显露眶上静脉和外展神经的进入点，也是进行颈内动脉海绵瘘手术的进入通道（43）。
最外侧三角（外侧襻）
类似前外侧三角，此三角的边界在V2与V3之间，前界为圆孔和卵圆孔之间的假想连线。向外侧侵犯的海绵窦肿瘤可通过此空间进行切除。某些病例中，蝶骨导静脉孔及静脉位于此区域，沟通海绵窦与翼静脉丛。（29）
道前三角
道前三角用于在中颅窝底定位耳蜗的位置。其界线为内听道内唇、岩段颈内动脉膝部和膝状神经节。耳蜗位于此三角的基底部。在进行中颅底硬膜外入路去除岩尖的病例中非常重要（39，40）。
海绵窦前尖部
这个进入通道主要用于前基底入路或经鼻蝶入路到达海绵窦，显露该区域海绵窦的顶部。双侧显露颈内动脉虹吸段和C4段也需要此径路获得。
海绵窦后部
通过扩大经鼻蝶入路可从下方到达海绵窦的后下区。通过广泛磨除鞍底骨质至颈动脉隆起可显露双侧C4段颈内动脉。这种扩大的显露方法对于侵犯海绵窦的垂体大腺瘤非常实用。
术中麻醉及监测技术
在过去40年间实现了现代神经麻醉技术的巨大发展，提高了松弛神经组织的能力、应用药物减少脑梗塞的发生，这些都促进了手术的开展。在经颅手术中应用多项技术使显露最大化的同时，却牵拉脑组织程度最小。每个手术开始时即常规应用渗透性利尿剂。我们在切皮时静脉灌注20%甘露醇（0.5mg/kg）和呋塞米（20-40mg）。呼气末二氧化碳分压维持在25-30mmHg范围内可进一步松弛脑组织。某些病例中，单靠这些措施并不能使脑组织足够松弛，必要时需行脑脊液引流。这可通过实施脑室外引流或腰大池引流来实现。我们很少在手术中行腰大池引流，主要是个人偏好问题。存在明显颅内压增高的患者不适合在手术开始时进行腰大池引流术。如果需行脑脊液引流，最安全、简单的方法还是侧脑室额角穿刺引流术。额角穿刺引流在手术的全程均可精准释放足够的脑脊液。经鼻蝶入路海绵窦手术基本没有必要用渗透性利尿剂。在一些病例中，颅内与蝶窦间的压力差可使肿瘤推挤至手术野中，便于切除。一般来说腰大池引流用于需要行脑脊液引流来促使硬膜缺损闭合的病例。
神经电生理监测在所有手术中均常规应用。根据手术方式和术中可能损伤的血管和神经不同采用个体化的监测方式。体感诱发电位和脑电图监测常用于术中行临时阻断颈内动脉的病例。当手术入路可能显露任意一段面神经时，则需行面神经功能监测（44）。视觉和脑干听觉诱发电位很少用于累及海绵窦的肿瘤手术中。但在后颅窝底肿瘤侵犯海绵窦时必须行面神经监测。
在预行颈内动脉阻断前，需应用抑制剂（异丙酚）抑制脑电暴发。暴发抑制用药在阻断全程给予维持使用。即使进行暴发抑制，阻断时间还是越短越好。保留诱发电位可预估阻断过程脑缺血的耐受能力，术中任何反应减弱均提示对阻断的耐受不良，而这并不是个案。
