德国波恩大学医院神经内科Felix J. Bode等研究者对合并颅内出血的急性缺血性卒中患者的机械取栓进行了研究，结果于2022年1月6日在《Clinical neuroradiology》杂志在线发表。
——摘自文章章节
【REF; Weller JM, et al. Clin Neuroradiol. 2022. doi:10.1007/s00062-021-01128-9】
颅内大血管闭塞（LVO）引起的急性缺血性卒中（AIS）患者的标准治疗是单独或联合静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）的机械取栓术（mechanical thrombectomy，MT)。虽然目前正在研究IVT在这种情况下的额外获益（added value）（SWIFT-DIRECT、MR CLEAN NO IV、DIRECT MT），但随机对照试验已经确定了MT的益处。
颅内出血（intracranial hemorrhage）包括四种广泛类型的出血：脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）、蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、硬膜下出血（subdural hemorrhage，SDH）和硬膜外出血（epidural hemorrhage，EDH）。这些类型的出血在病因、临床症状和预后方面各不相同，结局也有很大差异。ICH、SAH和SDH可能由于多种原因在LVO患者得到干预前发生：首先，LVO患者经常因心房颤动（atrial fibrillation）而接受口服抗凝（oral anticoagulation）治疗。口服抗凝是脑出血的危险因素，直接口服抗凝剂的年脑出血率为0.23-0.5%，维生素K拮抗剂（vitamin K antagonists，VKA)的年脑出血率为0.7-0.85%。另一方面，脑出血需要暂停口服抗凝剂，这反过来会显著增加血栓栓塞性卒中的风险。此外，颅内出血和AIS共享不可改变的风险因素，如年龄、性别、种族或既往卒中，以及可改变的风险因素，包括动脉高血压、高脂血症、吸烟、肥胖和饮酒。其次，在急性LVO中，突然发作轻瘫或昏迷可能会导致患者跌倒并导致颅内出血。第三，颅内出血也是IVT的并发症，在ECASS II试验中影响了8.8%的卒中患者。在采用静脉溶栓-转运模式（drip-and-ship paradigm）治疗的患者中，可以在MT之前检测到IVT相关的颅内出血。
随着过去几年MT数量的增加，例如仅在2019年，德国就有16135例病例（占住院AIS患者的7.2%），至少在较大的卒中中心，人们会时不时地看到LVO和介入前颅内出血患者。虽然在这种情况下，IVT显然是禁忌症，但这些患者的最佳治疗目前仍然未知，因为随机对照MT试验排除了颅内出血患者。对颅内出血患者MT的初步了解基于已发表的数据（anecdotal data），包括6名IVT后ICH患者、2名自发性ICH患者、3名SDH患者和2名SAH患者。因此，本研究的目的是描述更大队列LVO且伴发介入治疗前颅内出血的AIS患者接受MT治疗。
研究者分析了来自观察性多中心的登记研究-德国卒中登记-血管内治疗试验（German Stroke Registry—Endovascular Treatment，（GSR-ET; NCT03356392）)-中行MT前有颅内出血的急性缺血性卒中患者。分析了90天时的基线特征、手术参数和功能结局，并与经倾向评分匹配的队列进行了比较。
在接受MT治疗的6635名患者中，确定了32名伴有LVO和介入前颅内出血的AIS患者，患病率为0.5%。中位年龄为79.5岁（四分位间距[IQR] 75-83.75岁），50%为女性（表1）。治疗之前功能独立（mRS≤2）率为56.3%。
表1. 所有患者基线、手术和结局特征
最常见的颅内出血形式是SAH，占40.6%，其次是ICH，占37.5%，SDH占31.1%，9.4%的患者有不止一种形式的颅内出血。
67%的颅内出血发生在LVO的同侧（或双侧），33%的病例发生在对侧。在同侧颅内出血病例中，LVO影响与单个病例出血相同的区域（#3）：患者接受MT治疗闭塞MCA后经历了出血性转化。7天后再次闭塞，再次被MT成功治疗。随访CT显示ICH保持稳定，但由于恶性中动脉梗死（malignant media infarction）需要进行去骨瓣减压术（decompressive hemicraniectomy）。
动脉高血压是病例中最常见（87.5%）的心血管危险因素（cardiovascular risk factor，CVRF），其次是心房颤动（65.6%）、血脂异常（37.5%）和糖尿病（25.0%）。37.5%的患者服用了口服抗凝药，其中4名患者在AIS时服用了低分子肝素，28.1%的患者接受了抗血小板药物治疗。
病例中最常报告的出血原因是钝器外伤（34.4%），并且假定出血是由存在出血的危险因素引起的，即25%的抗凝和18.8%的IVT。2例脑实质出血性转化（parenchymal hemorrhagic transformation），1例因脑海绵状血管瘤（cerebral cavernoma）多发性脑出血，1例动脉瘤性SAH。3名患者的出血原因不明。在已知发生颅内出血的患者中，46.4%（13/28例）与LVO在同一天发生，其中主要归因于IVT或外伤（分别为46.2%和30.8%）。在其余5例中，出血发生在AIS前中位值8天（IQR，6.5-10天），10/15患者因出血而暂停口服抗凝剂后出现LVO。34%的LVO发生在出血之前，56%的病例中在之后发生，9%的病例在同一天发生（不确定顺序）。
根据TOAST分类，病例中最常见的卒中病因是心源性栓塞（75%）。中位NIHSS评分为15分（IQR,5-21），在前循环LVO患者中，脑成像显示中位ASPECT评分为9分（IQR 8-10）。81.3%的闭塞血管位于前循环，18.8%的位于后循环。血栓切除术的中位数为2（IQR，1-3），81.3%实现成功再灌注（定义为改良脑梗死溶栓量表（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction scale，mTICI）评分≥2b）。表1和补充表1、2、3中给出了术前和手术期间的详细信息以及临床特征。
补充表1. 更多基线和手术特征
补充表2. 伴发脑内出血的急性缺血性卒中患者的基线特征、手术和结局
补充表3. 伴发颅内出血患者和对照患者围手术期不良事件的完整描述
住院死亡率为25%，28名患者的90天死亡率为50%。所有患者中的21.4%（6/28）和基线mRS为0-2患者中的40%（6/15）在90天随访中实现功能独立。再灌注不成功（mTICI≤2a）的患者均未达到功能独立，66.7%的患者死亡（4/6）。
研究者进行了倾向评分匹配，从GSR-ET中生成一个没有颅内出血的对照组患者，这些患者的年龄、性别、NIHSS评分和病前mRS评分相匹配。组间比较显示有和没有介入前颅内出血的患者在基线特征、手术和临床结局方面没有显着差异（表2，补充表3）。
表2. 伴发颅内出血患者和匹配患者的基线特征、手术和临床结局
在伴有颅内出血的LVO急性卒中患者行MT治疗是罕见的，但似乎是可行的并且可能是有益的。需要进一步的数据来指导在伴发ICH的LVO的治疗决策。
☞ 机械取栓术治疗早期和超时间窗低ASPECTS评分的卒中患者的预后
